路文卿 李 會 侯念果 帥訓(xùn)軍 楊洪光 彭霄艷 石智勇 艾登斌▲

1. 濰坊醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)院，山東濰坊 261000；2. 青島市市立醫(yī)院麻醉科，山東青島 266000

開腹直腸癌根治術(shù)，切口大，術(shù)后切口疼痛劇烈，應(yīng)激反應(yīng)強，不利于患者術(shù)后康復(fù)及管理。超聲引導(dǎo)下腹直肌鞘阻滯（rectus sheath block，RSB）能夠阻滯腹壁雙側(cè)感覺傳入，為正中切口手術(shù)提供良好的鎮(zhèn)痛效果[1]，同時減少術(shù)中術(shù)后阿片類藥物的用量，緩解術(shù)后切口疼痛。目前，腹直肌鞘多點阻滯臨床上研究相對少。羅哌卡因鎮(zhèn)痛作用時效長，毒性小，心臟毒性低，但RSB 理想的羅哌卡因濃度在目前的研究尚無明確定論。我們擬進(jìn)行隨機對照試驗，術(shù)前[2]超聲引導(dǎo)下應(yīng)用不同濃度的羅哌卡因行腹直肌鞘單點及多點阻滯，觀察切皮反應(yīng)、術(shù)中鎮(zhèn)痛藥物用量及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年1 ～12 月全麻下行開腹直腸癌根治術(shù)患者100 例，應(yīng)用隨機數(shù)字表法分為五組，AM、BM、AO、BO、Con 組，每組 20 例。手術(shù)切口均為前腹壁正中切口。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）男女不限，年齡45 ～ 80 歲；（2）BMI：18 ～ 25kg/m2；（3）ASA（美國麻醉學(xué)會）分級為Ⅱ～Ⅲ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重臟器功能不全；（2）嚴(yán)重凝血障礙；（3）有酒精、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜類藥物濫用史；（4）局麻藥過敏史。通過醫(yī)院倫理委員會審批并與家屬及患者簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

入室后監(jiān)測心電圖、心率、脈搏、脈搏氧飽和度、體溫；橈動脈穿刺置管，監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓。各組均采用靜吸復(fù)合麻醉，全麻誘導(dǎo)：丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司，H20153135）1 ～ 2mg/kg，舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，H20054171）0.4μg/kg，順阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，H20060869）0.15mg/kg，給氧去氮 5min，氣管插管行機械通氣，RR 10 ～ 16 次 /min，TV 6 ～ 8mL/kg，I ∶ E=1 ∶ 2，維持呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）在 35 ～ 45mm Hg。 術(shù)中維持：七氟烷（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，H20070172）0.6% ～ 2%，丙泊酚 4 ～ 10mg/（kg·h），瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，H20030197）0.15μg/（kg·min），麻醉過程中根據(jù)患者的血壓波動追加舒芬太尼，升高20% 及以上追加舒芬太尼0.1μg/kg，間斷追加順阿曲庫銨維持肌松，維持腦電雙頻指數(shù)（bispectralindex，BIS）40 ～ 60。

AM、BM、AO、BO 組在全麻誘導(dǎo)后行 RSB，采用平面內(nèi)技術(shù)，以腹直肌內(nèi)側(cè)緣腹白線附近為進(jìn)針點，當(dāng)針尖到達(dá)腹直肌與其后鞘之間，回抽無血和氣體后，注射1 ～2mL 生理鹽水（山東齊都藥業(yè)有限公司，H20153179）確定針尖位置，行水分離（圖1a），而后注射相應(yīng)濃度和劑量的羅哌卡因（AstraZeneca AB，H20140763），退針至皮下，移動超聲探頭至對側(cè)，調(diào)整針的方向向另一側(cè)，同法注射[3-4]。AM、BM 組行雙側(cè)腹直肌鞘多點阻滯（雙側(cè)臍平面、雙側(cè)恥骨聯(lián)合及二者中點），分別給予0.25%、0.33% 羅哌卡因，每點 5mL（圖 1b）。AO、BO 組于臍平面行雙側(cè)腹直肌鞘阻滯，分別給予0.25%、0.33% 羅哌卡因，每側(cè) 15mL（圖 1c）。

所有患者均在術(shù)后給予靜脈自控鎮(zhèn)痛（patientcontrolled intravenous analgesia，PCIA），PCIA 泵配方為：舒芬太尼100μg+ 地佐辛（揚子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，H20080329）10mg+ 鹽酸托烷司瓊（西南藥業(yè)股份有限公司，H20030982）10mg+ 生理鹽水共100mL，背景劑量為2mL/h，單次劑量為0.5mL，鎖定時間為15min。如患者術(shù)后48h 內(nèi)VAS 評分＞3 分，由護(hù)士按壓PCIA 泵，多次按壓仍VAS 評分＞3 分或患者無法忍受疼痛，則給予尼松（山東新時代藥業(yè)有限公司，H20052634）30mg 靜脈注射行補救鎮(zhèn)痛。

表1 各組患者一般資料比較

圖1 a 水分離

圖1 b 5mL 羅哌卡因

圖1 c 15mL 羅哌卡因

1.3 觀察指標(biāo)

切皮前、后5min 時的心率（heart rate，HR）和平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）。術(shù)中舒芬太尼的用量。術(shù)后 2、6、12、24、48h 靜息狀態(tài)的視覺模擬評分[5]（visual analogue scale，VAS）（VAS評分量表，0：無痛；1 ～ 3 分：輕度疼痛；4 ～ 6 分：中度疼痛；7 ～10：嚴(yán)重疼痛）和鎮(zhèn)靜（ramsay）評分[6]（ramasay 鎮(zhèn)靜評分，1 分：煩躁不安；2 分：清醒，安靜合作；3 分：嗜睡，對指令反應(yīng)敏捷；4 分：淺睡眠狀態(tài)，可迅速喚醒；5 分：呼喚反應(yīng)遲鈍；6分：深睡，對呼叫無反應(yīng)）。鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和補救鎮(zhèn)痛次數(shù)，鎮(zhèn)痛滿意程度（患者滿意度調(diào)查：0 為很滿意；1 為滿意；2 為一般滿意；3 為不滿意）[7]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS21.0 軟件。正態(tài)分布的計量資料以（x± s）表示，比較用單素方差分析或重復(fù)測量設(shè)計的方差分析；兩兩比較采用Dunnelt t或Bonferroni 方法校正P 值。非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)間距M（q1，q3）表示，用秩和檢驗；計數(shù)資料以[n（%）] 表示，比較用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者一般資料比較

各組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。見表1。

2.2 各組切皮前、后5min及血流動力學(xué)變化情況比較

與 Con 組比較，AO、AM、BO、BM 組切皮前后HR、MAP 變化小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.05）；AM 與 AO、BM 與 BO 比較，AM、BM 組血流動力學(xué)較平穩(wěn)，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞ 0.05）；BO 與AO、BM 與AM 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。見表2。

2.3 各組術(shù)中舒芬太尼用量比較

與 Con 組比較，AO、AM、BO、BM 組舒芬太尼用量明顯減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）；AM、BM 組術(shù)中舒芬太尼用量明顯少于AO、BO 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）；BO 組術(shù)中舒芬太尼的用量少于AO 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表2 各組切皮前、后5min HR和MAP比較（x ± s，n=20）

表4 組間VAS評分比較（x ± s，分）

表3 各組術(shù)中舒芬太尼用量比較（x ± s，μg）

2.4 各組術(shù)后各時間點VAS評分及Ramsay評分比較

與Con 組比較，BM 組術(shù)后各時間點評分均降低，AO、AM、BO 組術(shù)后 2、6、12h 評分低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.05）；AM 與 AO、BM 與 BO 比較，AM、BM 組術(shù)后 2、6、12h 評分低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；BO組與AO組、BM組與AM組比較，BO 組、BM 組術(shù)后 2、6、12h 評分低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表4。術(shù)后各時間點Ramsay評分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。

2.5 各組鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、鎮(zhèn)痛滿意程度情況比較

與Con 組比較，AO、AM、BO、BM 組按壓次數(shù)明顯減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.05）；AM 組與 AO、BM 與 BO 組比較，AM、BM 組按壓次數(shù)明顯減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.05）；BO 與 AO、BM 與AM 比較，BO、BM 組按壓次數(shù)減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。BM 組鎮(zhèn)痛滿意度高于Con、AO、AM、BO 四組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.05）。見表5。

表5 各組鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、鎮(zhèn)痛滿意度比較（x ± s）

2.6 各組補救鎮(zhèn)痛比較

與Con 組比較，AM、BM 組施行補救鎮(zhèn)痛比例少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表6。

3 討論

直腸癌根治術(shù)切口長，應(yīng)激反應(yīng)強，且患者多為老年人，常合并高血壓、冠心病等多種疾病，單純應(yīng)用全身麻醉，術(shù)中血流動力學(xué)不穩(wěn)定，阿片類藥物用量大，易發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙及術(shù)后惡心嘔吐[3]。據(jù)報道[8-9]，全麻復(fù)合硬膜外效果優(yōu)于全麻復(fù)合腹壁神經(jīng)阻滯，術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于靜脈鎮(zhèn)痛，但硬膜外鎮(zhèn)痛禁忌證較多、皮膚瘙癢的發(fā)生率相對較高，對患者存在一定的選擇性，部分患者無法施行。隨著超聲可視化技術(shù)的發(fā)展，神經(jīng)阻滯定位準(zhǔn)確、成功率高，術(shù)后并發(fā)癥少，對無法施行硬膜外麻醉的患者具有一定優(yōu)勢[10-13]。

表6 補救鎮(zhèn)痛[n（%）]

RSB 主要用于腹部正中切口手術(shù)的鎮(zhèn)痛[14]，可以阻滯腹壁前側(cè)第7 ～12 胸神經(jīng)相應(yīng)支配區(qū)域的皮膚、肌肉及壁層腹膜[15]，抑制相應(yīng)區(qū)域神經(jīng)元的興奮，減少疼痛刺激時兒茶酚胺分泌，減少應(yīng)激反應(yīng)，使術(shù)中血流動力學(xué)更加平穩(wěn)[3]，同時獲得良好的鎮(zhèn)痛效果，減少鎮(zhèn)痛藥物用量，有利于患者早期恢復(fù)活動[16-17]。

本研究發(fā)現(xiàn)，腹直肌鞘阻滯組患者術(shù)中血流動力學(xué)波動小，術(shù)中舒芬太尼用量較少，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好，鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)減少，且多點阻滯較單點阻滯效果顯著，鎮(zhèn)痛滿意度高，施行補救鎮(zhèn)痛次數(shù)少，無術(shù)后惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生。腹直肌鞘單點阻滯注入大量局麻藥可能從切口處滲漏，阻滯效果不理想；且腹直肌被2 ～4 個橫行的腱劃分成3 ～5 個肌腹[18]，腱劃的存在可能阻隔藥液擴散，導(dǎo)致阻滯不全。而腹直肌鞘多點阻滯在一定程度上解決了這些問題，局麻藥擴散均勻，阻滯平面更加廣泛，鎮(zhèn)痛效果更好。

本研究發(fā)現(xiàn)，RSB 能夠降低術(shù)后靜息狀態(tài)VAS評分，腹直肌鞘單點阻滯組術(shù)后2、6、12h 效果顯著，而腹直肌鞘多點阻滯對減輕患者術(shù)后24h 及48h疼痛仍然存在一定的效果。曾有研究[19]表明，腹壁神經(jīng)阻滯效果可以維持24h 甚至48h，本研究與其結(jié)論相一致。超聲引導(dǎo)下腹直肌鞘多點阻滯能夠更好地阻斷腹壁傷害性刺激的傳入，抑制外周及中樞痛覺敏化，更有利于緩解術(shù)后切口疼痛[20]。因而，腹直肌鞘多點阻滯用于直腸癌根治術(shù)患者，可以獲得良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[5]。但本試驗僅對靜息狀態(tài)VAS 評分進(jìn)行了研究，對于活動狀態(tài)VAS 評分有待進(jìn)一步研究，得出更加全面的結(jié)論。

曾有文獻(xiàn)[21-22]報道，當(dāng)使用的羅哌卡因劑量達(dá)到3mg/kg 時，患者血漿中羅哌卡因達(dá)峰濃度超過局麻藥中毒閾值，本研究考慮到患者多為老年人，為避免局麻藥中毒，只應(yīng)用0.25% 和0.33% 的羅哌卡因進(jìn)行研究。研究結(jié)果表明，0.33% 羅哌卡因行腹直肌鞘阻滯，術(shù)中舒芬太尼用量減少，術(shù)后VAS 評分降低，鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)減少，施行補救鎮(zhèn)痛次數(shù)減少。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下應(yīng)用0.33% 羅哌卡因行腹直肌鞘多點阻滯用于直腸癌根治術(shù)患者，術(shù)中血流動力學(xué)更加平穩(wěn)，減少術(shù)中阿片類藥物用量，緩解術(shù)后切口疼痛，降低鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及補救鎮(zhèn)痛的實施，提高患者鎮(zhèn)痛滿意度。