代建忠 劉立濤 徐家濟(jì)

北京豐臺(tái)右安門醫(yī)院麻醉科，北京 100069

目前國際上對(duì)于胸骨切口感染的分類沒有統(tǒng)一的規(guī)定，我院根據(jù)Pairolero 等分類法，按照胸骨切口感染發(fā)生的時(shí)間把胸骨切口感染分為三型[1]。其中Ⅰ型發(fā)生在術(shù)后最初幾天內(nèi)；Ⅱ型發(fā)生在最初幾周內(nèi)； Ⅲ型發(fā)生在術(shù)后幾個(gè)月或幾年內(nèi)。國內(nèi)外對(duì)于胸骨切口感染的具體術(shù)式的選擇，還沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，然而采用負(fù)壓封閉引流并結(jié)合胸大肌肌瓣轉(zhuǎn)移，是一種非常有效的治療方法[2-3]。右美托咪定是一種具有高度選擇性的α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、以及抗焦慮和抑制交感神經(jīng)活性，并且具有容易喚醒和沒有明顯呼吸抑制等特點(diǎn)，已在臨床廣泛應(yīng)用。1999 年美國食品藥品管理局批準(zhǔn)其上市以后，在臨床上的應(yīng)用日益廣泛。有研究表明，右美托咪定維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定以及心肌的保護(hù)具有一定作用[4-6]。本研究所選擇病例均為Ⅱ型，采用清創(chuàng)負(fù)壓封閉引流技術(shù)結(jié)合胸大肌肌瓣轉(zhuǎn)移的手術(shù)術(shù)式，探討術(shù)中持續(xù)靜脈泵入鹽酸右美托咪定的合適劑量。

表2 各組入室后（T0）血壓、心率、BIS值比較

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究采用隨機(jī)、雙盲的設(shè)計(jì)方法，選取北京豐臺(tái)右安門醫(yī)院燒傷外科2017 年4 月～2018 年10月胸骨切口感染患者120 例，男58 例、女62 例，平均年齡（63.5±6.1）歲，平均體重（71.6±8.3）kg，左心室射血分?jǐn)?shù)（EF）（58.2±6.3）%。 按照隨機(jī)數(shù)字表法分為四組（n=30），A 組：鹽酸右美托咪定0.3μg·kg-1·h-1；B組：鹽酸右美托咪定0.4μg·kg-1·h-1；C 組：鹽酸右美托咪定 0.5μg·kg-1·h-1； D 組：生理鹽水對(duì)照組。各組對(duì)象平均年齡、體重、射血分?jǐn)?shù)、入室的血壓及心率、BIS 值等資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）。見表 1 ～ 2?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：胸骨切口感染Ⅱ型患者，按照美國麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）評(píng)級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)，心功能評(píng)級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)，所有患者EF ≥50%，血?dú)夥治觥⑸瘷z查基本正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血明顯異常、呼吸衰竭、腎功能衰竭、嚴(yán)重心力衰竭或嚴(yán)重心律失常等其他系統(tǒng)疾病。

1.2 麻醉方法

鹽酸右美托咪定為江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，2mL ∶ 200μg（按右美托咪定計(jì)），H20090248。 采 用 Datex-Ohmeda，Inc 的 Avance Cs2多功能麻醉機(jī)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。所有患者于麻醉前30min 肌注苯巴比妥鈉0.2g，東莨菪堿0.3mg。入室后，首先開放外周的靜脈，監(jiān)測(cè)患者心電圖、脈搏氧飽和度、上肢袖帶血壓、BIS 值后，采用局部麻醉行橈動(dòng)脈穿刺進(jìn)行有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)。A、B、C 組給予右美托咪定負(fù)荷劑量0.5μg/kg 微量泵泵入，輸注時(shí)間15min，D 組給予生理鹽水微量泵泵入，輸注時(shí)間15min，隨后進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。右美托咪定維持量分別以：A 組 0.3μg·kg-1·h-1、B 組0.4μg·kg-1·h-1、C 組 0.5μg·kg-1·h-1的 速 率持續(xù)泵入，維持上述劑量至縫合皮瓣前（約術(shù)畢前30min）停藥。所有患者誘導(dǎo)均采用靜脈注射咪達(dá)唑侖0.02mg/kg、舒芬太尼0.2μg/kg、依托咪酯0.15mg/kg、順阿曲庫銨0.2mg/kg；維持采用持續(xù)泵入瑞芬太尼5 ～ 15μg·kg-1·h-1、丙 泊 酚 1 ～ 2mg·kg-1·h-1的麻醉方案進(jìn)行。置入喉罩后行機(jī)械通氣，設(shè)定潮氣量 8 ～ 10mL/kg，呼吸次數(shù) 10 ～ 12 次 /min，吸呼比1 ∶2。 術(shù)中維持呼末二氧化碳分壓在35 ～45mm Hg 間，必要時(shí)追加順式阿曲庫胺2mg維持肌松；A、B、C、組維持 BIS 值在 40 ～ 60 間。BIS 值＜40 時(shí)，減少丙泊酚泵入速度；BIS 值＞60時(shí)給予咪達(dá)唑侖1mg 靜脈注射。術(shù)中發(fā)生低血壓（平均動(dòng)脈壓降低幅度超出基礎(chǔ)值的20% 時(shí)）給予去氧腎上腺素100μg 靜脈注射；發(fā)生高血壓（平均動(dòng)脈壓升高幅度超出基礎(chǔ)值的20% 時(shí)）給予烏拉地爾5mg 靜脈注射；發(fā)生心動(dòng)過緩（心率＜50 次/min）時(shí)，靜脈注射阿托品0.3mg；發(fā)生心動(dòng)過速（心率＞100 次/min）時(shí)，靜脈注射艾司洛爾25mg，并且分別記錄為心血管不良事件例次。 D 組麻醉醫(yī)生根據(jù)血壓、心率等變化，憑借臨床經(jīng)驗(yàn)調(diào)整麻醉深度，血壓、心率有變化較大時(shí)同A、B、C 組處理并記錄。

表1 各組一般資料比較

表3 各組不同時(shí)間點(diǎn)心率比較（次/min）

表4 各組不同時(shí)間點(diǎn)BIS值比較

表5 各組T1、T2時(shí)間點(diǎn)血壓比較（mm Hg）

1.3 觀察指標(biāo)

記錄入室后（T0）、給予右美托咪定負(fù)荷劑量以后，麻醉誘導(dǎo)前（T1）、氣管插喉罩后 5min（T2）、擴(kuò)創(chuàng)去除死骨時(shí)（T3）、沖洗縫合皮瓣時(shí)（T4）、拔除喉罩前（T5）、拔除喉罩后（T6）的心率（HR）、BIS 值、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動(dòng)脈壓（MAP）。記錄手術(shù)時(shí)間以及丙泊酚、瑞芬太尼的用量，心臟不良事件發(fā)生的例次。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS25.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。所有計(jì)量資料采用（x± s）表示。采用單因素方差分析四組間單個(gè)時(shí)間點(diǎn)的均值的比較；術(shù)中組間不同時(shí)間點(diǎn)監(jiān)測(cè)的指標(biāo)采用重復(fù)測(cè)量方差分析進(jìn)行比較；計(jì)數(shù)資料組間采用χ2檢驗(yàn)和邦弗倫尼法比較，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組不同時(shí)間點(diǎn)心率比較

T1時(shí)間點(diǎn)：D 組分別和 A 組、B 組、C 組之間；T2時(shí)間點(diǎn)：A 組分別和 B 組、C 組之間；D 組分別和 B 組、C 組之間；T3時(shí)間點(diǎn)：A 組分別與 C 組、D組之間，B 組分別與C 組、D 組之間，以及C 組與D值之間；T4時(shí)間點(diǎn)：A 組分別和 C 組、D 組之間；T5、T6時(shí)間點(diǎn)：A 組分別和 B 組、C 組之間；D組分別和B 組、C 組之間；差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）。見表 3。

2.2 各組不同時(shí)間點(diǎn)BIS值比較

T1時(shí)間點(diǎn)：D 組分別和 A 組、B 組、C 組之間；T2時(shí)間點(diǎn)：A 組分別和 B 組、C 組之間；D 組分別和 B 組、C 組之間；T4時(shí)間點(diǎn)：D 組分別和 A 組、B 組之間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）。見表 4。

2.3 各組不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較

T1時(shí)間點(diǎn)：SBP 和 MBP，D 組分別與 A 組、B組與C 組之間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。T2時(shí)間點(diǎn)：SBP 在 A 組分別與 B 組、C 組之間；D組分別與 B 組、C 組之間；MBP 和 DBP，除了 C組、D 組之間外，其余各組之間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）。見表 5。T3時(shí)間點(diǎn)：SBP 在 A 組與D 組之間；DBP 在 C 組與 D 組之間；MBP 在 D 組分別與A 組、C 組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。T4時(shí)間點(diǎn)：SBP 在 A 組分別與 C 組、D 組之間，DBP 在 D 組分別與 A 組、B 組、C 組之間，MBP在A 組分別與B 組、D 組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）。見表 6。T5時(shí)間點(diǎn)：SBP 在 C 組和 D 組之間， DBP 在 A 組和 B 組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）。T6時(shí)間點(diǎn)：DBP、MBP在C 組分別與A 組、D 組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）。見表 7。

表6 各組T3、T4時(shí)間點(diǎn)血壓比較（mm Hg）

表7 各組T5、T6時(shí)間點(diǎn)血壓比較（mm Hg）

表9 各組不良事件比較（例）

2.4 各組手術(shù)時(shí)間、瑞芬太尼、丙泊酚用量比較

丙泊酚用量B 組、C 組分別與D 組之間；A 組與C 組之間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表8。

表8 各組手術(shù)時(shí)間、瑞芬太尼、丙泊酚用量比較

2.5 心臟的不良事件以及血管活性藥物的比較

低血壓：B 組、D 組之間；心動(dòng)過緩：A 組、C組之間以及 C 組、D 組之間；BIS 值＜ 40：A 組、C組之間；BIS 值＞ 60：A 組、C 組之間，以及 C 組、D組之間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表9。

3 討論

由于胸骨切口感染患者多數(shù)近期行心臟手術(shù)，其心、肺及肝腎功能儲(chǔ)備不足，合并感染后容易出現(xiàn)臟器功能衰竭，對(duì)于手術(shù)者和麻醉醫(yī)生來說，此時(shí)先行清創(chuàng)以消除感染的來源，還是糾正器官衰竭后再做病灶清除，是一個(gè)重要的選擇[7]（圖1）。心臟術(shù)后胸骨切口感染導(dǎo)致的難愈性傷口，一般感染較深，常有不同的異物存在或者較多的壞死組織，一旦確診，應(yīng)及時(shí)積極處理，否則感染可累及縱隔內(nèi)重要臟器，一旦發(fā)生大出血，可能危及生命[8-10]。一般情況下先行清創(chuàng)持續(xù)負(fù)壓封閉引流術(shù)（VSD），以促進(jìn)局部血液循環(huán)，并且減輕炎癥及水腫，同時(shí)滲出減少，所以有利于肉芽組織生長，并且可以促使創(chuàng)面縮小，甚至閉合（圖2 ～3）。待使用VSD 3 ～7d 后，觀察傷口分泌物明顯減少，肉芽組織生長情況良好，擇期行徹底清創(chuàng)，去除壞死組織及異物，采用胸大肌肌瓣移植治療[11-14]，效果良好。見圖 4 ～ 6。

圖1 局麻下清創(chuàng)

圖2 VSD 置入術(shù)

圖 3 VSD 術(shù)后7d

圖4 清除異物

圖5 胸大肌肌瓣前移

圖6 皮瓣術(shù)后2 周

本研究患者大多在心臟術(shù)后3 ～5 周行胸大肌肌瓣移植術(shù)，往往存在感染、貧血、低蛋白血癥、局部肺不張、胸腔積液等合并癥，病情不允許進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備。所以這類手術(shù)既與心臟手術(shù)的麻醉有別，也與常見心臟患者行非心臟手術(shù)的麻醉不盡相同，術(shù)中維持患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定是一個(gè)挑戰(zhàn)，對(duì)麻醉醫(yī)師的技能水平的要求更高。

鹽酸右美托咪定是一種新型具有高度選擇性α2受體激動(dòng)劑，抑制去甲腎上腺素釋放，從而使迷走神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)，導(dǎo)致血壓降低或心臟抑制，目前該藥在重癥監(jiān)護(hù)室以及臨床麻醉中廣泛地應(yīng)用[15]。此外，鹽酸右美托咪定還具有鎮(zhèn)靜，抗焦慮以及鎮(zhèn)痛的作用，能夠抗交感從而抑制圍術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)，達(dá)到減少麻醉藥物的用量，并且維持血流動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn)。

在 T1時(shí)間點(diǎn)：D 組 SBP 和 MBP、心率、BIS 值均明顯高于A、B、C 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因?yàn)椴捎玫蛣┝烤徛o藥，引起突觸前α2受體抑制去甲腎上腺素釋放，進(jìn)而抑制了交感神經(jīng)的傳導(dǎo)，導(dǎo)致迷走神經(jīng)的活性增加，產(chǎn)生血壓及心率的緩慢下降，因此持續(xù)輸注時(shí)，可產(chǎn)生穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)[16-17]。

T2時(shí)間點(diǎn)：SBP、DBP 和 MBP、心率、BIS 值比較，A 組和D 組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，B 組和C組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是A 組和D 組各項(xiàng)指標(biāo)明顯高于B 組和C 組；DBP 和MBP，A 組和D組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果表明，在氣管插入喉罩時(shí)，B 組和C 組，患者血壓、心率及波動(dòng)較小，有利于維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定[18-19]。

T3時(shí)間點(diǎn)：D 組心率明顯高于 A、B、C 組，并且隨著鹽酸右美托咪定劑量的增加，A、B、C 組心率明顯減慢，僅A 組和B 組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；BIS 值比較也有類似現(xiàn)象，但是組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。MBP 比較，D 組明顯低于A、C 組。T4：時(shí)間點(diǎn)SBP、心率比較，C、D 組明顯低于A 組；BIS比較，D 組明顯低于A、B 組。在去除胸骨的較強(qiáng)刺激時(shí)A、B、C 組血流動(dòng)力學(xué)比較穩(wěn)定，D 組心率增加明顯，增加心肌耗氧量，不利于心臟保護(hù)。而在沖洗縫合等較弱的刺激下，C 組和D 組BIS 值明顯降低，不良事件明顯增加[16-19]。

T5、T6時(shí)間點(diǎn)：A 組和D 組間心率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，B 組和C 組之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是A 組和D 組各項(xiàng)指標(biāo)明顯高于B 組和C 組；T6時(shí)間點(diǎn) DBP、MBP 比較，A、D 組明顯高于 C 組。氣管插管及拔管的操作可引患者血壓、心率強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，表現(xiàn)為插管后急劇上升，結(jié)果與李家強(qiáng)等[20]的研究一致。

在不良事件發(fā)生率方面，B 組低血壓明顯少于D 組；而C 組心動(dòng)過緩發(fā)生率高于A、D 組，且C 組BIS 值＜40 患者多于A 組，表明使用劑量可能偏大；BIS ＞ 60 的患者，A、D 組多于 C 組，表明 A 組使用劑量可能偏小。表明B 組不良事件發(fā)生率低，以0.4μg·kg-1·h-1的劑量維持，循環(huán)更加穩(wěn)定，這個(gè)結(jié)果與邱延偉等[21]的研究相近。另外，隨鹽酸右美托咪定的劑量增加，由于其與麻醉藥的協(xié)同作用，術(shù)中可加強(qiáng)靜脈麻醉藥物的藥效，從而使丙泊酚的用量明顯減少。

總之，圍術(shù)期使用右美托咪定后，具有良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛以及抑制交感神經(jīng)活性的作用，促進(jìn)了患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，使患者有一個(gè)相對(duì)平穩(wěn)的圍術(shù)期生理狀態(tài)。術(shù)中給予右美托咪定負(fù)荷劑量0.5μg/kg（輸注時(shí)間 15min），后以 0.4μg·kg-1·h-1的劑量持續(xù)輸注，循環(huán)穩(wěn)定，心血管不良事件較少，明顯減少了丙泊酚的用量，是一個(gè)不錯(cuò)的選擇。