魏易瓊， 蘇常春， 周 倩， 盧祖能

廣州市第一人民醫(yī)院 1 神經(jīng)內(nèi)科，2內(nèi)分泌科，廣州 510180 3武漢大學(xué)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，武漢 430060

隨著人民生活水平的不斷提高，糖尿病的發(fā)病率正在不斷上升，并且逐步年輕化，其最常見的并發(fā)癥為糖尿病周圍神經(jīng)病(DPN)。DPN由于前期的隱匿性等特征，早期臨床診斷存在一定困難，因此很容易錯過其最佳治療時間。神經(jīng)傳導(dǎo)速度(NCV)檢測只對有髓大纖維的傳導(dǎo)具有高敏感性，但對測定小纖維存在一定限制。皮膚交感反應(yīng)(skin sympathetic response，SSR)測定是一種基于電刺激引起的離子跨膜活動變化從而記錄檢測電壓變化的檢查手段，SSR檢測主要用于交感神經(jīng)節(jié)后纖維功能的診斷[1]。以往研究多采用1～2項電生理檢查診斷DPN患者，這對全面評估糖尿病患者周圍神經(jīng)不同時期、不同部位、不同類型纖維損傷具有一定缺陷。本研究聯(lián)合采用神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(nerve conduction studies，NCS)、F波、SSR檢測DPN患者，并對其結(jié)果進行分析，以探討上述方法聯(lián)用對DPN的早期診斷價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 研究對象

回顧性分析廣州市第一人民醫(yī)院2017年7月到2018年7月門診收治的糖尿病(DM)患者159例，將78例確診為糖尿病伴周圍神經(jīng)病患者納入觀察組(DPN組)，將81例單純糖尿病患者納入對照組。兩組患者年齡、性別的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性(均P>0.05)。DPN組納入標準主要包括：①患者沒有出現(xiàn)腰腿疼痛、外部損傷等；②均符合WHO糖尿病診斷標準；③出現(xiàn)周圍神經(jīng)病變癥狀。DPN組患者排除標準主要包括：①由于其他因素所導(dǎo)致的周圍神經(jīng)病變；②有長期飲酒史、服用可能導(dǎo)致周圍神經(jīng)病變的藥物史(如雷米封、痢特靈等)、接觸可能引起周圍神經(jīng)損傷的有毒物質(zhì)史(如重金屬等)。對照組患者除無周圍神經(jīng)病變，其他納入標準和排除標準與DPN組患者一致。該研究獲得醫(yī)院倫理委員會的批準，所有參與該研究的患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 電生理檢測 NCS、F波以及SSR電生理檢測采用全功能電位儀進行，上、下肢SSR和運動的傳導(dǎo)速度在室溫下進行測定，正常值范圍、檢測方法均參照《簡明肌電圖學(xué)手冊》[2]。①NCS檢測：通過表面電極測量尺神經(jīng)、正中神經(jīng)、腓神經(jīng)的運動和感覺傳導(dǎo)。②SSR檢測：通過表面盤狀電極記錄手心、足心、手背以及足背的波形和最大波峰值，并記錄其波形的起始潛伏期。③F波檢測：檢測脛后神經(jīng)以及雙側(cè)正中神經(jīng)的F波，指標主要包括F波的最長潛伏期(Fimax)、最短潛伏期(Fimin)、平均潛伏期(Fimean)以及F波出現(xiàn)率，計算F波離散度(Fchd)，F(xiàn)chd=Fimax-Fimin。

1.2.2 生化檢測 收集患者靜脈血，采用全自動生化分析儀檢測其空腹血糖和餐后2 h血糖。

1.2.3 分組方法 DM的判斷主要基于空腹和餐后2 h血糖，參照2018年WHO診斷標準[3]進行判斷；DPN的診斷標準基于其臨床表現(xiàn)、NCV和神經(jīng)科體征，參照1988年San Antonio報告診斷標準[4-5]進行判斷。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

觀察組，78例確診為糖尿病伴周圍神經(jīng)病患者，51名男性，27名女性；平均年齡(62.36±9.14)歲；平均BMI為(23.62±2.19)kg/m2。對照組，81例單純糖尿病患者，53名男性，28名女性；平均年齡(64.92±9.87)歲；平均BMI為(23.14±2.43)kg/m2。兩組年齡和性別、體質(zhì)量指數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

2.2 觀察組與對照組運動和感覺神經(jīng)傳導(dǎo)比較

本研究中觀察組、對照組的運動和感覺神經(jīng)傳導(dǎo)結(jié)果詳見表1、表2。研究數(shù)據(jù)顯示，與對照組比較，觀察組患者雙側(cè)脛后神經(jīng)、腓總神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)遠端動作潛伏期(DML)明顯延長，復(fù)合肌肉動作電位(CMAP)波幅顯著降低，組間差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P< 0.05)。見表1。

表1 觀察組與對照組的運動神經(jīng)傳導(dǎo)檢測結(jié)果比較Table 1 Comparison of NCS of motor nerve between the observation group and the control

與對照組比較，觀察組患者雙側(cè)脛后神經(jīng)、腓總神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度(SCV)，感覺神經(jīng)動作電位(SNAP)波幅顯著降低，組間差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P< 0.05)。見表2。

表2 觀察組與對照組感覺神經(jīng)傳導(dǎo)檢測結(jié)果比較Table 2 Comparison of NCS of sensory nerve between the observation group and the control

SCV：感覺傳導(dǎo)速度；SNAP：感覺神經(jīng)動作電位

2.3 兩組患者F波及SSR檢查結(jié)果比較

觀察組與對照組F波檢查結(jié)果相比較，正中神經(jīng)、脛后神經(jīng)Fimin及Fimean延長，F(xiàn)波出現(xiàn)率降低，F(xiàn)chd增加(均P<0.05)。見表3。

觀察組的上、下肢SSR起始潛伏期較對照組均明顯延長(均P<0.01)，SSR波幅較對照組均明顯下降(均P<0.01)，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義。見表4。

表3 觀察組與對照組上、下肢F波檢查結(jié)果比較Table 3 Comparison of F wave in the upper limp nerves and lower extremity nerves between the observation group and the control

表4 觀察組與對照組上、下肢SSR起始潛伏期及波幅比較Table 4 Comparison of initial latency and amplitude about SSR between the observation group and the control

2.4 觀察組與對照組NCS異常、F波異常、SSR異常比較

研究結(jié)果顯示，與對照組比較，觀察組NCS異常、F波異常、SSR異常發(fā)生率均顯著增高(均P<0.05)。見表5。

2.5 ROC曲線分析

ROC曲線顯示，NCS、F波及SSR電生理聯(lián)合檢查AUC值、靈敏度、特異度均顯著高于單獨檢測，見表6、圖1所示。

表5 觀察組與對照組NCS異常、F波異常、SSR異常比較[n(%)]Table 5 Comparison of the abnormal rates of NCS，F(xiàn) wave and SSR between the observation group and the control group[n(%)]

表6 NCS、F波、SSR聯(lián)合診斷價值Table 6 The diagnostic efficacy of NCS，F(xiàn) wave and SSR

圖1 NCS、F波、SSR聯(lián)合診斷價值Fig.1 The diagnostic efficacy of NCS，F(xiàn) wave and SSR

3 討論

DPN主要為感覺神經(jīng)纖維受累，受累方式主要分為小纖維型、大纖維型和混合纖維型三類。其中小纖維型為感覺神經(jīng)纖維受累最常見的受累方式，主要表現(xiàn)為體溫感知下降或消失，常常表現(xiàn)為感覺麻木、疼痛、出汗障礙等。DPN的早期臨床癥狀和體征往往不明顯，有時很難通過臨床表現(xiàn)來判斷。單純通過NCS、F波及SSR電生理技術(shù)檢測，因為靈敏度與特異度較低的問題，使得臨床應(yīng)用過程中很難對DPN進行早期診斷。本研究通過探討其聯(lián)合診斷的效能，發(fā)現(xiàn)NCS、F波及SSR的聯(lián)合檢驗靈敏度與特異度分別為89.41%、86.33%，使DPN的早期診斷成為可能。

傳統(tǒng)NCS檢查是診斷DPN的常用方法，曾經(jīng)被臨床評價為診斷周圍神經(jīng)疾病的金標準。通過比較各項NCS指標發(fā)現(xiàn)，SNAP波幅在檢測糖尿病患者時尤為敏感，畢娟等[6]研究也發(fā)現(xiàn)，在檢查輕度或早期DPN患者時，SNAP波幅較SCV靈敏度更高。以往臨床認為DPN主要損傷周圍神經(jīng)遠端，對近端神經(jīng)影響較小，但最近的研究表明，周圍神經(jīng)的近端神經(jīng)也會受到影響，有時其損傷程度較遠端受累更嚴重[7-8]。傳統(tǒng)的NCS檢查只能檢測患者周圍神經(jīng)傳導(dǎo)狀況并不能檢測其近端損傷，但F波檢測可以評估人體近端運動神經(jīng)功能，特別是當(dāng)懷疑近端運動神經(jīng)功能受損時，兩者聯(lián)合檢測可進一步提高DPN早期診斷率。本研究入選的糖尿病患者在早期無癥狀階段即存在近端運動功能障礙，癥狀出現(xiàn)后近端運動神經(jīng)功能受損程度進一步加重，與已有報道的結(jié)果基本一致[9]。本研究結(jié)果顯示，與單純DM患者比較，DPN組患者上、下肢SSR起始潛伏期顯著延長、波幅顯著下降，兩者差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。DPN患者SSR起始潛伏期的異常率要高于波幅的異常率，表明DPN患者SSR異常主要表現(xiàn)為潛伏期延長，而波幅變異較大，提示這些DM患者存在亞臨床自主神經(jīng)病變。有3例患者出現(xiàn)出汗障礙的自主神經(jīng)癥狀，說明SSR的異常有一定的臨床數(shù)據(jù)支持。傳統(tǒng)神經(jīng)傳導(dǎo)方法只能用于檢測有髓神經(jīng)纖維，然而SSR可檢測到交感神經(jīng)小纖維損傷的早期病變，在一定程度上可以彌補其不足，在糖尿病自主神經(jīng)病變早期診斷方面是一種頗有價值的檢測方法，同時還能檢測到自主神經(jīng)亞臨床病變。筆者研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合NCS、F波及SSR檢測，總異常率高于單獨應(yīng)用上述任一種技術(shù)檢測時的異常率，提示對糖尿病患者進行聯(lián)合電生理檢測能明顯提高其DPN診斷陽性率。并且通過ROC曲線分析顯示NCS、F波及SSR電生理聯(lián)合檢測AUC值、靈敏度、特異度均顯著高于單獨檢測。綜上所述，本研究結(jié)果表明，DPN患者其感覺、運動、自主神經(jīng)均可受累，并且以小纖維神經(jīng)損傷程度較重；其中感覺神經(jīng)損傷程度重于運動神經(jīng)，下肢神經(jīng)損傷程度重于上肢；隨著癥狀進展，患者感覺、運動神經(jīng)損傷進一步加重。NCS是診斷DPN的基本手段，將其與SSR、F波聯(lián)用可明顯提高亞臨床型DPN的檢出率，對早期發(fā)現(xiàn)、早期治療DPN具有較大臨床價值，同時可以診斷出自主神經(jīng)亞臨床病變[10]。