劉志芳,宋丹,張彩云,謝曉芬,宋婷婷,孔祥菡

肝硬化具有病程長、不可逆進(jìn)展等特點(diǎn)[1]?；颊咴谧≡汉途蛹铱祻?fù)過程中，不僅要忍受疾病帶來的軀體折磨(如疲勞、食欲不振、腿部腫脹、黃疸瘙癢、睡眠困難、疼痛等)[2]，還要飽受心理困擾。既往研究表明，肝硬化帶來的心理困擾是對其臨床結(jié)局產(chǎn)生不利影響的重要因素[3-4]。但目前針對肝硬化患者的心理干預(yù)大都忽略了患者的實(shí)際需求，患者容易產(chǎn)生抵觸情緒，在一定程度上影響干預(yù)效果。PBL式健康教育是在使用“成人學(xué)習(xí)原則”的基礎(chǔ)上實(shí)施的一種集教育、認(rèn)知和行為改變于一體的健康干預(yù)，真實(shí)體現(xiàn)患者的主體地位和真實(shí)需求，以“問題”為切入點(diǎn)，為患者提供精準(zhǔn)干預(yù)，提高患者的參與度及激發(fā)解決問題的潛能，可改善患者治療依從性，并提高對疾病的認(rèn)識[5]；對患者的健康行為及健康結(jié)果有潛在益處[6]。本研究對肝硬化患者實(shí)施PBL式健康教育，旨在探索PBL式健康教育改善患者自我感受負(fù)擔(dān)及心理痛苦的有效性，為臨床護(hù)理干預(yù)提供新思路。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用便利抽樣法選取2019年11月至2020年2月在山西省人民醫(yī)院消化內(nèi)科住院治療的肝硬化患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷為肝硬化，且患者或家屬能熟練使用智能手機(jī)；②年齡18～80歲，性別不限，病情穩(wěn)定，溝通無障礙；③肝功能Child-Pugh分級為A級或B級；④自我感受負(fù)擔(dān)[7]得分≥20分；⑤患者和家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨終危重或存在其他嚴(yán)重器官功能障礙；②患惡性腫瘤或精神類疾?。虎塾袊?yán)重視聽障礙或意識障礙；④近期遭遇重大應(yīng)激事件；⑤正在參與其他干預(yù)類研究。本研究入組患者84例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和干預(yù)組各42例，分別入住本科室不同樓層病房。研究過程中干預(yù)組1例死亡、1例因并發(fā)腦出血而退出研究；對照組1例因家庭問題、1例因手機(jī)失聯(lián)而失訪，1例因并發(fā)肝性腦病而退出研究，最終干預(yù)組40例，對照組39例完成研究。兩組一般資料比較，見表1。

1.2方法

1.2.1健康教育方法

對照組按消化內(nèi)科常規(guī)行健康教育，住院期間由責(zé)任護(hù)士通過口頭面對面宣教，發(fā)放健康宣教手冊供患者和家屬閱讀。出院后每周責(zé)任護(hù)士對患者進(jìn)行1次基于微信的家庭遠(yuǎn)程隨訪健康教育。干預(yù)組在常規(guī)健康教育基礎(chǔ)上實(shí)施PBL式健康教育。具體如下。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2.1.1組建健康教育團(tuán)隊(duì) 團(tuán)隊(duì)成員包括研究者本人、1名護(hù)士長、2名資深主管護(hù)師。護(hù)士長為質(zhì)量控制員，負(fù)責(zé)監(jiān)督PBL健康教育的落實(shí)，并就相關(guān)問題進(jìn)行協(xié)調(diào)，確保干預(yù)順利進(jìn)行。1名組員負(fù)責(zé)PBL健康教育“問題庫”的歸類總結(jié)和實(shí)時更新；1名組員負(fù)責(zé)PPT課件制作；研究者本人承擔(dān)并履行首席研究員職責(zé)，負(fù)責(zé)對從PBL問題庫的建立到PBL健康教育方案實(shí)施的全程把控。為確保團(tuán)隊(duì)成員的專業(yè)性，請1名教授對小組成員進(jìn)行PBL教學(xué)方式的統(tǒng)一培訓(xùn)，分2次共計4 h完成，培訓(xùn)內(nèi)容包括導(dǎo)入環(huán)節(jié)設(shè)計、講課技巧、教學(xué)組織及管理、PPT制作等。

1.2.1.2建立PBL“問題庫”并制作健康教育課件 通過查閱文獻(xiàn)、問卷調(diào)查及專家咨詢，確定患者普遍存在和需要解決的護(hù)理問題，并按照患者的個體差異列出問題的優(yōu)先次序，然后根據(jù)問題所涉及的內(nèi)容進(jìn)行整理歸納分類，建立全面而有層次的PBL健康教育“問題庫”(見樣表1)。圍繞“問題庫”制定課件，課件內(nèi)容包括生活常識、飲食教育、用藥教育、運(yùn)動教育、皮膚管理、腹水癥狀管理、上消化道出血家庭救護(hù)、心理健康教育等模塊。課件要求目標(biāo)清晰、重點(diǎn)突出、文字醒目、通俗易懂，以達(dá)到切實(shí)幫助患者掃清健康盲點(diǎn)的目的。

1.2.1.3健康教育的實(shí)施 ①組建PBL患者組。以“同一問題群”為單位， 3～5例患者為一小組，組成PBL患者組，并在“線下”基礎(chǔ)上做好“線上”對接(建立若干微信群)，群主為研究者本人(對群內(nèi)的成員、信息傳播、信息分享具有管理權(quán)限)，群名片統(tǒng)一格式為“姓名-手機(jī)號”，嚴(yán)禁成員擅自拉無關(guān)人員入群(家屬除外)，在群內(nèi)禁止發(fā)布與健康無關(guān)的任何廣告。②設(shè)立PBL健康教育課堂。患者住院期間采取“線下課堂”方式進(jìn)行健康教育，出院后利用微信的視頻會議功能采取“線上課堂”，所有教育內(nèi)容以“問題”為切入點(diǎn)展開，每次課程45 min，前30 min圍繞患者關(guān)注的共性問題集中講解，對于疑難問題要把握點(diǎn)撥時機(jī)和點(diǎn)撥力度，并通過例證著重講解，以提高課堂教育效果。后15 min鼓勵患者積極參與討論、提出問題、激活先前的知識，并評估新獲得的知識及其實(shí)用性，在小組討論中促進(jìn)患者對學(xué)習(xí)目標(biāo)的反思，并鼓勵患者在小組內(nèi)共享學(xué)習(xí)目標(biāo)，將自己的發(fā)現(xiàn)和知識進(jìn)行討論。在此基礎(chǔ)上協(xié)同實(shí)施同伴教育，將問題暴露給大家，引導(dǎo)小組成員進(jìn)行發(fā)散性思考，如未戒煙、戒酒的后果，進(jìn)食辛辣刺激性食物的后果等，以激發(fā)患者的學(xué)習(xí)興趣。也可以邀請親屬參與課程,以提高患者的學(xué)習(xí)熱情。對于“線上課堂”,為確保每個小組成員參與到討論中來，干預(yù)者在討論中要始終保持活躍。干預(yù)持續(xù)3個月，住院期間每周2次，共4次，為面對面的“線下PBL健康教育”。出院后以微信形式進(jìn)行“線上PBL健康教育”，出院后的第1個月每周1次，持續(xù)1個月，第2～3個月每2周1次。

樣表1 PBL健康教育“問題庫”

1.2.1.4質(zhì)量控制 住院期間每周五、出院后每月月底對患者實(shí)施目標(biāo)結(jié)果評定1次，根據(jù)評定結(jié)果提出存在的問題，采取相應(yīng)的對策并及時補(bǔ)充、完善修改課件，再次制定下一輪目標(biāo)，如此循環(huán)往復(fù)，不斷豐富和充實(shí)患者的知識庫，提高健康教育效果。

1.2.2評價方法 于干預(yù)前及干預(yù)3個月后(干預(yù)后)由對患者分組不知情的資料收集員采用自我感受負(fù)擔(dān)量表、心理痛苦量表收集數(shù)據(jù)。①自我感受負(fù)擔(dān)量表由Cousineau等[7]于2003年研發(fā)，本研究使用武燕燕等[8]漢化修訂后的版本，量表Cronbach′s α系數(shù)為0.91。共包含身體負(fù)擔(dān)(5個條目)、情感負(fù)擔(dān)(4個條目)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)(1個條目)3個子類10個條目，每個條目按5級計分， 1分(從不)到5分(總是)，總分10～50分，分?jǐn)?shù)越高自我感受負(fù)擔(dān)越重。②心理痛苦量表由Holden等[9]編制，為13項(xiàng)自評量表，為單維結(jié)構(gòu)。按5級計分，報告了2個元素，1個與心理量表的前9項(xiàng)有關(guān)(回答從“從不”到“總是”)，另一個與后4項(xiàng)相關(guān)(回答從“非常不贊同”到“非常贊同”)，總分13～65，總分越高說明心理痛苦程度越嚴(yán)重。本研究采用楊麗等[10]修訂的中文版量表，該量表總體Cronbach′s α系數(shù)為0.90。

1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS21.0軟件進(jìn)行分析處理，行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組干預(yù)前后自我感受負(fù)擔(dān)得分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后自我感受負(fù)擔(dān)得分比較 分，

2.2兩組干預(yù)前后心理痛苦得分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后心理痛苦得分比較 分，

3 討論

3.1實(shí)施PBL式健康教育可降低肝硬化患者自我感受負(fù)擔(dān) 自我感受負(fù)擔(dān)作為肝硬化患者的重要心理體驗(yàn)[11]，對疾病的預(yù)后有著重要的影響，采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)策略促進(jìn)患者健康行為，進(jìn)而管理和改善其心理健康就顯得至關(guān)重要。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后干預(yù)組我感受負(fù)擔(dān)總分及各維度得分顯著低于對照組(均P<0.01)。常規(guī)健康教育忽視了患者的實(shí)際需求，且缺乏有效的指導(dǎo)和監(jiān)督。PBL式健康教育從患者角度，深度挖掘其潛在需求，以“問題”作為患者學(xué)習(xí)的觸發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，以口頭、圖片、語音、短視頻、視頻會議、PPT等方式切入，注重利用興趣(心理動力)提高患者參與健康教育的積極性，有利于提高疾病相關(guān)知識水平。且從問題根源出發(fā)為患者量身定制飲食計劃、運(yùn)動方案等，同時為患者提供壓力管理、放松技巧、問題解決技能，加強(qiáng)心理支持、家庭遠(yuǎn)程監(jiān)督等，以應(yīng)對疾病給患者帶來的不確定性和負(fù)擔(dān)感。PBL式健康教育為同一問題群患者搭建了一個彼此分享經(jīng)驗(yàn)、溝通病情的社交平臺[12]。經(jīng)過若干次PBL式健康教育，同一問題群患者之間彼此分享成功經(jīng)驗(yàn)、交流康復(fù)心得，互相激勵，這不僅彌補(bǔ)了患者的知識空白，而且使患者獲得了心理上和情感上的支持和慰藉，同時這種小組學(xué)習(xí)使患者從小組成員中尋找支持，有助于降低自我感受負(fù)擔(dān)。

3.2實(shí)施PBL式健康教育可降低肝硬化患者心理痛苦 研究結(jié)果顯示，干預(yù)后干預(yù)組心理痛苦得分顯著低于對照組(P<0.01)。分析原因可能與下列因素有關(guān)：①PBL式健康教育是一種基于患者實(shí)際存在的問題開展的教育，患者自身問題的逐一解決可降低其認(rèn)知焦慮，緩沖疾病帶給患者的負(fù)面影響，間接降低其心理痛苦。②PBL健康教育針對患者問題根源實(shí)施心理干預(yù)，并靈活滿足患者不斷變化的問題需求，相關(guān)問題的解決有助于減少負(fù)性思維，從臨床層面緩解患者的心理痛苦。③PBL健康教育通過在線互動、推送相關(guān)視頻、系列科普文章等為參與者提供了更廣泛的認(rèn)知和行為資源[13]，提高了患者對疾病的認(rèn)知力和應(yīng)對力。同時線上PBL健康教育增加了患者享受優(yōu)質(zhì)護(hù)理延伸服務(wù)帶來的便利性，這有利于產(chǎn)生積極的心理感受。另外，患者在小組內(nèi)的討論與互動，有助于患者從孤獨(dú)感的困境中解脫出來，釋放負(fù)性情緒，在一定程度上削弱了某些可控因素(知覺性負(fù)擔(dān)感、治療絕望感、挫敗性歸屬感、社會孤獨(dú)感)等引起的心理痛苦，從而改善個體的心理健康。

4 小結(jié)

PBL式健康教育為肝硬化患者提供了集“線上線下”于一體的知識教育平臺，為患者提供了一種高效、簡單易用且精準(zhǔn)的知識獲取渠道，這不僅有利于提高疾病相關(guān)知識水平，而且有利于激發(fā)患者解決問題的潛能，可以有效改善其自我感受負(fù)擔(dān)及心理痛苦。本研究的局限性：①樣本僅來源于一所三甲醫(yī)院，代表性有限，因此未來需要開展多中心研究來驗(yàn)證該干預(yù)方法的有效性。②本研究僅對自我感受負(fù)擔(dān)及心理痛苦指標(biāo)進(jìn)行了評價，未來的研究可增加生理參數(shù)等方面的客觀評價指標(biāo)。