陳德元 劉永皚 黃福立

[摘要] 目的 探究在預(yù)防脊柱外科胸腰椎骨折患者圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞（VTE）中采用血栓彈力圖臨床價(jià)值。方法 回顧性分析該院2019年12月—2020年5月期間93例脊柱外科胸腰椎骨折患者臨床資料，將圍術(shù)期5例發(fā)生VTE患者設(shè)為研究組，88例未發(fā)生VTE設(shè)為對(duì)照組;兩組患者均于受傷入院當(dāng)天、術(shù)前1 d、術(shù)后當(dāng)天、術(shù)后2周進(jìn)行血栓彈力圖檢測(cè)。結(jié)果 兩組受傷入院當(dāng)天血栓彈力圖中α角（凝固角度）、MA（血栓最大幅度）、CI（綜合凝血指數(shù)）、R（凝血反應(yīng)時(shí)間）、K（凝固時(shí)間）與對(duì)照組相近（P>0.05）;對(duì)照組術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)各項(xiàng)血栓彈力圖參數(shù)相比均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)前1 d、術(shù)后當(dāng)天、術(shù)后2周研究組各項(xiàng)血栓彈力圖參數(shù)均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）;ɑ角、MA、CI，ROC曲線下面積>0.05。其中MA≤68.35 mm的71例患者中VTE發(fā)生率為0.00%（0/58），較MA>68.35mm的14.29%（5/35）低，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 胸腰椎骨折后，患者凝血功能會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)變化，以血栓彈力圖進(jìn)行動(dòng)態(tài)預(yù)測(cè)有利于準(zhǔn)確掌握血液狀態(tài)變化，其中以MA=68.35 mm為臨界點(diǎn)對(duì)評(píng)估患者術(shù)后靜脈血栓栓塞具重要參考價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 脊柱外科;圍術(shù)期;血栓彈力圖;靜脈血栓栓塞

[中圖分類號(hào)] R5 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1674-0742（2020）07（b）-0065-03

[Abstract] Objective To explore the clinical value of using thrombus elasticity map in the prevention of venous thromboembolism （VTE） in patients undergoing thoracolumbar fractures in spinal surgery. Methods Retrospectively analyze the clinical data of 93 patients with thoracolumbar vertebral fractures from December 2019 to May 2020 in the hospital. Five patients with perioperative VTE in the perioperative period were set as the research group， and 88 patients without VTE were set as the control group; patients in both groups were tested for thrombus elasticity on the day of injury admission， 1d before surgery， the day after surgery， and 2 weeks after surgery. Results The α angle （clotting angle）， MA （maximum thrombosis）， CI （composite coagulation index）， R （coagulation reaction time）， K （clotting time） of the thrombus elasticity chart of the two groups on the day of admission were similar to the control group （P>0.05）; There was no statistical significantly difference between the thrombus elasticity parameters of the control group at various time points after surgery （P>0.05）; the thrombus elasticity diagrams of the study group 1d before surgery， the day after surgery， and 2 weeks after surgery， the parameters were better than the control group （P<0.05）; ɑ angle， MA， CI， area under the ROC curve> 0.05. Among 71 patients with MA≤68.35 mm， the incidence of VTE was 0.00% （0/58）， which was lower than 14.29% （5/35） with MA> 68.35 mm， and there was statistical significantly significance （P<0.05）. Conclusion After thoracolumbar vertebral fractures， the coagulation function of patients will change accordingly. The dynamic prediction of thrombus elasticity chart is helpful to accurately grasp the changes of blood state. MA = 68.35 mm is the critical point for evaluating the postoperative venous thromboembolism.

[Key words] Spinal surgery; Perioperative period; Thromboelastography; Venous thromboembolism

VTE為脊柱外科圍術(shù)期常見(jiàn)并發(fā)癥，隨著脊柱外科手術(shù)數(shù)量增加、手術(shù)難度提升，臨床對(duì)脊柱外科患者術(shù)后發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)重視程度逐漸提升[1]。此外，對(duì)于大部分脊柱外科患者，因不能隨意活動(dòng)，且血管內(nèi)膜遭受損傷，血液高凝，容易誘發(fā)VET發(fā)生，對(duì)患者危害性極為嚴(yán)重。VTE包括DVT（深靜脈血栓）、PE（肺栓塞），發(fā)病后輕者可出現(xiàn)下肢腫脹等感受，嚴(yán)重者可致殘或死亡，嚴(yán)重威脅患者生命安全[2]。血栓彈力圖為實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)態(tài)，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)血液狀態(tài)變化的檢查方式，對(duì)預(yù)防術(shù)后下肢靜脈血栓具有積極意義，但目前在預(yù)防脊柱外科患者圍術(shù)期VTE中血栓彈力圖應(yīng)用較少[3-4]。該研究以該院2019年12月—2020年5月期間93例胸腰椎骨折外科手術(shù)患者為研究對(duì)象，對(duì)其進(jìn)行血栓動(dòng)力圖檢測(cè)，探究血栓動(dòng)力圖對(duì)預(yù)防VTE的臨床影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

回顧性分析該院93例脊柱外科患者臨床資料，將其以圍術(shù)期是否發(fā)生VTE實(shí)施分組，其中對(duì)照組88例（未發(fā)生VTE）、研究組5例（發(fā)生VTE）。對(duì)照組男性58例、女性30例，年齡（48.63±5.23）歲。研究組男性4例、女性1例，年齡（50.63±5.46）歲。組間基礎(chǔ)資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均確診為脊柱疾病患者;年齡≥36歲;患者及其家屬對(duì)研究知情同意;研究符合醫(yī)學(xué)倫理。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神異?；颊?臟器合并嚴(yán)重疾病患者;臨床資料不全患者;不能參與整個(gè)研究過(guò)程患者。

1.2 ?方法

兩組患者均實(shí)施常規(guī)手術(shù)治療，圍手術(shù)期常規(guī)予行Caprini評(píng)分并規(guī)范，并行抗凝治療，并于受傷入院當(dāng)天、術(shù)前1 d、術(shù)后、術(shù)后周進(jìn)行血栓彈力圖檢測(cè);以彩色多普勒超聲進(jìn)行VTE確診。

儀器及試劑：血栓彈力圖（TEG 5000），試劑為均為儀器配套試劑。

檢測(cè)方式：抽取受檢者5 mL空腹靜脈血，注入檸檬酸鈉抗凝管（1：9）后進(jìn)行血栓彈力圖檢測(cè)。

1.3 ?觀察指標(biāo)

①對(duì)組間不同受檢時(shí)間血栓彈力圖各項(xiàng)參數(shù)進(jìn)行比較;②對(duì)研究組不同時(shí)間點(diǎn)血栓彈力圖異常檢出率進(jìn)行比較;③評(píng)價(jià)血栓彈力圖預(yù)測(cè)脊柱外科患者VTE臨床診斷效果。

1.4 ?統(tǒng)計(jì)方法

以SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)與百分比（%）表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)繪制ROC曲線計(jì)算血栓彈力圖參數(shù)敏感度、特異度、最佳診斷點(diǎn)、ROC下面積，以評(píng)價(jià)血栓彈力圖診斷效能。

2 ?結(jié)果

2.1 ?兩組患者入院后不同時(shí)間血栓彈力圖參數(shù)水平

研究組受傷入院當(dāng)天血栓彈力圖各項(xiàng)參數(shù)與對(duì)照組相近（P>0.05）;對(duì)照組術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)各項(xiàng)血栓彈力圖參數(shù)相比均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)前1 d、術(shù)后當(dāng)天、術(shù)后2周研究組各項(xiàng)血栓彈力圖參數(shù)均較對(duì)照組高（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 ?血栓彈力圖預(yù)測(cè)脊柱外科患者VTE臨床診斷評(píng)價(jià)

ɑ角、MA、CI，ROC曲線下面積>0.05。其中MA≤68.35 mm的71例患者中VTE發(fā)生率為0.00%（0/58），較MA>68.35mm的14.29%（5/35）低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

3 ?討論

脊柱外科術(shù)后易發(fā)生靜脈血栓栓塞，但目前脊柱手術(shù)后靜脈血栓栓塞發(fā)生原因尚不明確，一般認(rèn)為與骨結(jié)構(gòu)破壞后，血管內(nèi)膜炎性介質(zhì)被大量釋放，凝血系統(tǒng)被異常激活，使血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)，同時(shí)因術(shù)后仍需臥床休息，血流速度減緩，進(jìn)一步增加靜脈血栓栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，可出現(xiàn)下肢冰涼、麻木、腫脹變化，嚴(yán)重者可能會(huì)致殘及死亡，嚴(yán)重威脅患者生命安全[5]。血栓彈力圖為實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者血流狀態(tài)的檢驗(yàn)方式，通過(guò)對(duì)凝血塊形成速度、形成穩(wěn)定性、纖溶平衡進(jìn)行血流狀態(tài)檢測(cè)，能夠及時(shí)準(zhǔn)確地反映纖溶蛋白溶解、出血塊形成情況[6];能夠避免某個(gè)時(shí)間段或某一時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行凝血功能檢測(cè)帶來(lái)的誤差，可更直觀、客觀、準(zhǔn)確地進(jìn)行患者凝血功能預(yù)測(cè)，以便盡早發(fā)現(xiàn)其凝血異常情況并盡早干預(yù)，以降低術(shù)后靜脈血栓栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7-8]。

該次研究中對(duì)胸腰椎骨折受傷患者入院當(dāng)天進(jìn)行血栓彈力圖檢測(cè)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組血栓彈力圖參數(shù)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說(shuō)明脊柱外科手術(shù)患者入院當(dāng)天凝血功能相近，考慮原因與患者受傷時(shí)間短、脊柱間凝血因子尚未大量釋放至血液中相關(guān)[9]。徐文心等[10]學(xué)者研究中指出，血栓最大振幅（MA）、凝血指數(shù)（CI）診斷TIC，AUC最大，分別為0.779、0.786，敏感度>80%，NPV>90%。該次研究中（MA）、凝血指數(shù)（CI）診斷敏感度為76.94%、73.25%，NPV敏感度>90%，與上述報(bào)道數(shù)據(jù)基本相近，再次對(duì)該文結(jié)果有效性予以證實(shí)。此外，相關(guān)研究資料顯示，在血栓彈力圖中MA水平越高，血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高，說(shuō)明在術(shù)后血栓預(yù)防中可重點(diǎn)關(guān)注MA水平[11-12]。該次研究中發(fā)現(xiàn)MA水平≤68.35 mm 靜脈血栓栓塞發(fā)生率為0.00%，較MA>68.35 mm的14.29%低，說(shuō)明在脊柱外科手術(shù)后進(jìn)行靜脈血栓栓塞預(yù)防中，可以以MA=68.35 mm為臨界點(diǎn)加以防范，一旦其指標(biāo)在68.35 mm以上，則需要積極監(jiān)測(cè)靜脈血流情況，并在保證患者生命安全基礎(chǔ)上加強(qiáng)抗凝治療。

綜上所述，脊柱外科手術(shù)后，患者會(huì)出現(xiàn)凝血功能變化，通過(guò)血栓彈力圖監(jiān)測(cè)可實(shí)施了解患者凝血功能變化，對(duì)于預(yù)防術(shù)后靜脈血栓栓塞具重要參考價(jià)值。

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（收稿日期：2020-06-17）