張正勇

山東省平邑縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，山東平邑 273300

膽脂瘤是常見的耳道疾病， 在外耳道及中耳均有發(fā)生，膽脂瘤的發(fā)生與多種因素有關(guān)，先天性發(fā)育因素及創(chuàng)傷等均與膽脂瘤的發(fā)病有關(guān)。 膽脂瘤非真性腫瘤，多為角化上皮、膽固醇等聚集而成，并且能夠逐漸增大。 隨著病程的進展，不僅能夠引起外耳道的阻塞、感染，而且能夠侵犯中耳鼓室、乳突等[1-2]，導(dǎo)致聽力的進一步損失，并且能夠引起周圍的骨質(zhì)吸收和破壞， 甚至引起骨質(zhì)內(nèi)結(jié)構(gòu)的損害，如頸靜脈球及面神經(jīng)等。 手術(shù)治療是膽脂瘤的主要治療方式，能夠徹底清除病灶，恢復(fù)耳道及諸結(jié)構(gòu)的正常功能[3]。HoltⅢ期外耳道膽脂瘤是指侵及乳突、鼓室及中耳的外耳道膽脂瘤，由于其發(fā)病根源在于外耳道，因此在治療上存在其特殊性，近年來該院2016 年2 月—2018 年12 月采用耳內(nèi)鏡下單純外耳道膽脂瘤切除術(shù)治療HoltⅢ期外耳道膽脂瘤，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇平邑縣人民醫(yī)院收治的外耳道膽脂瘤患者78例，患者入選標準：①外耳道膽脂瘤診斷明確；②膽脂瘤分期符合HoltⅢ期；③初患者同意納入研究。排除標準：①既往有聽力損害史； ②合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或免疫系統(tǒng)疾病。患者入選后隨機分為對照組及研究組，其中對照組39例， 男 20 例， 女 19 例， 患者年齡 27～64 歲， 平均年齡（36.2±7.2）歲，研究組 39 例，其中男 21 例，女 18 例，患者年齡 24～68 歲，平均年齡（36.5±8.1）歲，兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，資料經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 手術(shù)方法

兩組患者均在氣管插管全麻下手術(shù)治療， 研究組采用耳內(nèi)鏡下外耳道膽脂瘤切除術(shù)，耳內(nèi)鏡為0°及30°視角鏡頭，探查外耳道后，先去除膽脂瘤中央部，增加操作空間，空間狹小，操作不滿意者可加做耳朵前輔助切口，增加空間，然后沿著外耳道各壁去除外周上壁、前壁及下壁部分的膽脂瘤組織，最后去除后壁膽脂瘤組織[4]，對于較為堅硬的膽脂瘤，要充分浸泡軟化，避免強行剝離，增加副損傷或引起出血，影響操作，中耳及鼓室內(nèi)的膽脂瘤組織要輕柔洗出，清理干凈，充分顯露鼓膜，術(shù)中滲血影響操作時，可采用腎上腺素生理鹽水棉球壓迫止血，在后壁清理及磨除骨質(zhì)時要注意力度，避免損傷面神經(jīng)垂直段，完成操作后沖洗術(shù)區(qū)，外耳道碘伏紗條填塞。 對照組患者實施膽脂瘤切除術(shù)+鼓室成形術(shù)+乳突切除術(shù)， 在外耳道膽脂瘤清除完畢后， 距離鼓環(huán)5～10 mm 切開外耳道后壁皮膚，切開方位為12～6 點鐘方向，分離皮瓣至鼓環(huán)處，向前方翻轉(zhuǎn)皮瓣，骨鉆磨除盾板，暴露鼓室腔及鼓竇，清除病變的炎性組織，如術(shù)野滲血，小塊明膠海綿壓迫止血，術(shù)后外耳道碘伏紗條填塞。 術(shù)后兩組患者均48 h 內(nèi)應(yīng)用抗菌藥預(yù)防感染。 兩組患者術(shù)后均規(guī)律隨訪6 個月。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者臨床療效，并發(fā)癥發(fā)生情況，比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后6 個月聽閾恢復(fù)情況。

1.4 聽閾檢測

手術(shù)前及手術(shù)后進行純音測聽， 檢測氣導(dǎo)閾值與骨導(dǎo)閾值（0.5、1.0 HZ 及 2.0 HZ）變化情況。

1.5 療效標準

臨床療效標準[5-6]，治愈：耳痛、耳堵、耳鳴等癥狀消失，氣道聽閾下降＞15 dB。顯效：耳痛、耳堵、耳鳴等癥狀明顯緩解，氣道聽閾下降＞15 dB；有效：耳痛、耳堵、耳鳴等癥狀較前緩解，氣道聽閾下降＜15 dB，但＞10 dB；無效：耳痛、耳堵、耳鳴等癥狀無緩解或加重，聽力閾值下降＜10 dB?？傆行?（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。

1.6 統(tǒng)計方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，行 t 檢驗，計數(shù)資料采用[n(%)]表示，行 χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中情況比較

研究組臨床總有效率為94.9%，對照組臨床總有效率為92.3%，兩組臨床有效率，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.214，P=0.644)，見表 1。

表1 兩組患者有效率比較Table 1 Comparison of effective rates between the two groups

2.2 兩組患者聽閾恢復(fù)情況比較

兩組患者術(shù)前氣導(dǎo)及骨導(dǎo)聽閾比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，術(shù)后氣導(dǎo)及骨導(dǎo)聽閾均較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后氣導(dǎo)及骨導(dǎo)聽閾比較，研究組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者氣導(dǎo)及骨導(dǎo)聽閾變化情況比較[（），dB]Table 2 Comparison of changes in air conduction and bone conduction hearing threshold between the two groups[（），dB]

表2 兩組患者氣導(dǎo)及骨導(dǎo)聽閾變化情況比較[（），dB]Table 2 Comparison of changes in air conduction and bone conduction hearing threshold between the two groups[（），dB]

注：#表示同術(shù)前比較，P<0.05;* 表示同對照組術(shù)后比較，P<0.05

組別 時間 骨導(dǎo) 氣導(dǎo)對照組（n=39）研究組（n=39）術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后16.2±3.8(10.6±2.5)#16.1±3.7(8.2±2.2)#*50.4±6.9(26.4±4.2)#49.7±6.7(17.9±3.8)#*

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

研究組術(shù)后發(fā)生眩暈1 例，術(shù)后復(fù)發(fā)1 例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.1%，對照組術(shù)后發(fā)生眩暈4 例，外耳道狹窄2例，復(fù)發(fā)2 例，并發(fā)癥發(fā)生率為20.5%，研究組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=4.129，P=0.042＜0.05)。

3 討論

膽脂瘤是外耳道的常見疾病， 膽脂瘤的發(fā)生與多種因素有關(guān)，目前其發(fā)病的確切機制尚不完全清楚，膽脂瘤能夠引起外耳道的阻塞，導(dǎo)致感染的發(fā)生，引起耳痛、耳鳴等臨床癥狀， 并且能夠侵入中耳， 引起聽力的明顯損害[5-7]。 而且耳道內(nèi)缺乏皮下組織，膽脂瘤的生長容易導(dǎo)致骨質(zhì)的破壞，也是導(dǎo)致中耳炎的常見原因之一。

外耳道膽脂瘤以手術(shù)治療為主， 需完全清除膽脂瘤及其內(nèi)壁的鱗狀上皮組織， 對于HoltⅠ期和Ⅱ期的患者，行外耳道單純的膽脂瘤切除即可， 能夠獲得滿意的手術(shù)效果，而對于HoltⅢ期的患者，由于膽脂瘤侵入中耳及鼓室和乳突， 單純行膽脂瘤切除或聯(lián)合鼓室成型等手術(shù)方式目前尚無統(tǒng)一的意見。 部分學(xué)者認為病變累積中耳結(jié)構(gòu)， 需聯(lián)合行鼓室成型和乳突切除才能達到徹底清除病灶的目的，減少復(fù)發(fā)的可能。而有研究認為，對于HoltⅢ期外耳道膽脂瘤，單純行膽脂瘤切除，多能夠獲得滿意的治療效果。 該組資料中對Holt Ⅲ期的外耳道膽脂瘤行膽脂瘤切除術(shù)及膽脂瘤切除+鼓室成形術(shù)+乳突切除術(shù)， 結(jié)果發(fā)現(xiàn)研究組的臨床有效率同對照組無顯著差異， 有效率均達到了90%以上，氣導(dǎo)與骨導(dǎo)聽閾均獲得明顯改善，研究組聽閾改善的效果要明顯優(yōu)于對照組。 研究組氣導(dǎo)聽閾從（49.7±6.7）dB 降低到（17.9±3.8）dB，翟建光等人[8]采用內(nèi)耳鏡相同術(shù)式治療Ⅲ期膽脂瘤患者， 患者氣導(dǎo)聽閾從（39.7±2.0）dB 下降到（23.6±2.5）dB，該文采用內(nèi)耳鏡治療聽閾改善的效果要優(yōu)于翟建光等人的研究， 其可能與手術(shù)經(jīng)驗積累等因素有關(guān)。 術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生幾率及聽閾恢復(fù)情況要優(yōu)于對照組， 說明對于Holt Ⅲ期的外耳道膽脂瘤，單純行膽脂瘤切除能夠取得較好的臨床效果。 其原因可能與外耳道膽脂瘤與中耳膽脂瘤對中耳結(jié)果的破壞機制不同，外耳道膽脂瘤源于外耳道，其生長后突入鼓室或乳突，但行外耳道膽脂瘤切除術(shù)后病變根源得以去除，清除突入中耳的膽脂瘤組織后， 繼發(fā)性的炎癥能夠得到有效的控制。 而行鼓室成形術(shù)及乳突切除術(shù)對鼓室、鼓膜及乳突等結(jié)構(gòu)的破壞較大，反而增加并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險，影響術(shù)后的恢復(fù)。 但對于單純膽脂瘤切除后，中耳炎仍然反復(fù)發(fā)作或膽脂瘤復(fù)發(fā)的患者， 可考慮再次進行手術(shù)對鼓室及乳突病變進行清除。

綜上所述，HoltⅢ期的外耳道膽脂瘤， 在耳內(nèi)鏡下行單純的膽脂瘤切除，能夠獲得較好的臨床效果，促進患者術(shù)后聽力的恢復(fù)，而且能夠有較少手術(shù)創(chuàng)傷，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。