陳甲連，吳育蘭，張慶英，吳龍飛，吳 容，王昱瑾

(1.汕頭大學醫(yī)學院公共衛(wèi)生與預防醫(yī)學教研室，廣東 汕頭 515041；2.汕頭大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院心內科，廣東 汕頭 515041)

左心室肥厚(left ventricle hypertrophy，LVH)是高血壓患者靶器官損害的最常見的表現(xiàn)，亦是其發(fā)生心力衰竭、心肌梗死等各種心血管不良事件的獨立危險因素[1-2]。2010 年，美國心臟協(xié)會首次提出了理想心血管健康行為和因素的概念及相關標準，并將其作為心血管健康狀況的評價依據(jù)[3]。隨著理想心血管健康行為個數(shù)或者評分的增加，不僅心腦血管疾病的發(fā)病風險降低，而且全因死亡和心血管疾病死亡的風險也下降[4-5]。高血壓患者在初診后往往會改變生活習慣，首診與入院時間不盡一致，入院后不能很好的評價此前的心血管健康行為和因素。本研究擬通過調查高血壓入院患者首診時的既往心血管健康行為和相關因素，評價心血管健康評分與本次入院的LVH 間的關系，闡明健康行為和因素對LVH 的影響，為降低高血壓患者心臟靶器官損害的風險提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取 2016 年 4 月—2018 年 6 月汕頭大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院心內科收治的431 例高血壓患者為研究對象，其中男性237例，女性194例，平均年齡(63.63±11.41)歲。納入標準：(1)符合《中國高血壓防治指南2010》[6]中高血壓的診斷標準，在未使用降壓藥物的情況下，非同日3 次測量血壓，收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒張壓≥90 mmHg。(2)患者既往有高血壓史，目前正在使用降壓藥物，血壓正常者也納入。(3)研究對象需病情穩(wěn)定，意識清醒，并自愿參加調查且能配合完成調查問卷者并簽署知情同意書。排除標準：患有精神系統(tǒng)疾病及認知障礙者、心功能衰竭等病情危重無法配合或不愿意配合調查者。

1.2 方法

1.2.1 問卷調查采用自行設計的調查問卷由經過專門培訓的護士對患者進行面對面調查。問卷內容包括：性別、年齡、文化程度、家族史、個人疾病史及藥物服用情況。首診時的吸煙史、飲酒史、既往生活習慣和體育鍛煉情況等。吸煙定義為每日吸煙至少1 支，連續(xù)或累計吸煙6 個月[7]。飲酒定義為在過去1 年內，不論酒的類型，平均每月至少飲酒1 次[8]。該問卷經信度效度分析，Cronbach’s α系數(shù)為0.791。進行KMO 檢驗和Bartlett 球形檢驗，KMO 統(tǒng)計量為0.730，球形檢驗P<0.001，問卷具有良好的信度和效度。

1.2.2 樣本量估計采用以總體率估計調查樣本大小的計算公式[9]：

式中，π為總體率；δ為容許誤差。高血壓患者中合并 LVH 的比例(π)為 42.8%[9]，本次調查的δ=0.056，α=0.05，得出最小樣本量n=300 人，考慮到無應答偏移等情況，在此基礎上增加20%的樣本量，故本研究的最低樣本量n=360人。

1.2.3 生化檢驗所有入選的患者入院后均于次日空腹采集外周肘靜脈血，采用LX20全自動生化分析儀(美國貝克曼庫爾特公司)測定空腹血糖(FBG)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDLC)、尿素氮及血肌酐共7項指標。

1.2.4 超聲心動圖由B 超科醫(yī)師按美國超聲心動協(xié)會推薦的檢查方法[7]操作，測定左室舒張末內徑(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)、舒張末期室間隔厚度(interventricular septal depth，IVSD)及左室后壁厚度(left ventricular posterior wall thickness，LVPWT)。根據(jù)Devereux 心室重量校正公式[8]計算左心室質量(left ventricular mass，LVM)，LVM=0.8×1.04×[(IVST+LVPWT+LVEDD)3-LVEDD3]+0.6。根據(jù)Dubois 公式[10]計算體表面積(body surface area，BSA)，BSA=0.006 1×身高(cm)+0.012 8×體重(kg)-0.152 9。左心室質量指數(shù)(LVMI)=LVM/BSA。LVH 診斷標準[11]：男性 LVMI>115 g/m2，女性LVMI>95 g/m2，據(jù)此將431 例研究對象分為高血壓合并LVH 組(LVH 組)和高血壓非LVH組(NLVH組)。

1.2.5 心血管健康行為和因素本研究參照美國心臟協(xié)會提出的理想心血管健康行為和因素[3]，將問卷中的心血管健康行為和因素定義如下。

健康行為包括：(1)吸煙“理想”為不吸煙或戒煙>1 年；“一般”為戒煙≤1 年或偶爾吸煙；“差”為目前正在吸煙。(2)體重指數(shù)“理想”為<25 kg/m2；“一般”為 25.0～29.9 kg/m2；“差”為≥30 kg/m2。(3)體育鍛煉“理想”為經常運動，每周≥3次或每周累計運動時間≥90 min；“一般”為偶爾運動，每周<3 次或每周累計運動時間≤89 min；“差”為不運動，除日常生活、工作活動外，沒有額外體力運動。

健康因素包括：(1)TC“理想”為非藥物治療情況下<5.2 mmol/L；“一般”為5.2～6.2 mmol/L或服調脂藥情況下<5.2 mmol/L；“差”為>6.2 mmol/L。(2)血壓“理想”為非藥物治療情況下收縮壓<120 mmHg，舒張壓<80 mmHg；“一般”為收縮壓 120～139 mmHg 或舒張壓 80～89 mmHg 或服降壓藥情況下血壓<140/90 mmHg；“差”為收縮壓≥140 mmHg 或舒張壓≥90 mmHg。(3)FBG“理想”為非藥物治療情況下<5.6 mmol/L；“一般”為5.6～7.0 mmol/L 或服降糖藥情況下<5.6 mmol/L；“差”為>7.0 mmol/L。

6項心血管健康指標賦分：差為0分、一般為1 分、理想為2 分。6 項指標評分之和為心血管健康評分，滿分12分，分值越高，心血管健康狀況越理想。以心血管健康評分的三分位分組，心血管健康評分0～5分為較差組，6～7分為一般組，8～12分為良好組。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用EpiData 3.1 進行數(shù)據(jù)錄入，運用SPSS 20.0 軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，計數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示。計量資料的組間比較采用t檢驗、單因素方差分析或Kruskal-WallisH檢驗。計數(shù)資料的組間比較采用卡方檢驗。LVH 相關因素分析采用非條件二元Logistic 回歸模型分析。統(tǒng)計分析采用雙側檢驗，P<0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 研究對象一般情況及心血管健康評分情況

431例高血壓患者中具備6項心血健康指標比例為0；具備5、4、3、2、1、0 項者比例分別為0.7%、12.1%、30.8%、34.6%、19.5%、2.3%。LVH 組心血管健康評分為(6.26±1.78)分，低于NLVH組(6.62±1.71)分。單因素分析結果顯示：性別、高血壓病程、文化程度、體育鍛煉評分、心血管健康評分、收縮壓及尿素氮在兩組患者中差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表1。

2.2 不同心血管健康評分組間LVH檢出情況及相關參數(shù)比較

不同心血管健康評分組間LVH 檢出率依次降低 (P=0.039)， LVPWT、 IVSD、 LVEDD、 LVM、BSA、LVMI 及心率差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表1 研究對象一般臨床資料及心血管健康評分的比較

表2 不同心血管健康評分組間LVH檢出情況及相關參數(shù)比較

2.3 影響LVH的多因素分析

經過校正性別、年齡、高血壓病程、飲酒史、合并其他疾病、TG、LDL-C、尿素氮及心率因素后，Logistic 分析結果顯示，心血管健康評分每增加1分，LVH的患病風險降低12.4%。與心血管健康評分 0～5 分組者相比，6～7 分組和 8～12 分組LVH 的患病風險均降低(OR=0.587、0.508)，女性患LVH 的風險高于男性(OR=1.940)，高血壓病程越長，LVH 的患病風險越高(OR=1.033)，見表3。

表3 影響不同心血管健康評分組LVH的Logistic分析

3 討論

本研究高血壓患者首診時具備6 項心血管健康指標比例為0，具備4～5 項者為12.8%，不足4項者為87.2%。Bambs 等[12]在美國的1 933 名研究對象中發(fā)現(xiàn)，具備7 項心血管健康指標者僅占0.1%，5～7 項者不足0.1%。中國開灤職業(yè)人群隊列研究顯示，具備7 項心血管健康指標僅有93 人(0.1%)，5～7項者僅占9.0%[13]。這些結果提示，無論是在中國人群還是美國人群中，高血壓患者心血管健康行為和因素均不理想。

本研究發(fā)現(xiàn)理想心血管健康行為和因素對降低LVH 患病風險有意義，心血管健康評分較高可在一定程度上預防LVH 的發(fā)生。3 組不同心血管健康評分組間比較發(fā)現(xiàn)，心血管健康評分越高，高血壓患者入院LVH檢出率越低(P<0.05)。在校正混雜因素后，心血管健康評分每增加1 分，LVH的發(fā)生風險降低12.4%，心血管健康評分6～7 分組、8～12 分組患 LVH 的風險分別是 0～5 分組者的0.587 和0.508 倍。開灤職業(yè)人群隊列研究顯示，在校正混雜因素后，心血管健康評分為5～9 分、10～14分者發(fā)生心腦血管事件的風險分別是0～4分者的0.56 與0.29 倍，且心血管健康評分每增加1分，心腦血管事件的發(fā)生風險降低18%[14]。Folsom等[15]的研究顯示，隨著心血管健康指標數(shù)量的增加，心血管疾病的發(fā)病風險逐漸降低。理想心血管健康行為和因素是包括LVH 在內的心血管疾病的保護性因素，可預防LVH 的發(fā)生，并且隨著心血管健康行為和因素評分或者數(shù)量的增加，發(fā)病風險均逐漸降低。

本研究結果也顯示性別和高血壓病程是LVH的影響因素。Cuspidi 等[16]研究表示，與年齡相當?shù)慕^經前的女性相比，男性患心血管疾病的風險更大。我們的研究發(fā)現(xiàn)LVH 患者中女性比例高于男性(51.7% vs.48.3%，P<0.002)，女性患LVH 的風險是男性的 1.94 倍(OR=1.940，95%CI：1.197～3.146)。這可能是因為女性高血壓患者的平均年齡較高，女性相關的雌激素對心血管保護作用降低。此外，研究發(fā)現(xiàn)高血壓病程越長，LVH 的患病風險越高(OR=1.033，95%CI：1.005～1.062)。隨著高血壓病程的延長，血管加速老化，內膜和彈性纖維受損，同時動脈硬化程度加重，導致左室收縮壁應力增大，心肌細胞體積增大，最終導致LVH[1]。

本研究也存在一些不足，如對6 項心血管健康行為賦予相同的權重，可能會影響心血管健康評分與LVH 發(fā)生風險之間的關系效應。綜上所述，女性及高血壓病程越長與LVH 患病風險的增加有關，LVH 的高血壓患者首診時的心血管健康評分較低，首診時的心血管健康評分對評估LVH估計風險有意義，提示高血壓患者可通過改善理想心血管健康行為和因素預防LVH的發(fā)生。