劉曉琴，張春秀

腹膜透析是終末期腎臟病患者有效的治療方式，腹膜透析患者隨著腎臟病進(jìn)展，治療過程中體內(nèi)蛋白質(zhì)和能量物質(zhì)儲(chǔ)備下降，蛋白質(zhì)丟失，會(huì)發(fā)生蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良(Protein Energy Wasting，PEW)，臨床表現(xiàn)以營養(yǎng)和熱量攝入不足、低體重指數(shù)、低血清白蛋白血癥、微炎癥狀態(tài)、進(jìn)行性骨骼肌消耗為特征的綜合征, 是腹膜透析患者常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，與患者的預(yù)后密切相關(guān)[1]。國外文報(bào)道慢性腎臟病患者PEW發(fā)生率18%～75%[2-3]，國內(nèi)腹膜透析中心研究發(fā)現(xiàn)，腹膜透析患者PEW發(fā)生率約為46%[4]。近年來，國內(nèi)對(duì)腹膜透析患者的營養(yǎng)問題越來越重視。有研究表明，通過營養(yǎng)管理干預(yù)有利于改善患者整體營養(yǎng)狀況[5]，但需要規(guī)范的營養(yǎng)管理體系支撐，然而臨床上對(duì)具有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者并無統(tǒng)一規(guī)范。李子芊等[6]的研究顯示，腹膜透析患者營養(yǎng)管理的開展需要合理的人員組織結(jié)構(gòu)。護(hù)士作為腹膜透析患者營養(yǎng)管理的直接參與者，對(duì)患者的營養(yǎng)管理、腹膜透析治療、居家隨訪、健康教育等發(fā)揮著重要作用。本研究旨在探討多學(xué)科協(xié)作營養(yǎng)管理模式在腹膜透析患者中的應(yīng)用效果，為腹膜透析患者營養(yǎng)管理提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取在我院腎內(nèi)科行腹膜透析的患者為研究對(duì)象。本研究方案得到醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次置管并行腹膜透析；②自愿簽署知情同意書，并能按醫(yī)囑來院規(guī)律復(fù)查；③意識(shí)清楚、溝通能力正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有其他嚴(yán)重疾病、精神障礙。剔除標(biāo)準(zhǔn)：研究過程中行其他透析方式；因其他原因未能遵醫(yī)囑規(guī)律復(fù)查超過1次。選擇2018年1～5月首次置管行腹膜透析的患者48例為對(duì)照組，剔除6例(其中3例未遵醫(yī)囑規(guī)律復(fù)查，1例中途退出，2例資料記錄不完整)，最終入組42例。選擇2019年1～5月首次置管行腹膜透析的患者50例為干預(yù)組，研究過程中剔除5例(其中3例未遵醫(yī)囑規(guī)律復(fù)查，1例中途改血液透析治療，1例資料記錄不完整)，最終入組患者45例。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1營養(yǎng)管理方法

對(duì)照組按腹膜透析管理流程實(shí)施常規(guī)護(hù)理，由腹膜透析護(hù)士負(fù)責(zé)腹膜透析治療、營養(yǎng)管理、延續(xù)護(hù)理等，必要時(shí)請(qǐng)營養(yǎng)科會(huì)診；出院前發(fā)放健康教育資料，告知患者定期復(fù)查或門診隨訪，隨訪期間由腹膜透析專科護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行飲食、用藥及運(yùn)動(dòng)等指導(dǎo)。干預(yù)組實(shí)施多學(xué)科協(xié)作營養(yǎng)管理，具體如下。

1.2.1.1組建多學(xué)科管理小組 組建多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)成員包括腹膜透析護(hù)士1人、營養(yǎng)護(hù)士1人、腎內(nèi)科醫(yī)師4人、營養(yǎng)科醫(yī)生1人、藥劑師1人，多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)成員討論并制訂營養(yǎng)管理體系相關(guān)制度和流程。腹膜透析護(hù)士負(fù)責(zé)篩選患者、建立腹膜透析管理檔案、對(duì)患者行腹膜透析相關(guān)知識(shí)健康指導(dǎo)、延續(xù)護(hù)理。營養(yǎng)護(hù)士負(fù)責(zé)營養(yǎng)評(píng)估、營養(yǎng)篩查、協(xié)助醫(yī)生行營養(yǎng)治療和營養(yǎng)評(píng)價(jià)。主治醫(yī)生主要負(fù)責(zé)各項(xiàng)治療方案的決定。營養(yǎng)科醫(yī)生主要負(fù)責(zé)營養(yǎng)診斷、營養(yǎng)治療、營養(yǎng)評(píng)價(jià)及團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)工作。藥劑師主要負(fù)責(zé)提供藥物和營養(yǎng)劑的指導(dǎo)。

1.2.1.2營養(yǎng)管理模式的建立與實(shí)施

營養(yǎng)管理模式始終堅(jiān)持“以患者為中心”[7]，在研究過程中以早期(Advance)、聯(lián)合(Alliance)、激活(Activate)、延伸(Arrange)4個(gè)環(huán)節(jié)為關(guān)鍵點(diǎn)實(shí)施多學(xué)科協(xié)作營養(yǎng)管理。

1.2.1.2.1早期(Advance) 營養(yǎng)先行，即患者入院24 h內(nèi)開始行營養(yǎng)管理。①營養(yǎng)學(xué)檢查，由營養(yǎng)科醫(yī)生測(cè)評(píng)患者BMI，對(duì)皮下脂肪、肌肉狀況等行體格檢查，分析血清白蛋白、血清總鐵結(jié)合力、血紅蛋白等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。②動(dòng)機(jī)式訪談，患者入院24 h內(nèi)營養(yǎng)護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行15～20 min訪談。訪談內(nèi)容主要涉及膳食結(jié)構(gòu)、膳食行為和病史情況等。③營養(yǎng)管理檔案的建立，訪談后營養(yǎng)護(hù)士對(duì)患者建立個(gè)人營養(yǎng)檔案，主要包括一般資料、病史情況、體格檢查結(jié)果和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。④營養(yǎng)管理，營養(yǎng)護(hù)士根據(jù)患者情況行營養(yǎng)指導(dǎo)，主要內(nèi)容包括每日蛋白質(zhì)、熱量、鈉、脂肪等攝入量,優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，飲食手掌法的掌握，指導(dǎo)患者建立每日飲食日記[8]，營養(yǎng)護(hù)士每日追蹤患者飲食情況并給予飲食指導(dǎo)等。

1.2.1.2.2聯(lián)合(Alliance) 多學(xué)科管理團(tuán)隊(duì)介入。患者入科后主治醫(yī)生評(píng)估患者病情，若符合腹膜透析治療條件則告知患者并簽署知情同意書，下達(dá)腹膜透析置管術(shù)醫(yī)囑并行腹膜透析。①相關(guān)知識(shí)教育與技能指導(dǎo)。行腹膜透析置管術(shù)前1 d，由腹膜透析護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行腹膜透析基本知識(shí)講解及健康指導(dǎo)；營養(yǎng)護(hù)士講解營養(yǎng)評(píng)估方法及各指標(biāo)意義，利用食物交換份向患者講解每日飲食攝入量，利用食物模具進(jìn)行可視化的飲食營養(yǎng)指導(dǎo)(約60 min)。術(shù)后第1天，腹膜透析護(hù)士對(duì)患者行腹膜透析操作詳解并指導(dǎo)患者體驗(yàn)操作，在模型人身上體驗(yàn)腹膜透析相關(guān)操作及腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥的處理流程(約60 min)。術(shù)后第2天，腹膜透析護(hù)士講解導(dǎo)管出口護(hù)理、腹膜炎監(jiān)測(cè)、腹膜透析常見問題及處理，并指導(dǎo)患者操作練習(xí)(約120 min)。術(shù)后第3天，營養(yǎng)護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行水鹽平衡、蛋白-能量攝入量等相關(guān)知識(shí)講解及指導(dǎo)(約60 min)；腹膜透析護(hù)士指導(dǎo)患者操作練習(xí)(約30 min)；藥劑師負(fù)責(zé)講解常用藥物作用及不良反應(yīng)的處理(約30 min)。術(shù)后第4天，對(duì)患者進(jìn)行理論知識(shí)與技能操作考核，理論內(nèi)容主要涉及腹膜透析相關(guān)知識(shí)、營養(yǎng)相關(guān)知識(shí)和一般藥物相關(guān)知識(shí)，操作考核主要是腹膜透析操作和相關(guān)并發(fā)癥的處理。②腹膜透析患者營養(yǎng)管理檔案的調(diào)整與建立。腎內(nèi)科醫(yī)生下達(dá)腹膜透析置管術(shù)醫(yī)囑后，慢性腎臟病管理中心移交患者檔案至腹膜透析中心，由腹膜透析護(hù)士重新建立1份腹膜透析患者營養(yǎng)管理檔案，檔案內(nèi)容包括慢性腎臟病管理中心建立的檔案的全部?jī)?nèi)容，并加入腹膜透析相關(guān)資料包括血壓、24 h尿量、超濾量、腹膜平衡試驗(yàn)結(jié)果等。

1.2.1.2.3激活(Activate) 強(qiáng)化能動(dòng)、激活患者。鼓勵(lì)患者參與營養(yǎng)管理，采取授權(quán)教育[9],尊重患者，激活患者的能動(dòng)性，提高患者依從性。根據(jù)患者學(xué)習(xí)風(fēng)格選擇不同的教育方式。營養(yǎng)護(hù)士根據(jù)VARK調(diào)查量表[10]將患者分為視覺系、聽覺型、讀寫型和動(dòng)手型，腹膜透析護(hù)士和營養(yǎng)護(hù)士根據(jù)患者學(xué)習(xí)風(fēng)格選擇教育方式，視覺型患者給予微視頻、患者圖冊(cè)和模型展示，聽覺型患者給予錄音材料和口頭宣教，讀寫型患者給予做筆記、列清單和打印講義；動(dòng)手型給予實(shí)踐指導(dǎo)、反復(fù)練習(xí)和臨床審查。指導(dǎo)患者或家屬記錄居家腹膜透析治療日記，記錄內(nèi)容包括每日飲食結(jié)構(gòu)和攝入量、尿量、血壓、超濾量、體質(zhì)量，出現(xiàn)異常及時(shí)微信群咨詢或到醫(yī)院就診，復(fù)查時(shí)隨身攜帶日志本。

1.2.1.2.4延伸(Arrange) 延伸品質(zhì)。①強(qiáng)化相關(guān)知識(shí)教育。每周一下午組織相關(guān)主題活動(dòng)，由腎內(nèi)科醫(yī)生、營養(yǎng)科醫(yī)生和藥劑師每周輪流負(fù)責(zé)，以PPT講座及現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)討論為主；邀請(qǐng)出院患者參加。每周二為主題宣教日，由腹膜透析護(hù)士和營養(yǎng)護(hù)士每周輪流以1～2個(gè)強(qiáng)化項(xiàng)目進(jìn)行健康宣教，通過QQ群發(fā)送給患者，并請(qǐng)其回復(fù)。每周五下午為QQ討論日，由患者就本周主題內(nèi)容進(jìn)行討論交流；每周一至周日可隨時(shí)QQ咨詢，由多學(xué)科管理團(tuán)隊(duì)答疑解惑；每周一至周日可隨時(shí)電話咨詢，由腹膜透析護(hù)士或營養(yǎng)護(hù)士答疑解惑。②定期復(fù)查。腹膜透析患者應(yīng)于出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查，隨后可每3個(gè)月復(fù)查隨訪[11]，隨訪項(xiàng)目有營養(yǎng)不良炎癥評(píng)分(Malnutrition Inflammation Score, MIS)[12]、一般體格檢查、腹膜平衡試驗(yàn)、血清白蛋白、血清總鐵結(jié)合力、血紅蛋白和腹膜透析居家治療日記。腹膜透析護(hù)士根據(jù)患者復(fù)查結(jié)果更新患者營養(yǎng)管理檔案，并將相關(guān)檢查結(jié)果繪制成線形圖，可直觀了解檢查結(jié)果的變化趨勢(shì)；營養(yǎng)科醫(yī)生和腎內(nèi)科醫(yī)生根據(jù)復(fù)查結(jié)果分別調(diào)整飲食治療處方和腹膜透析治療方案；營養(yǎng)護(hù)士根據(jù)檢查結(jié)果和居家治療日記分析患者飲食狀況，對(duì)做得比較好的項(xiàng)目給予鼓勵(lì)，找出不足部分給予建議指導(dǎo)。

1.2.2評(píng)價(jià)方法 于干預(yù)前、出院后1個(gè)月、出院6個(gè)月統(tǒng)計(jì)患者PEW發(fā)生情況，并檢測(cè)營養(yǎng)不良炎癥評(píng)分及血紅蛋白、血清白蛋白、血清總鐵結(jié)合力、BMI、上臂肌圍等，以了解患者營養(yǎng)狀況。PEW診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)患者血清指標(biāo)(血清白蛋白、血清前白蛋白、血清膽固醇)、體質(zhì)量、肌肉消耗總量或上臂肌圍、飲食攝入量[13]，以上4個(gè)項(xiàng)目中包含任意3個(gè)項(xiàng)目中的至少1項(xiàng)異常即可診斷。營養(yǎng)不良炎癥評(píng)分[12]主要包括10個(gè)條目，近3～6個(gè)月干體重變化、膳食攝入、胃腸道癥狀、營養(yǎng)相關(guān)功能損害、透析年限及病史情況、皮下脂肪狀況、肌肉狀況、BMI值、血清白蛋白和血清總鐵結(jié)合力。正常值為0分，最高30分，1～8分為輕度營養(yǎng)不良，9～18分為中度營養(yǎng)不良，>18分為重度營養(yǎng)不良[14]。

2 結(jié)果

2.1兩組不同時(shí)間各營養(yǎng)指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果比較 見表2。

表2 兩組不同時(shí)間各營養(yǎng)指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果比較

2.2兩組不同時(shí)間PEW發(fā)生情況比較 見表3。

表3 兩組不同時(shí)間PEW發(fā)生情況比較 例(%)

2.3兩組不同時(shí)間營養(yǎng)不良炎癥評(píng)分比較 見表4。

表4 兩組不同時(shí)間營養(yǎng)不良炎癥評(píng)分比較 分，

3 討論

3.1多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作營養(yǎng)管理模式在腹膜透析患者中應(yīng)用的可行性 營養(yǎng)管理是腹膜透析治療過程中的重要環(huán)節(jié)，與患者的預(yù)后密切相關(guān)?！吨袊阅I臟病營養(yǎng)治療臨床實(shí)踐指南(2018年版)》[15]提出，慢性腎臟病營養(yǎng)治療需要多學(xué)科一體化管理，指出腎內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行臨床評(píng)估、診斷及制定治療方案；營養(yǎng)師負(fù)責(zé)飲食教育和營養(yǎng)評(píng)估；護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)患者進(jìn)行生活方式的指導(dǎo)?！度珖o(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016-2020年)》[16]指出，護(hù)理事業(yè)需要?jiǎng)?chuàng)新管理，擴(kuò)展服務(wù)，要以需求為導(dǎo)向，豐富護(hù)理專業(yè)內(nèi)涵。護(hù)士參與患者營養(yǎng)管理是體現(xiàn)護(hù)理專業(yè)內(nèi)涵，拓展護(hù)理服務(wù)領(lǐng)域的一種體現(xiàn)。馮升等[17]研究顯示，對(duì)重癥患兒開展護(hù)士主導(dǎo)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)營養(yǎng)管理取得了一定效果；徐九云等[18]將聯(lián)合營養(yǎng)管理模式應(yīng)用在肺結(jié)核住院患者中，發(fā)現(xiàn)不僅能夠改善肺結(jié)核患者營養(yǎng)狀況情況，還能強(qiáng)化護(hù)士在營養(yǎng)管理中的作用，促進(jìn)護(hù)理事業(yè)專業(yè)化進(jìn)程。本研究中，護(hù)士承擔(dān)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、營養(yǎng)評(píng)估、協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行營養(yǎng)診斷、營養(yǎng)支持、營養(yǎng)評(píng)價(jià)、營養(yǎng)管理延續(xù)護(hù)理，在整個(gè)模式中發(fā)揮著重要作用，具有主導(dǎo)地位。

3.2多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作營養(yǎng)管理模式在腹膜透析患者中應(yīng)用的有效性 研究表明，維持性腹膜透析患者營養(yǎng)不良的發(fā)生與多因素有關(guān)，通過科學(xué)有效的營養(yǎng)管理可以改善患者的營養(yǎng)水平[19]。本研究顯示，出院后1個(gè)月和6個(gè)月干預(yù)組血紅蛋白、血清白蛋白、血清總鐵結(jié)合力、BMI、上臂肌圍及營養(yǎng)不良炎癥評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組，PEW發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)。說明多學(xué)科協(xié)作營養(yǎng)管理模式對(duì)腹膜透析患者營養(yǎng)管理有效。多學(xué)科協(xié)作營養(yǎng)管理模式提前把控營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，前移干預(yù)節(jié)點(diǎn)，于患者入院24 h內(nèi)開始給予營養(yǎng)干預(yù)，此時(shí)患者還未進(jìn)入腹膜透析階段，前期把控患者營養(yǎng)狀況，為后期腹膜透析階段營養(yǎng)管理做好基礎(chǔ)?；颊哌M(jìn)入腹膜透析階段后，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)介入，分析患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)流程對(duì)患者進(jìn)行營養(yǎng)教育及技能指導(dǎo)，在營養(yǎng)管理過程中尊重患者、授權(quán)于患者，患者具有充分選擇權(quán)，激活患者的能動(dòng)性，提高患者治療依從性。腹膜透析患者營養(yǎng)管理是一個(gè)長期過程，多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)以提升護(hù)理品質(zhì)為延續(xù)性營養(yǎng)管理的中心思想，通過電話、微信、QQ、線下隨訪等方式協(xié)助患者加強(qiáng)自我營養(yǎng)管理，可提高營養(yǎng)管理質(zhì)量。

4 小結(jié)

多學(xué)科協(xié)作營養(yǎng)管理模式相比常規(guī)營養(yǎng)護(hù)理模式更有利于改善腹膜透析患者營養(yǎng)狀況，可以為臨床腹膜透析患者的營養(yǎng)管理提供一定借鑒。但本研究由于涉及多個(gè)學(xué)科，研究過程的融合、體系的建設(shè)及職責(zé)的分工仍需進(jìn)一步探索。