陳夏浦，林嬋君，羅元燁，鄭旭峰，林黛英，馬樹(shù)華

(1.汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院，廣東 汕頭 515041；2.汕頭市中心醫(yī)院放射科，廣東 汕頭 515041；3.汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院放射科，廣東 汕頭 515041)

CT 肺 動(dòng) 脈 成 像 (CT pulmonary angiography，CTPA)因其無(wú)創(chuàng)、快速、準(zhǔn)確性高的特點(diǎn)已成為當(dāng)前診斷及隨訪肺動(dòng)脈栓塞的首選影像學(xué)檢查手段[1]。日常采用的小劑量團(tuán)注雙源掃描方案雖可獲得準(zhǔn)確的肺動(dòng)脈對(duì)比劑達(dá)峰時(shí)間參考及穩(wěn)定的成像質(zhì)量[2-3]，但小劑量團(tuán)注的測(cè)試過(guò)程可能會(huì)延誤搶救病人時(shí)間，而增多的對(duì)比劑存在誘發(fā)對(duì)比劑腎病的隱患[4]，且易在鎖骨下靜脈及上腔靜脈內(nèi)聚集產(chǎn)生條紋狀硬束偽影或進(jìn)入肺靜脈使肺動(dòng)靜脈同時(shí)顯像，影響醫(yī)師的后處理流程及對(duì)圖像的判讀。檢查技術(shù)的優(yōu)化，如能很好地抑制各類(lèi)偽影，能有效提高肺動(dòng)脈栓塞診斷的準(zhǔn)確性[5]。高質(zhì)量的CTPA圖像應(yīng)完整地展示肺動(dòng)脈主干至各亞段分支的充盈，同時(shí)避免影響圖像判讀的上腔靜脈硬束偽影、呼吸偽影產(chǎn)生，而良好的動(dòng)靜脈分離又能提高醫(yī)師閱片的針對(duì)性和專(zhuān)注度。因此，本研究旨在針對(duì)上述問(wèn)題進(jìn)行優(yōu)化研究，探討第二代雙源CT大螺距聯(lián)合雙流注射法在肺動(dòng)脈成像中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2019年1—8月汕頭市中心醫(yī)院擬診為肺動(dòng)脈栓塞的67 例患者，其中男性34 例，女性33例，年齡23～81歲，平均年齡(59.7±15.2)歲。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，A 組34 例，選擇大螺距聯(lián)合雙流注射法方案；B 組33 例，采用傳統(tǒng)小劑量團(tuán)注常規(guī)掃描方案。檢查前患者均簽署CT增強(qiáng)掃描知情同意書(shū)。本研究經(jīng)汕頭市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。

1.2 檢查方法

采用西門(mén)子Somatom Denifition Flash 128 層雙源CT掃描儀。仰臥位平靜呼吸下掃描，范圍自胸廓入口至肺底膈面。重建卷積核B26f，層厚1 mm、層間距0.75 mm。掃描參數(shù)：A 組采用Flash模式，螺距3.2，管電壓100 kV，B 組采用雙能量模式掃描，螺距1.2，管電壓100 kV/140 kV。兩組均采用自動(dòng)調(diào)制(Care Dose 4D)管電流，有效管電流100 mA。

經(jīng)右肘靜脈注射對(duì)比劑(優(yōu)維顯，碘濃度370 mg/mL，拜耳醫(yī)藥)。A 組采用優(yōu)化雙流法注射，第一期以5.0 mL/s速率注射15%對(duì)比劑和85%生理鹽水混合液共25 mL，第二期以4.0～4.5 mL/s 速率注射對(duì)比劑，對(duì)比劑用量為0.25 mL/kg 體重，第三期以5.0 mL/s注射30 mL生理鹽水，第一期注射后延遲2 s 監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈主干CT 值，達(dá)到50 HU 觸發(fā)后延遲6～7 s 進(jìn)行掃描。B 組進(jìn)行小劑量團(tuán)注，測(cè)試對(duì)比劑劑量為10 mL，速率5.0 mL/s，注射同時(shí)延遲2 s 持續(xù)掃描肺動(dòng)脈主干，測(cè)得肺動(dòng)脈CT值達(dá)峰時(shí)間，正式掃描注射劑量為40 mL，速率5.0 mL/s，注射后繼續(xù)以相同流速推注等量生理鹽水，依據(jù)小劑量團(tuán)注測(cè)得的達(dá)峰時(shí)間決定CTPA掃描延遲時(shí)間。掃描完成后，在西門(mén)子Syngo.via 工作站上利用容積重現(xiàn)、最大密度投影、多平面重建等技術(shù)進(jìn)行觀察。

1.3 輻射劑量

輻射劑量相關(guān)參數(shù)包括患者劑量長(zhǎng)度乘積(dose length product， DLP)、 容 積 CT 劑 量 指 數(shù)(volume CT dosimetry index，CTDIvol)及有效劑量(effective dose，ED)，其中ED=DLP×0.014。

1.4 圖像評(píng)價(jià)

由1位工作3年的住院醫(yī)師在不知掃描方案情況下通過(guò)選取感興趣區(qū)測(cè)量以下部位CT 值(感興趣區(qū)測(cè)量框≥4 mm2，避開(kāi)栓塞部位)：上腔靜脈(肺動(dòng)脈主干層面)、肺動(dòng)脈主干、一級(jí)分支(兩肺動(dòng)脈干)、二級(jí)分支(葉間動(dòng)脈)、三級(jí)分支(段間動(dòng)脈)。由2 位高年資主治醫(yī)師在不知掃描方案情況下在后處理工作站綜合橫斷面、容積再現(xiàn)、多平面重建及最大密度投影圖像依次針對(duì)肺動(dòng)靜脈分離，呼吸偽影，上腔靜脈硬束偽影，肺動(dòng)脈充盈度4個(gè)主觀圖像質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如表1。

表1 主觀圖像觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以±s表示，兩組患者的年齡、體重指數(shù)、DLP、CTDIvol、ED、對(duì)比劑用量及檢查時(shí)間、客觀圖像質(zhì)量比較均采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，主觀圖像評(píng)分比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，2 位醫(yī)師的評(píng)分一致性采用Kappa 檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料、對(duì)比劑用量、輻射劑量指標(biāo)比較

兩組患者年齡，性別、體重指數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A 組對(duì)比劑平均注射總量、輻射劑量相關(guān)參數(shù)、檢查時(shí)間均低于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見(jiàn)表2。

表2 兩組一般資料、對(duì)比劑用量、輻射劑量指標(biāo)比較

2.2 客觀圖像質(zhì)量比較

兩組患者上腔靜脈CT 值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；肺動(dòng)脈主干、一至三級(jí)分支的CT測(cè)值比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組客觀圖像質(zhì)量指標(biāo)比較 (±s)

表3 兩組客觀圖像質(zhì)量指標(biāo)比較 (±s)

組別A組(n=34)B組(n=33)t值P值觀察CT值/HU上腔靜脈286.4±157.8 799.5±473.7-5.84<0.001肺動(dòng)脈主干347.2±101.2 375.2±111.1-1.61 0.113一級(jí)分支343.2±98.3 358.1±104.3-0.59 0.556二級(jí)分支345.6±109.8 344.3±101.7 0.30 0.762三級(jí)分支321.8±106.1 318.4±102.5 1.68 0.098

2.3 主觀圖像質(zhì)量比較

Kappa檢驗(yàn)顯示2名醫(yī)師的主觀圖像評(píng)分一致性較高(Kappa 值=0.082，P<0.001)，A 組肺動(dòng)靜脈分離及上腔靜脈硬束偽影評(píng)分均優(yōu)于B 組(均P<0.001)，見(jiàn)表4和圖1。

表4 兩組主觀圖像質(zhì)量指標(biāo)比較 (例)

圖1 CT肺動(dòng)脈成像

3 討論

通過(guò)降低對(duì)比劑用量或推注生理鹽水進(jìn)行沖刷有利于減少上腔靜脈硬束偽影。喬紅艷等[6]比較了35、40、45 mL 3 組對(duì)比劑的成像效果，其中35 mL 組上腔靜脈偽影產(chǎn)生最少。李玨等[7]采用從下往上的掃描方向，避免膈肌的呼吸偽影并通過(guò)延遲掃描時(shí)間以減少頭臂靜脈的對(duì)比劑滯留。由于第二代雙源CT具備更寬的探測(cè)器及更快的掃描速度可使肺動(dòng)脈掃描時(shí)間顯著縮短，故對(duì)比劑劑量、掃描方向選擇及呼吸配合的要求均較低，本研究A 組患者大螺距掃描模式檢查時(shí)間僅1 s 左右，能很好地凍結(jié)呼吸運(yùn)動(dòng)，無(wú)需患者屏氣，在老齡及急癥患者中具有優(yōu)勢(shì)，而本研究?jī)山M患者呼吸偽影抑制差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的原因可能與樣本量較少且納入的急癥患者比例偏少有關(guān)。在對(duì)比劑推注方案上，雙流注射法是通過(guò)監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈主干內(nèi)較低的第一期混合液到來(lái)時(shí)進(jìn)行低閾值觸發(fā)，其注藥時(shí)間為5 s，正好抵消機(jī)器預(yù)掃描的準(zhǔn)備時(shí)間，在機(jī)器延遲6～7 s后正式掃描時(shí)第二期純對(duì)比劑已進(jìn)入肺動(dòng)脈循環(huán)內(nèi)，由于正式掃描肺動(dòng)脈僅1 s左右，只要保持這個(gè)時(shí)間內(nèi)純對(duì)比劑流經(jīng)肺動(dòng)脈各分支即可，考慮到對(duì)比劑個(gè)體化的差異且體重是影響肺動(dòng)脈增強(qiáng)程度的重要影響因素[8]，我們通過(guò)大量實(shí)踐發(fā)現(xiàn)0.25 mL/kg 體重的低對(duì)比劑用量已足夠滿足日常使用。A 組病例第二期對(duì)比劑注射時(shí)間從1.6～4 s 不等，且有第三相生理鹽水助推維持團(tuán)注效果，已足夠維持肺動(dòng)脈各級(jí)管腔中的充盈，本研究中兩組患者在肺動(dòng)脈充盈度上并無(wú)主觀差異(P>0.05)，且A 組平均僅使用了(18.73±2.61)mL 的對(duì)比劑量，比B 組減少了53%，亦低于喬紅艷等[6-7,9]報(bào)道的30～70 mL 對(duì)比劑量用量，提示該注射方案在大幅度減少對(duì)比劑用量的情況下，依然能獲得良好的強(qiáng)化效果。而本研究A 組僅一級(jí)分支管腔濃度略低于B 組(P>0.05)，且A 組各級(jí)分支 CT 值>300 HU，符合 Wittram 等[10]推薦的CT 值>211 HU 時(shí)才能較好地識(shí)別肺動(dòng)脈栓塞的標(biāo)準(zhǔn)。另外由于在正式掃描時(shí)進(jìn)入到肺靜脈及上腔靜脈的分別是第一期相的低濃度混流液及第三期相推注的生理鹽水，故能有效抑制硬束偽影的產(chǎn)生并提供理想的動(dòng)靜脈分離。由于雙源CT大螺距明顯縮短了掃描時(shí)間，故患者接受的輻射劑量也大幅度減低，本研究輻射劑量A 組較B 組平均減少了56%。

綜上所述，利用第二代雙源CT的大螺距聯(lián)合雙流注射法掃描方案能很好地消除CTPA中常見(jiàn)的上腔靜脈硬束偽影，并提供理想的肺動(dòng)靜脈分離及與傳統(tǒng)方案一致的管腔充盈度，同時(shí)能抑制呼吸偽影產(chǎn)生并降低檢查中的輻射劑量及對(duì)比劑用量，值得在臨床工作中推廣。