甘甜,黃靜,黃海東,蘆純紫,余桂林,阮國然

急性心肌梗死(Acute Myocardial Infarction,AMI)是嚴重危害人類生命健康的心臟疾病之一，具有高發(fā)病率、高病死率等特征[1-2]。目前，治療急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment Elevation Myocardial Infarction，STEMI)的最佳方案就是實施經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(Percutaneous Coronary Intervention，PCI)[3]。早期、快速和完全開通梗死相關(guān)血管，盡快恢復(fù)心肌的血流灌注，挽救瀕死心肌、縮小梗死面積，對改善患者預(yù)后至關(guān)重要[4-5]。美國心臟病學(xué)會(American Heart Association, AHA)指南推薦，將患者到達醫(yī)院就診至球囊擴張(Door-to-Balloon，DTB)時間(下稱門球時間)作為主要質(zhì)量控制標準，使患者能從PCI再灌注中最大程度的獲益[6]。如何有效縮短AMI患者門球時間，是研究者努力探索的方向。目前各醫(yī)院采用不同的時間追蹤表(紙質(zhì)或電子表格)記錄門球時間中部分環(huán)節(jié)時間點并進行質(zhì)控管理，雖然對搶救過程管理有一定的意義，但是存在數(shù)據(jù)記錄不及時、不準確、統(tǒng)計效率低下、無法滿足多維度質(zhì)控分析等缺陷，不利于管理者了解急診搶救過程的真實情況。為探索一種AMI患者院內(nèi)救治過程質(zhì)量管理系統(tǒng)，實現(xiàn)管理的規(guī)范性、科學(xué)性、系統(tǒng)性，本項目研究團隊整合醫(yī)院現(xiàn)有的計算機網(wǎng)絡(luò)信息資源(MDSD、HIS、LIS等系統(tǒng))，研發(fā)基于PDA、以AMI患者救治路徑為主軸的急診救治管理系統(tǒng)，為過程管理提供客觀依據(jù)，并不斷優(yōu)化AMI患者搶救流程，縮短AMI患者院內(nèi)救治時間。

1 系統(tǒng)構(gòu)建

1.1成立項目研究團隊 項目負責(zé)人為護理部主任，成員16名，其中急診科主任2名，心血管科主任1名，急診科護士長2名，急診科和心內(nèi)科主治醫(yī)師各1名，有豐富科研經(jīng)驗的急診科護理骨干2名，臨床一線急診護理人員2名，專業(yè)程序開發(fā)工程師5名。項目負責(zé)人負責(zé)項目推進，急診科護士長負責(zé)制定研究方案、協(xié)助工程師完成管理系統(tǒng)的設(shè)計，急診科主任和心血管科主任負責(zé)項目指導(dǎo)，程序開發(fā)工程師負責(zé)管理系統(tǒng)的設(shè)計、調(diào)試與維護，急診護理骨干及急診科、心內(nèi)科的主治醫(yī)師負責(zé)臨床實踐、培訓(xùn)及質(zhì)控，其余2名急診護理人員負責(zé)數(shù)據(jù)整理。

1.2系統(tǒng)開發(fā)

研究團隊參考《“胸痛中心”建設(shè)的專家共識》[7]《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2019)》[8]，確定AMI救治路徑：接診后10 min內(nèi)完成心電圖檢查，20 min內(nèi)使用雙抗藥物、完成抽血、建立靜脈通道；會診醫(yī)生接到通知后10 min內(nèi)到達；采血后20 min內(nèi)出肌鈣蛋白結(jié)果；20 min內(nèi)完成術(shù)前談話；20 min內(nèi)完成導(dǎo)管激活；接診后90 min內(nèi)完成球囊擴張。急診科護士長通過訪談2名急診臨床專家(醫(yī)療、護理專家各1名)、4名臨床一線工作人員(醫(yī)生、護士各2名)收集系統(tǒng)功能需求，與系統(tǒng)開發(fā)工程師溝通，在MDSD、HIS、LIS系統(tǒng)等醫(yī)院現(xiàn)有信息系統(tǒng)基礎(chǔ)上，開發(fā)基于PDA終端的AMI患者急診救治管理系統(tǒng)。系統(tǒng)開發(fā)語言主要為JAVA，系統(tǒng)主要由MDSD系統(tǒng)(分診模塊、質(zhì)控模塊)和PDA操作系統(tǒng)(體征采集模塊、心電圖采集模塊、病史錄入模塊、搶救操作記錄模塊、談話錄音模塊、獲取檢驗報告模塊)組成。

1.2.1MDSD系統(tǒng)分診模塊 MDSD系統(tǒng)分診模塊利用院內(nèi)無線局域網(wǎng)以WebService服務(wù)方式開啟AMI救治路徑。分診護士在MDSD系統(tǒng)分診模塊中為需要緊急救治的AMI患者虛擬建卡，以生成的虛擬就診卡號為關(guān)鍵信息，對接PDA終端，第一時間產(chǎn)生患者就診痕跡，開啟AMI救治路徑。

1.2.2PDA操作系統(tǒng) 將AMI患者救治路徑固化至PDA操作系統(tǒng)，醫(yī)護人員結(jié)合PDA上提示的救治路徑進行診療和處置。①實時采集體征。PDA體征采集模塊通過邁瑞監(jiān)護儀的設(shè)備集成接口采集AMI患者生命體征(心率、血壓、脈搏、呼吸)。②心電圖拍照上傳。PDA心電圖采集模塊通過視頻接口拍照上傳心電圖。③錄入病史和記錄救治操作。醫(yī)生利用PDA病史錄入模塊中的操作界面，在搶救床旁快速采集胸痛患者發(fā)病時間、疼痛性質(zhì)、部位、持續(xù)時間及心肺體征等信息，醫(yī)護人員利用PDA救治操作記錄模塊中的操作界面實時記錄救治操作。④談話錄音。醫(yī)生利用PDA的錄音器記錄談話過程。⑤獲取檢驗報告。PDA獲取檢驗報告模塊利用院內(nèi)無線局域網(wǎng)，通過WebService服務(wù)共享LIS系統(tǒng)中的檢驗結(jié)果。PDA終端數(shù)據(jù)通過LIS服務(wù)傳輸至HIS系統(tǒng)，生成就診記錄和醫(yī)囑，避免病史和醫(yī)囑錯誤。醫(yī)護人員利用PDA自動記錄救治路徑中所有的操作和時間點，實現(xiàn)救治過程同步記錄。

1.2.3MDSD系統(tǒng)質(zhì)控模塊 根據(jù)《中國胸痛中心認證標準》[9]要求和臨床工作需要設(shè)計質(zhì)控項目，主要包括心電圖檢查、?？茣\、采血、建立靜脈通道、雙抗藥物給藥、會診醫(yī)生到達、血標本檢查結(jié)果獲得、談話、導(dǎo)管啟動、導(dǎo)管激活、門球時間等。PDA終端數(shù)據(jù)通過WebService服務(wù)同步至MDSD系統(tǒng)質(zhì)控模塊，可以將患者基礎(chǔ)信息、體征信息、救治信息、檢驗信息進行多維度統(tǒng)計分析，形成各種統(tǒng)計報表，為管理者優(yōu)化救治流程、加強救治過程管理、提升AMI救治效率提供數(shù)據(jù)支撐。

1.3系統(tǒng)應(yīng)用前準備工作 ①召集急診科和心內(nèi)科所有臨床醫(yī)護人員開展系統(tǒng)應(yīng)用培訓(xùn)，介紹系統(tǒng)功能、操作方法和系統(tǒng)應(yīng)用方案，并由急診科護士長組織所有醫(yī)護人員進行2次模擬演練。②建立系統(tǒng)應(yīng)用交流討論微信群。由急診科護士長擔(dān)任系統(tǒng)應(yīng)用聯(lián)絡(luò)人，及時反饋并協(xié)調(diào)系統(tǒng)應(yīng)用存在的問題，持續(xù)優(yōu)化并完善該系統(tǒng)。

2 系統(tǒng)應(yīng)用

2.1一般資料 選擇我院2018年1月至2019年12月被中國胸痛中心認證數(shù)據(jù)管理平臺收錄的急診STEMI患者為研究對象。納入標準：入院后急診行PCI治療。排除標準：①外院轉(zhuǎn)入；②繞行急診科；③因病情暫不能行PCI；④由于患者或者家屬原因致使PCI延誤；⑤數(shù)據(jù)記錄不完整或失真。最終納入分析的患者共159例，將2018年的84例患者列為對照組，男76例，女8例;年齡36～85(59.31±11.48)歲；起始發(fā)病至接診時間30～240(115.77±32.35)min。將2019年收治的75例患者列為觀察組，男70例，女5例;年齡32～84(58.20±12.11)歲；起始發(fā)病至接診時間25～220(108.80±37.74)min。兩組性別、年齡、起始發(fā)病至接診時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。

2.2急診救治管理方法 對照組按AMI患者急診救治常規(guī)管理?；颊哌M入醫(yī)院后，詳細詢問患者病情，按“登記-建卡-掛號”常規(guī)接診流程接診，再按胸痛診療流程進行心電圖檢查、心電監(jiān)護、吸氧、采血、建立靜脈通道、給藥、通知?？漆t(yī)生會診、術(shù)前談話、啟動導(dǎo)管室、PCI處置的同時，用紙質(zhì)急性胸痛診療時間記錄表記錄時間節(jié)點，后期以人工方式對AMI患者搶救數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計。觀察組采用AMI患者急診救治管理系統(tǒng)?；颊邅碓汉?，分診護士快速分診，對疑似AMI患者立即開啟綠色通道，在MDSD系統(tǒng)分診模塊中為患者虛擬建卡，即進入PDA的AMI救治路徑管理界面，醫(yī)護人員按照提示路徑完成心電圖、體征、病史采集，建立靜脈通道，采集血標本，口服給藥，通知會診，術(shù)前談話等救治操作，PDA實時記錄各環(huán)節(jié)操作并將數(shù)據(jù)傳輸至醫(yī)院的MDSD系統(tǒng)和HIS系統(tǒng)。由急診科主任、護士長、醫(yī)護骨干組成質(zhì)控小組，每月在MDSD系統(tǒng)質(zhì)控模塊中對救治數(shù)據(jù)進行多維度質(zhì)控分析，查找分析延誤搶救的原因，進而不斷優(yōu)化救治流程，縮短門球時間，逐步提高搶救效率。

2.3評價方法 統(tǒng)計AMI患者門球時間及救治各環(huán)節(jié)用時情況，系統(tǒng)使用前的數(shù)據(jù)通過紙質(zhì)版急性胸痛診療時間記錄表和醫(yī)院HIS系統(tǒng)進行人工收集整理，系統(tǒng)使用后的數(shù)據(jù)直接來源于急診救治管理系統(tǒng)。統(tǒng)計系統(tǒng)使用前后AMI患者救治路徑完整執(zhí)行情況，用救治路徑完整執(zhí)行率衡量。AMI患者路徑完整執(zhí)行率=AMI患者搶救路徑中各項路徑均能按時完成的例數(shù)/AMI患者搶救總例數(shù)，救治路徑是否按時完成根據(jù)《“胸痛中心”建設(shè)的專家共識》[7]《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2019)》[8]中AMI救治路徑時間標準來評價。采用自制的醫(yī)院信息化系統(tǒng)客戶滿意度問卷調(diào)查醫(yī)護人員對系統(tǒng)使用的滿意度，此問卷參考相關(guān)文獻[10]編制而成，共包含系統(tǒng)內(nèi)容適用性、數(shù)據(jù)及時性、數(shù)據(jù)準確性、界面易操作性、功能完整性5個維度，每個維度5個條目，共25個條目，采用Likret 5級評分，設(shè)定“非常滿意、滿意、不確定、不滿意、非常不滿意”5個選項，將非常滿意、滿意計為滿意。于2019年7月由研究團隊對急診護理人員16名和醫(yī)生6名、心內(nèi)科醫(yī)生和護士各4名，進行一對一發(fā)放問卷，發(fā)問卷前向醫(yī)護人員解釋問卷調(diào)查的目的，發(fā)放問卷30份，有效回收30份。

2.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

3 結(jié)果

3.1兩組AMI患者門球時間及救治各環(huán)節(jié)用時比較 見表1。

表1 兩組AMI患者門球時間及救治各環(huán)節(jié)用時比較

3.2兩組AMI患者救治路徑完整執(zhí)行率及醫(yī)護人員對系統(tǒng)使用滿意率評價 對照組AMI患者救治路徑完整執(zhí)行率為47.62%(40/84)，觀察組為86.67%(65/75)，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=26.937，P=0.000)。醫(yī)護人員對系統(tǒng)使用的滿意率：系統(tǒng)內(nèi)容適用性滿意率為90.67%、數(shù)據(jù)及時性滿意率98.67%、數(shù)據(jù)準確性滿意率98.67%、界面易操作性滿意率93.33%、功能完整性滿意率88.67%，醫(yī)護對系統(tǒng)的整體滿意率為93.33%。

4 討論

4.1AMI患者急診救治管理系統(tǒng)可為搶救過程科學(xué)管理提供客觀依據(jù) AMI作為時間管理性疾病[11],其救治效果與管理方式息息相關(guān)。傳統(tǒng)的管理方式，醫(yī)護人員采用紙質(zhì)版急性胸痛診療時間記錄表對AMI救治過程進行記錄、統(tǒng)計，無法保證搶救過程數(shù)據(jù)采集的實時性和有效性，其管理方式滯后，不利于AMI患者院內(nèi)救治過程管理。本系統(tǒng)將結(jié)構(gòu)化的AMI救治路徑固化至PDA，實現(xiàn)對搶救過程同步記錄，自動采集各項搶救措施時間點等信息，數(shù)據(jù)更及時、更精準、更真實有效。管理者在該系統(tǒng)質(zhì)控模塊中按條目進行選擇，自動生成各種可視化統(tǒng)計報表，為AMI患者院內(nèi)救治過程科學(xué)管理提供客觀依據(jù)。

4.2AMI患者急診救治管理系統(tǒng)可以有效縮短門球時間 本研究結(jié)果顯示，使用AMI急診救治管理系統(tǒng)后，觀察組門球時間顯著短于對照組，救治各環(huán)節(jié)如首份心電圖檢查時間、通知?？茣\時間、采集血標本時間、肌鈣蛋白結(jié)果獲得時間、雙抗藥物給藥時間、談話時間、導(dǎo)管激活時間顯著短于對照組(均P<0.01)。從系統(tǒng)功能設(shè)計上分析：①虛擬建卡的設(shè)計，在第一時間開啟急診搶救路徑并產(chǎn)生患者就診痕跡。在不影響搶救的情況下，同步補錄患者基本信息，最大限度避免患者因不能及時建卡、掛號而延誤醫(yī)生接診，有效縮短了首份心電圖檢查時間；②病史管理的設(shè)計，避免了會診醫(yī)生重復(fù)問診，節(jié)約會診醫(yī)生問診時間；③談話錄音功能的設(shè)計，便于對醫(yī)生談話內(nèi)容、時間、方式進行質(zhì)控，有效改進醫(yī)生談話技巧，從而有效縮短談話時間；④醫(yī)生利用PDA提示的救治路徑選擇醫(yī)囑內(nèi)容，護士利用PDA核對執(zhí)行醫(yī)囑，相比以往急診搶救時執(zhí)行口頭醫(yī)囑，醫(yī)囑核對更準確快速，錯誤率降低，從而節(jié)約時間。可見本系統(tǒng)虛擬建卡、談話錄音、病史管理、醫(yī)囑執(zhí)行等功能的設(shè)計，均能縮短患者的接診、心電圖檢查、談話、給藥、抽血等環(huán)節(jié)時間。

隨著醫(yī)院信息化建設(shè)的不斷深入，大量的醫(yī)療護理行為可以轉(zhuǎn)化為數(shù)字信息，并被系統(tǒng)記錄和存儲，這為關(guān)鍵過程質(zhì)量控制提供了數(shù)據(jù)支持，利用這些數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)質(zhì)量缺陷關(guān)鍵點并加以改進，能持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。本系統(tǒng)的PDA終端數(shù)據(jù)實時傳輸至MDSD系統(tǒng)質(zhì)控模塊，可以對搶救過程進行實時監(jiān)控，對時間相對延誤的環(huán)節(jié)以及搶救中涉及到的人、物、環(huán)進行原因分析，改進搶救流程，細化職責(zé)，縮短搶救時間。如在系統(tǒng)應(yīng)用過程中發(fā)現(xiàn)，部分患者建立靜脈通道時間存在延遲，經(jīng)過深入分析得知，這一部分患者入科時生命體征相對穩(wěn)定，救治人員及時建立靜脈通道意識不強。夜間導(dǎo)管激活平均時間存在明顯延遲，主要原因為介入醫(yī)護人員較少，短期內(nèi)無法24 h院內(nèi)值班。與相關(guān)科室協(xié)調(diào)，利用PDA第一時間將患者心電圖、體征等信息實時傳送到心血管科值班主任手機上，提前通知手術(shù)人員到崗，改變以往等談話結(jié)束再通知手術(shù)醫(yī)生的方式。針對醫(yī)護人員存在搶救效率差異化問題，分析發(fā)現(xiàn)醫(yī)護人員救治過程中的短板，從而加強對醫(yī)護人員專項培訓(xùn)，并進一步調(diào)整搶救醫(yī)護人員組合搭配，提升團隊協(xié)作默契度?？梢?，本系統(tǒng)的質(zhì)控模塊對搶救過程的全程監(jiān)控，能準確客觀地反映搶救過程，找出搶救中各環(huán)節(jié)救治延誤的影響因素，優(yōu)化AMI患者救治流程，進一步縮短患者救治時間。

4.3AMI患者急診救治管理系統(tǒng)可以規(guī)范救治過程 對于AMI患者而言，時間就是生命[12]，每一秒浪費都極有可能影響患者的生命安全及預(yù)后。患者入院，急診醫(yī)護人員接診后立即進入角色、各司其職、團結(jié)協(xié)作、爭分奪秒地開展急救工作至關(guān)重要。要在有效的時間內(nèi)完成判斷、評估、處置等工作環(huán)節(jié)，這些特性決定AMI患者急診救治過程應(yīng)該更加規(guī)范[13]。本研究利用信息技術(shù)將AMI救治路徑固化至PDA，醫(yī)護人員可按照PDA上提示的救治路徑進行診療和處置，搶救數(shù)據(jù)實時傳送至MDSD系統(tǒng)質(zhì)控模塊，對救治過程進行全程監(jiān)控。這不僅規(guī)范了AMI患者診療過程，也讓參與搶救的醫(yī)護人員在明確自己職責(zé)的同時增強了時間緊迫感，還可以對低年資醫(yī)護人員起到很好的指導(dǎo)作用。研究結(jié)果顯示，應(yīng)用AMI急診救治管理系統(tǒng)后，AMI患者搶救路徑完整執(zhí)行率達到了86.67%，相比實施前的路徑完整執(zhí)行率47.62%更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。由此可見，應(yīng)用AMI急診救治管理系統(tǒng)，通過對路徑執(zhí)行進行電子化管控，以此約束搶救人員的行為，搶救路徑執(zhí)行時效性更強，救治過程更規(guī)范。

4.4醫(yī)護人員對AMI患者急診救治管理系統(tǒng)使用總體較滿意 醫(yī)護人員作為該系統(tǒng)的直接使用者，其滿意度是評價系統(tǒng)的重要指標[14]。研究結(jié)果顯示，醫(yī)護人員對系統(tǒng)使用的滿意率由高到低依次為數(shù)據(jù)及時性、數(shù)據(jù)準確性、界面易操作性、內(nèi)容適用性、功能完整性。原因分析如下：①本系統(tǒng)通過對搶救過程同步記錄，實現(xiàn)自動采集各項搶救措施時間點等信息，相比傳統(tǒng)紙筆記錄方式，數(shù)據(jù)采集更智能，更及時、更精準、更真實有效；②本系統(tǒng)操作界面設(shè)計清晰直觀，步驟合理，采用自動錄入和點擊選擇的方式上傳信息，操作簡單快捷、省時省力；③搶救路徑、病史管理、質(zhì)控項目等內(nèi)容均根據(jù)臨床需求設(shè)計，能夠較好滿足搶救需要；④從系統(tǒng)功能上來看，本系統(tǒng)虛擬建卡功能可以幫助患者先就診后掛號，體征自動采集功能可以幫助護士節(jié)約記錄時間，一鍵談話錄音功能可以幫助醫(yī)生改善談話技巧，病史管理功能便于醫(yī)生記錄病史，避免重復(fù)問診。當(dāng)然，醫(yī)院信息化建設(shè)是一項長期的任務(wù)，加上急診搶救工作本身的復(fù)雜性，系統(tǒng)需要不斷完善和修正。

5 小結(jié)

以滿足臨床需求為出發(fā)點，以規(guī)范AMI患者救治過程為切入點，以科學(xué)管理為關(guān)鍵點，基于PDA開發(fā)的AMI急診救治管理系統(tǒng)，規(guī)范了AMI患者診療過程，實現(xiàn)了對AMI患者搶救過程的科學(xué)管理，有效縮短了AMI患者門球時間；醫(yī)護人員對系統(tǒng)使用的整體滿意率為93.33%。本系統(tǒng)的開發(fā)和應(yīng)用仍存在一些不足，系統(tǒng)本身的內(nèi)容和功能需要進一步完善，另外該系統(tǒng)僅在一家醫(yī)院試用，研究對象比較局限。本研究團隊將不斷完善該系統(tǒng)，并與院前急救系統(tǒng)融合，推行該系統(tǒng)在更多醫(yī)院使用。