黃瑞濱，蘇樹(shù)燕，莊儒耀，劉 源，周小輝

(汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 1.放射科，2.感染科，廣東 汕頭 515041)

自2019年12月起在全球廣泛流行的新型冠狀病毒肺炎嚴(yán)重威脅了人類健康，給全球社會(huì)和經(jīng)濟(jì)帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)和嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)[1]。2020年2月11 日，世界衛(wèi)生組織(WHO)將其正式命名為2019冠狀病毒病(corona virus disease 2019，COVID-19)，并被納入《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，按甲類傳染病管理[2]。本研究探討14 例輸入性COVID-19 患者的臨床轉(zhuǎn)歸與治療前后胸部CT影像的動(dòng)態(tài)變化，旨在了解該病的轉(zhuǎn)歸和胸部CT動(dòng)態(tài)變化對(duì)檢測(cè)和診治的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2020 年 1 月 22 日至 2020 年 4 月 2 日收治的 14 例輸入性COVID-19 患者的臨床及胸部CT 資料。其中男性6例，女性8例，年齡16～51歲，年齡中位數(shù)為32歲。入院首診時(shí)輕型3例，普通型11例。所有患者均否認(rèn)伴發(fā)基礎(chǔ)疾病。所有病例符合國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。根據(jù)疾病嚴(yán)重程度，臨床分型如下。(1)輕型：臨床癥狀輕微，影像學(xué)未見(jiàn)肺炎表現(xiàn)；(2)普通型：具有發(fā)熱、呼吸道等癥狀，影像學(xué)可見(jiàn)肺炎表現(xiàn)；(3)重型：符合下列任何一條，①呼吸窘迫，呼吸頻率≥30次/min；②靜息狀態(tài)下，指氧飽和度≤93%；③動(dòng)脈血氧分壓/吸氧濃度≤300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；(4)危重型：符合以下情況之一，①出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機(jī)械通氣；②出現(xiàn)休克；③合并其他器官功能衰竭需要ICU 監(jiān)護(hù)治療。本研究經(jīng)汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(第2020-006號(hào))。

1.2 治療方案

所有患者入院后均嚴(yán)格參照《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》執(zhí)行隔離治療[3]。均予對(duì)癥、加強(qiáng)心理疏導(dǎo)及抗病毒(重組人α-干擾素300 萬(wàn)單位/次，霧化，2 次/d；克力芝2片/次，2 次/d；連花清瘟膠囊 6 g/次，3 次/d)為基礎(chǔ)的治療方案。

1.3 CT檢查方法

14 例 COVID-19 患者均進(jìn)行 2 次以上的 CT 檢查，首次CT 檢查時(shí)間為入院后1～2 d，第2 次CT檢查時(shí)間為入院后3～8 d，末次CT 檢查時(shí)間為出院前 1～2 d(間隔首次檢查時(shí)間為 12～48 d)。CT 檢查采用德國(guó)西門子SOMATOM Definition AS+螺旋CT機(jī)掃描。患者采用仰臥位，頭先進(jìn)，屏氣方式進(jìn)行掃描。掃描范圍為胸廓入口至肺底。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，自動(dòng)管電流，矩陣512×512，掃描層厚5 mm，重建層厚1.0 mm，重建層間距0.8 mm。肺窗W=1500 HU，L=-600 HU；縱隔窗W=350 HU，L=40 HU。

1.4 CT閱片方法

由2 名高年資放射科醫(yī)師采用盲法對(duì)患者的CT圖像進(jìn)行閱片，意見(jiàn)不一致時(shí)經(jīng)共同協(xié)商得出一致的結(jié)論。評(píng)估內(nèi)容包括，(1)病變部位：主要部位分為外周、中央，其中位于肺外1/3部定義為外周，肺內(nèi)2/3 部為中央，或二者兼有[4]；(2)病變分布：?jiǎn)蝹?cè)肺、雙肺；(3)病灶特征及數(shù)目：純磨玻璃影、實(shí)變影、混合磨玻璃影；(4)肺外表現(xiàn)：淋巴結(jié)腫大(淋巴結(jié)短徑≥10 mm)、胸腔積液；(5)其他改變：纖維條索影、網(wǎng)格影及胸膜下線。對(duì)比以抗病毒為主的治療前后CT變化。

2 結(jié)果

2.1 COVID-19患者臨床特征和實(shí)驗(yàn)室檢查

所有患者均有武漢旅居史或與新型冠狀病毒感染者密切接觸史。14 例輸入性COVID-19 患者臨床特征和入院當(dāng)天實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 14例輸入性COVID-19患者臨床特征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

2.2 首次胸部CT表現(xiàn)

3 例首診COVID-19 輕型患者首次胸部CT 表現(xiàn)為陰性，11 例首診COVID-19 普通型患者首次胸部 CT 共檢測(cè)到 150 個(gè)純磨玻璃影(圖1A)、26 個(gè)混合磨玻璃影(圖1B)及3個(gè)實(shí)變影病灶(圖1C)，其中僅表現(xiàn)混合磨玻璃影1 例，僅表現(xiàn)純磨玻璃影的3例，表現(xiàn)為純或混合磨玻璃影的5例，表現(xiàn)為純、混合磨玻璃影及實(shí)變影2 例。僅肺野中央受累1例，僅肺野外周受累3例，肺野中央及外周均受累7例。單側(cè)肺受累4例，雙側(cè)肺受累7例。14例患者均無(wú)胸腔積液及縱隔淋巴結(jié)增大。

圖1 COVID-19患者首次胸部CT表現(xiàn)

2.3 胸部CT動(dòng)態(tài)變化與臨床病情轉(zhuǎn)歸

3 例首診輕型患者(病例 10～12)住院期間 3 次CT 檢查均為陰性。3 例患者入院時(shí)無(wú)或僅有輕微咳嗽或低熱，經(jīng)治療后臨床表現(xiàn)消失。

1 例首診普通型患者(病例5)以腹瀉起病，首次胸部CT表現(xiàn)為純磨玻璃影，第2次胸部CT示左肺下葉背段及外基底段新增純磨玻璃影，但患者臨床癥狀無(wú)進(jìn)展，末次CT復(fù)查所有病灶基本吸收(圖2)，提示胸部CT影像局部進(jìn)展與臨床癥狀變化不一致。

圖2 1例首診普通型患者(病例5)3次胸部CT表現(xiàn)

7 例首診普通型患者(病例 1～4、6、13～14)入院治療后胸部CT動(dòng)態(tài)復(fù)查顯示肺內(nèi)病灶逐漸變淡直至明顯或完全吸收(圖3)。所有患者臨床癥狀也同步好轉(zhuǎn)，胸部CT 影像變化與臨床癥狀變化一致。

3 例首診普通型患者(病例7～9)入院后均有低、中熱伴輕微咳嗽。首次胸部CT均示雙肺多發(fā)磨玻璃影及實(shí)變影，第2 次胸部CT 復(fù)查示病灶較前明顯進(jìn)展，臨床癥狀也快速加重，3例患者臨床分型轉(zhuǎn)變?yōu)橹匦?。遂予調(diào)整治療方案，其中2 例患者(病例7～8)臨床癥狀逐漸改善，末次復(fù)查CT示病灶較前明顯吸收伴少許纖維條索及胸膜下線影(圖4)，臨床分型由重型轉(zhuǎn)為普通型；另1 例患者(病例9)病情繼續(xù)進(jìn)展，出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征，臨床分型進(jìn)展為危重型。經(jīng)多學(xué)科討論后再予調(diào)整治療方案，患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，末次復(fù)查CT示雙肺磨玻璃影和實(shí)變影較前明顯吸收，殘留明顯纖維條索及網(wǎng)格影伴多發(fā)牽拉支氣管擴(kuò)張(圖5)，其臨床分型也隨之逐步轉(zhuǎn)變?yōu)槠胀ㄐ汀?4 例患者住院期間胸部CT動(dòng)態(tài)變化及臨床轉(zhuǎn)歸變化見(jiàn)表2。

圖3 1例首診普通型患者(病例4)3次胸部CT表現(xiàn)

圖4 1例首診普通型患者(病例8)3次胸部CT表現(xiàn)

圖5 1例首診普通型患者(病例9)4次胸部CT表現(xiàn)

2.4 臨床轉(zhuǎn)歸

以入院至末次CT檢查時(shí)長(zhǎng)作為評(píng)估轉(zhuǎn)歸情況的時(shí)間節(jié)點(diǎn)。14 例患者痊愈出院，住院時(shí)間10～54 d，中位數(shù)14 d。返回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)隔離14 d。

3 討論

本組患者首診時(shí)臨床癥狀均較輕，主要表現(xiàn)為中低熱和干咳，發(fā)熱僅占35.7%，這與本組研究對(duì)象為青中年且無(wú)基礎(chǔ)疾病有關(guān)[5]。值得注意的是，本研究中有1 例患者以腹瀉起病，這可能是COVID-19 可損害機(jī)體多個(gè)器官[6]。血常規(guī)主要表現(xiàn)為病毒感染的血象特征，與文獻(xiàn)報(bào)道相一致[7-8]。本組患者有6 例首診時(shí)伴有肝功能異常，可能與病毒感染后引起細(xì)胞因子風(fēng)暴綜合征或病毒直接感染肝細(xì)胞有關(guān)[9]。

表2 14例患者住院期間胸部CT動(dòng)態(tài)變化及臨床轉(zhuǎn)歸變化 (個(gè))

本組病例首次CT主要表現(xiàn)為雙肺下葉外周分布的多發(fā)斑片狀磨玻璃影?？赡艿脑蚴侵虏〔《绢w粒小，經(jīng)氣道吸入后，主要侵犯細(xì)支氣管，引起細(xì)支氣管炎及周圍炎，并朝遠(yuǎn)端蔓延侵犯肺小葉內(nèi)間質(zhì)，因而在影像學(xué)形成小葉核心及胸膜下分布斑片、球形磨玻璃影[10-13]。本研究中3例輕型患者住院期間3 次CT 檢查均陰性表現(xiàn)，這與李小虎等[14]報(bào)道不一致，可能與不同樣本量差異、病例個(gè)體免疫狀態(tài)差異有關(guān)。首診為輕型的患者仍有轉(zhuǎn)變?yōu)槠胀ㄐ?、甚至重型的可能，?duì)于輕型患者亦有必要行CT早期篩查及動(dòng)態(tài)復(fù)查評(píng)估。

11例首診普通型患者依據(jù)CT的動(dòng)態(tài)變化與臨床癥狀變化是否一致分為兩種類型。一種類型CT動(dòng)態(tài)變化與臨床癥狀變化一致，本組有10例屬于該類型。其中3 例患者肺內(nèi)病灶短期內(nèi)快速進(jìn)展，患者臨床癥狀也隨之加重，而且CT表現(xiàn)均早于臨床癥狀的進(jìn)展，這提示短期內(nèi)病變密度及范圍快速進(jìn)展者，是病情加重或復(fù)雜化的信號(hào)，需引起臨床醫(yī)師密切關(guān)注[15]。因此《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第六版)》[16]將“肺部影像學(xué)顯示24～48 h 內(nèi)病灶明顯進(jìn)展>50%者”按重型管理。另外7 例CT 病變呈持續(xù)好轉(zhuǎn)，提示預(yù)后良好，考慮與積極有效治療及機(jī)體處于較好免疫狀態(tài)有關(guān)[7-8，10，15]。另一種為CT動(dòng)態(tài)變化與臨床癥狀變化不一致，本組僅1 例。該患者胸部CT 顯示部分病灶好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)新的病灶，但其臨床癥狀反而改善，后續(xù)復(fù)查顯示病變持續(xù)好轉(zhuǎn)。這可能與臨床癥狀改變與病灶吸收程度并不完全同步、治療時(shí)機(jī)、治療力度或年齡等因素有關(guān)[15]，也有可能是部分肺區(qū)域炎癥反應(yīng)滯后所致[10]。

本研究存在以下局限性：樣本量較少；患者住院全程CT復(fù)查時(shí)間間隔、頻次不完全一致，這對(duì)病情演變觀察有一定偏移；缺乏隨訪復(fù)查資料。

綜上所述，輸入性COVID-19 患者的胸部CT主要表現(xiàn)為分布于肺野外周的磨玻璃影。胸部CT在COVID-19 的早期檢測(cè)、診斷、評(píng)估臨床轉(zhuǎn)歸中具有重要作用。