蔡煥銳，陳樹欽 ，徐錫金 ，3，陳廣燦

(1.汕頭大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院胃腸外科，廣東 汕頭 515041；2.汕頭大學醫(yī)學院環(huán)境醫(yī)學與發(fā)育毒理學實驗室，廣東 汕頭515041；3.汕頭大學醫(yī)學院細胞生物學與遺傳學教研室，廣東 汕頭 515041)

直腸癌是發(fā)生于齒狀線至直腸乙狀結(jié)腸交界處之間的癌，是消化道最常見的惡性腫瘤之一。隨著經(jīng)濟發(fā)展、人民生活水平的提高和膳食結(jié)構(gòu)的改變，結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率也日趨上升，其發(fā)病率現(xiàn)已經(jīng)排在世界所有癌癥中的第3位，死亡率排在第2位[1]。在中國，結(jié)直腸癌的發(fā)病率居所有癌癥中的第3 位，死亡率則居第5位[2]。研究表明，直腸癌的預(yù)后與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系密切，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的預(yù)后顯著好于有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者[3-5]。糖類抗原199(carbohydrate antigen 199，CA199)和癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)作為腫瘤標志物，對直腸癌的診斷具有一定的價值，但對直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測價值仍存在爭議。因此，本研究旨在研究與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)的臨床病理因素，探討CA199 和CEA 對直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年5月—2019年10月汕頭大學第一附屬醫(yī)院胃腸外科手術(shù)治療的163 例直腸癌患者為研究對象，其中男性88 例，女性75 例，年齡24～87 歲，平均年齡(62.37±11.13)歲。納入標準：(1)在我院行根治性手術(shù)切除癌灶；(2)病理明確診斷為直腸癌；(3)有完整的臨床病理資料。排除標準：(1)術(shù)前行放化療；(2)合并其他惡性腫瘤；(3)發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移。本研究經(jīng)汕頭大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院倫理委員會審查批準，所有患者手術(shù)前均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

所有患者術(shù)前均抽取肘正中靜脈血2 mL，采用UniCel Dxl 800 全自動免疫分析儀(美國Beckman Coulter 公司)檢測腫瘤標志物 CA199 和CEA，試劑均采用該儀器配套試劑；手術(shù)切除的直腸癌標本均送病理科檢測，并根據(jù)病理結(jié)果進行TNM分期和腫瘤分期。TNM分期采用國際抗癌聯(lián)盟和美國癌癥聯(lián)合委員會制定的第8 版腫瘤分期系統(tǒng)。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行分析，符合正態(tài)分布的計量資料以xˉ±s表示，組間比較用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示，組間比較用χ2檢驗；以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。采用受試者工作特征(receiver operating characteristics，ROC)曲線分析血清CA199和CEA對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測價值。

2 結(jié)果

2.1 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組與無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組臨床病理因素比較

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組腫瘤浸潤深度與無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組的差異具有統(tǒng)計學意義(P=0.028)，而性別、年齡、腫瘤大體類型、CA199 等的差異則無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組與無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組臨床特征比較 [例(%)]

2.2 血清CA199、CEA水平對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測價值分析

繪制CA199、CEA 與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的ROC曲線(圖1)。血清CA199、CEA 單獨與聯(lián)合檢測預(yù)測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ROC 曲線下面積分別為0.605(95%CI： 0.512～0.699，P=0.026)、 0.513(95%CI：0.417～0.609，P=0.780) 和 0.579(95% CI： 0.485～0.672，P=0.096)，表明CA199 對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有一定的預(yù)測價值(P<0.05)，而CEA、聯(lián)合CA199 和CEA的預(yù)測價值則不大(P>0.05)。CA199的ROC曲線的約登指數(shù)最大值為0.289，最佳臨界值是20.495 U/mL，敏感度為49.2%，特異度為78.8%。以該值為截斷值，將患者分為高CA199 組和低CA199 組。結(jié)果顯示高、低CA199 組在年齡(P=0.021)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況(P<0.001)、N 分期(P=0.001)、腫瘤分期(P=0.002)、CEA(P=0.005)的差異具有統(tǒng)計學意義。見表2。

圖1 CA199、CEA與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ROC曲線

表2 高CA199組與低CA199組臨床病理因素的比較

2.3 血清CA199、CEA單獨與聯(lián)合檢測診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度和特異度

以 CA199≥37 U/mL 代表 CA199 陽性，CEA≥5.0 ng/mL 代表CEA 陽性，統(tǒng)計分析得出，在診斷直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面，CA199 靈敏度為23.73%，特異度為88.46%；CEA 的靈敏度為44.07%，特異度為65.38%；CA199 和CEA 同為陽性時的靈敏度為18.64%，特異度為93.27%；CA199 和CEA 二者之一為陽性時的靈敏度為49.15%，特異度為60.58%。

3 討論

關(guān)于直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素，葉州等[6]研究指出腫瘤低分化、黏液腺癌、印戒細胞癌及伴有癌結(jié)節(jié)是T1期直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素；楊大慶等[7]報道稱腫瘤分化程度、潰瘍型腫塊是T1、T2 期直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素；Sohn等[5]通過回顧性分析提出，隨著直腸癌浸潤程度加深，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的機會越大。本研究表明，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組與無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組在腫瘤浸潤深度上的差異具有統(tǒng)計學意義，提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腫瘤浸潤深度相關(guān)，這與此前的研究相符合。直腸腸壁按組織學來分可分為黏膜、黏膜下層、肌層、漿膜層，黏膜層位于最內(nèi)層，無淋巴管的分布；而從黏膜下層開始才開始有淋巴管，因此，不難理解，腫瘤浸潤深度越深，其接觸淋巴管的機會越大，通過淋巴管發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的幾率也隨之增大。

血清CA199 輕度升高常見于消化道炎癥；而明顯升高常見于消化道腫瘤，對胰腺癌、大腸癌的診斷有重要參考價值。CEA 是一種具有人類胚胎抗原特性的酸性糖蛋白。CEA 升高可見于乳腺癌、肺癌、胃癌、結(jié)直腸癌及其他惡性腫瘤，是一種廣譜腫瘤標志物，對于癌癥的確診具有重要的輔助價值，同時也是隨訪復(fù)查的重要參考指標。術(shù)前CA199、CEA 的檢測有助于直腸癌的早期發(fā)現(xiàn)，但是其與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性目前仍存在爭議。譚楊波等[8]通過回顧性研究分析指出，術(shù)前CA199 和CEA 的表達與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移呈正相關(guān)。而Polat 等[9]的研究發(fā)現(xiàn)CA199 與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無顯著相關(guān)性，CEA 則與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移關(guān)系密切。曹立強等[10]認為CA199 和CEA 與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)，CEA 是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立高危因素。我們根據(jù)CA199 與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況繪制了ROC 曲線，曲線下面積為0.605，最大約登指數(shù)為0.280，此時的最佳臨界值為20.495 U/mL，對應(yīng)的敏感度為49.2%，特異度為78.8%，說明CA199可以作為預(yù)測直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的一個篩選方式。關(guān)于確定CA199 的最佳臨界值來預(yù)測惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，此前已有過相關(guān)報道。Lai 等[11]指出，CA199的最佳臨界值為23.72 U/mL 時，診斷胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度為23.53%，特異度為85.07%；Yamada 等[12]研究指出，CA199 的最佳臨界值為200 U/mL 時，診斷肝內(nèi)膽管癌的敏感度為69%，特異度為68%；而關(guān)于CA199 預(yù)測直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的最佳臨界值卻鮮有報道。本研究發(fā)現(xiàn)以CA199 水平20.495 U/mL 為臨界值，術(shù)前血清CA199 水平的高低對于診斷直腸癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有較大的指導(dǎo)意義。

在臨床上，CA199、CEA 常用的正常參考上限值分別為37 U/mL、5.0 ng/mL，超過這個范圍，可認為CA199、CEA 陽性，陽性患者需要警惕惡性腫瘤的可能。在本研究中，當以上述的參考值為界時，在診斷直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面，CA199的特異度高達88.46%，但敏感度僅為23.73%。同理，盡管CA199、CEA 均為陽性時的特異度高達93.27%，敏感度卻只有18.64%，臨床價值不大。而單獨檢測CEA 以及CA199和CEA 之一為陽性時的敏感度分別為44.07%、49.15%，特異度分別為65.38%、60.58%。而本研究中通過ROC曲線取得CA199 最佳臨界值時的敏感度49.2%和特異度78.8%，均高于上述數(shù)值。我們認為將CA199的參考臨界上限值調(diào)整為20.495 U/mL對于診斷直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移會有更高的收益。

本研究的不足之處在于，納入研究的樣本量不夠大，研究結(jié)果可能受樣本量的影響；同時缺乏健康對照人群的研究，未來還需要大樣本量深入研究。另一方面，CA199 預(yù)測直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度和特異度仍不夠高，對于指導(dǎo)臨床實踐仍有局限性，未來還需進一步探討更適合判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的腫瘤標志物。

綜上所述，直腸癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腫瘤浸潤深度有關(guān)；當血清CA199 水平>20.495 U/mL時，應(yīng)警惕淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能。因此，術(shù)前CT、MRI 等影像學檢查時明確浸潤范圍以及術(shù)前血清CA199 的水平，對于判斷直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有重要價值。