黎笑紅 陳慧瓊 劉啟樂(lè)

【摘要】：目的：新生兒無(wú)痛無(wú)汗癥的治療體會(huì)。方法：回顧性分析本科收治的1例新生兒無(wú)痛無(wú)汗癥的臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)改變和治療方法。結(jié)果：患兒反復(fù)發(fā)熱伴皮膚干燥。及早診斷對(duì)患兒及患兒家屬減輕負(fù)擔(dān)。結(jié)論：新生兒無(wú)痛無(wú)汗癥屬罕見(jiàn)病，當(dāng)臨床發(fā)現(xiàn)反復(fù)不明原因的發(fā)熱皮膚干燥患兒應(yīng)予排查。

【關(guān)鍵詞】新生兒;無(wú)痛無(wú)汗癥;發(fā)熱;診斷

【中圖分類(lèi)號(hào)】R272.1 ? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ? ?【文章編號(hào)】2107-2306（2020）03-242-01

1.病例特點(diǎn)：

1.1臨床資料

患兒，男，患兒系孕2產(chǎn)2，孕36周，于2018年12月在我院順產(chǎn)出生，出生體重：2.8kg，出生時(shí)無(wú)窒息搶救史，2018-12-22至2019-01-05因“早產(chǎn)兒、新生兒高膽紅素血癥、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎、卵圓孔未閉”在新生兒住院14天。入院體查：體溫：36°C，呼吸：48次/分，血壓：72/48mmHg，身長(zhǎng)：50cm，頭圍：34cm，輔助檢查：血常規(guī)：WBC：9.8X10^9/L，RBC：4.87X10^12/L，HB：179g/Ll，PLT：299X10^9/L，血型：“O型”，RH（D）：陽(yáng)性。優(yōu)生五項(xiàng)：均陰性。肝功能、腎功能、電解質(zhì)：未見(jiàn)異常。胸腹平片：1.早產(chǎn)兒肺改變并新生兒肺炎。腹部未見(jiàn)明顯異常。大便培養(yǎng)、血培養(yǎng)：均未見(jiàn)致病菌生長(zhǎng)。2019-01-12至2019-01-22因發(fā)熱半天再次住院10天。入院體溫為38.5°C，無(wú)氣促，生命體征穩(wěn)定，肺部未聞及濕羅音和痰鳴音。予以頭孢噻肟鈉抗感染治療。輔助檢查：血常規(guī)：WBC：10.9X10^9/L，HB：123g/L，PLT：377X10^9/L，血培養(yǎng)：需氧培養(yǎng)5天無(wú)菌生長(zhǎng)。胸片：新生兒肺炎。于2019-01-23至2019-02-02又因發(fā)熱2小時(shí)入院。入院體溫達(dá)40.5°C，住院期間入院予以頭孢噻肟鈉抗感染治療，物理降溫后體溫能恢復(fù)正常，但在哭鬧不安時(shí)候體溫有升高，平靜時(shí)候體溫可恢復(fù)正常。輔助檢查：痰培養(yǎng)：培養(yǎng)48小時(shí)無(wú)致病菌生長(zhǎng)。大便培養(yǎng)：培養(yǎng)48小時(shí)無(wú)致病菌生長(zhǎng)。血培養(yǎng)：需氧培養(yǎng)5天無(wú)菌生長(zhǎng)。腦脊液常規(guī)：顏色：無(wú)色;透明度：清晰透明;凝塊：未見(jiàn);蛋白定性（潘氏）試驗(yàn)：++;紅細(xì)胞、白細(xì)胞計(jì)數(shù)：均未發(fā)現(xiàn)。腦脊液生化：腦脊液糖：3.33mmol/L，腦脊液蛋白：500mg/L，氯：120.4mmol/L。腦脊液培養(yǎng)：培養(yǎng)48小時(shí)無(wú)致病菌生長(zhǎng)。甲、乙流感病毒：陰性。

1.2治療及轉(zhuǎn)歸

患兒第一次住院時(shí)候發(fā)現(xiàn)在靜脈穿刺時(shí)候患兒從來(lái)不哭鬧，住院期間出現(xiàn)發(fā)熱，結(jié)合患兒是早產(chǎn)兒，所以診斷考慮了新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎。后第二次住院因發(fā)熱入院，考慮新生兒肺炎，就予以頭孢噻肟抗感染，治療1周后出院。第三次住院亦因?yàn)榘l(fā)熱伴哭鬧入院，入院體溫高達(dá)40.5°C，亦考慮存在感染，又予頭孢噻肟抗感染治療一周，并予溫水擦浴后體溫恢復(fù)正常，后體溫間中有升高，予物理降溫科恢復(fù)正常，患兒高熱時(shí)候亦未見(jiàn)有汗液。此時(shí)回顧病例，患兒住院期間哭鬧不安時(shí)均未見(jiàn)有汗液分泌，體溫升高均在哭鬧不安時(shí)候出現(xiàn)。故不排除有存在無(wú)汗無(wú)痛癥可能。考慮患兒一般情況可，予安排出院。指導(dǎo)家屬注意家里環(huán)境溫度和適當(dāng)物理降溫。

出院后到上級(jí)醫(yī)院予完善基因檢測(cè)，樣本：患者及父親、母親和姐姐外周靜脈血。檢測(cè)方法：抽提基因組 DNA，基因外顯子 PCR 擴(kuò)增后 Sanger 測(cè)序。提示1. 患兒為 c.287+2dupT/c.851-33T>A 突變復(fù)合雜合子。2. 致病突變 c.287+2dupT 來(lái)源于母親，為剪切突變，導(dǎo)致 mRNA 剪接異常;c.851-33T>A 來(lái)源于父親，剪切突變，導(dǎo)致 mRNA 剪接異常。3. 患者姐姐為 c.851-33T>A 突變攜帶者。4. 解釋：父母親均為 NTRK1 基因突變攜帶者。下一代患 CIPA 幾率為 1/4，無(wú)性別差異。再次生育建議進(jìn)行產(chǎn)前診斷。

1.3隨訪結(jié)果

患兒出院后定期門(mén)診隨訪，間中發(fā)熱，出現(xiàn)發(fā)熱時(shí)候囑家屬予物理降溫，均可達(dá)退熱效果。營(yíng)養(yǎng)較一般小孩差。現(xiàn)生后1歲5個(gè)月，體重7kg，家里長(zhǎng)期開(kāi)著空調(diào)，一般體溫波動(dòng)在37.8-38.8°C，胃納欠佳，最多可以吃奶約120ml每次。暫時(shí)沒(méi)有自殘行為。神經(jīng)發(fā)育尚可。

2.討論

先天性無(wú)痛無(wú)汗癥：又稱為遺傳性感覺(jué)和自主神經(jīng)障礙IV型，一種罕見(jiàn)的常染色體隱形遺傳病。極少數(shù)為顯性遺傳[1]。男女比例為：3：1，臨床報(bào)道多為嬰幼兒，約20%患兒在3歲前因高熱死亡，成人病例罕見(jiàn)[2-3]。發(fā)病機(jī)理是體內(nèi)過(guò)多的內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)阻礙了疼痛信息的傳導(dǎo)[4]。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的可分為先天性有汗無(wú)痛癥和先天性無(wú)汗無(wú)痛癥兩種，以先天性無(wú)汗無(wú)痛癥表現(xiàn)為完全無(wú)痛，病情偏重[5]。

2.1本病特點(diǎn)

主要臨床表現(xiàn)：（1）無(wú)痛：痛覺(jué)缺失多為全身性，80%的患者痛覺(jué)完全喪失，觸覺(jué)良好，常發(fā)生自殘行為及燒傷、燙傷，走路跛行或骨折后無(wú)疼痛感。（2）無(wú)汗，發(fā)熱：全身皮膚干燥，無(wú)汗，手足部皮膚粗糙、皸裂，個(gè)別患者夏季僅鼻翼兩側(cè)或后背有汗，患兒因?yàn)樽陨淼呐藕构δ苷系K，容易發(fā)生反復(fù)發(fā)作的高熱。（3）還會(huì)因?yàn)槿狈?duì)疼痛的防衛(wèi)反應(yīng)而發(fā)生經(jīng)常性骨折，全身關(guān)節(jié)囊松弛。

2.2 本病診斷

本病的診斷主要依據(jù)詢問(wèn)病史和臨床癥狀結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查可作出診斷。病史存在不明原因的反復(fù)發(fā)熱，使用解熱藥物后效果不佳的患兒，不存在感染或者存在感染但是經(jīng)過(guò)抗感染治療后依然出現(xiàn)發(fā)熱者[6]要考慮此病。臨床上對(duì)于先天性無(wú)痛無(wú)汗癥容易誤診。像本例患兒三次住院出現(xiàn)發(fā)熱時(shí)候，我們均考慮感染因素，予抗感染治療效果沒(méi)有很好的效果。臨床上對(duì)于先天性無(wú)痛無(wú)汗癥容易誤診，主要因?yàn)閷?duì)該病患者認(rèn)識(shí)不夠，詳細(xì)詢問(wèn)病史可提供有效線索，痛覺(jué)溫度覺(jué)試驗(yàn)即可明確診斷[7]。

2.3本病治療：

本病尚無(wú)根治方法，心理治療可能有一定的療效，主要是對(duì)癥處理和自我防護(hù)，因此需要做到早期診斷，引導(dǎo)患兒家屬加強(qiáng)對(duì)患兒的監(jiān)護(hù)，患兒學(xué)會(huì)自我保護(hù)，避免各種意外傷害和自殘行為的發(fā)生。引導(dǎo)患者注意避免陽(yáng)光直射以及溫度過(guò)高的環(huán)境，預(yù)防患者發(fā)生非感染性發(fā)熱。一旦發(fā)熱，要實(shí)施物理降溫方法，對(duì)于同時(shí)存在感染者需要進(jìn)行抗感染治療。

參考文獻(xiàn)

[1]杜天龍，等.先天性無(wú)痛癥3例報(bào)告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí).中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志，1985;11（4）：226

[2]. Rosemberg S， Marie S K， Kliemann S. Congenital insensitivity to pain with anhidrosis（ hereditary sensory and autonomic neuropathy type IV）[J]. Pediatr Neurol， 1994，11

（1）：50-56

[3]廖暉，吳敏，劉江波.成人先天性無(wú)汗無(wú)痛癥一例[J].中國(guó)皮膚科雜志，2010，43（6）：443

[4].郭淸玉，葛蘊(yùn)萍先天性無(wú)汗無(wú)痛癥1例.疼痛學(xué)雜志。1994 。第2卷。第4期：160

[5].陳樸.先天性無(wú)痛癥.中華麻醉學(xué)雜志，1990;10（疼痛治療?？?8

[6].劉世祺，等。先天性無(wú)痛無(wú)汗癥研究發(fā)展。中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。第9卷。第17期。158-159

[7].Ahmed ?Mohamed Elzaher，等。嬰兒先天性無(wú)痛癥一例.臨床誤診誤治2013年5月 第26卷 第5期51-53