李潔莉，潘世華，陳貴儒，沈霞，丁曉敏，孫慧敏

患者安全是全球性醫(yī)療管理核心和重要議題，患者安全事件不僅給患者及家庭帶來傷害，同時也會影響經(jīng)歷患者安全事件的醫(yī)護人員。第二受害者(Second Victim)是指經(jīng)歷患者安全事件后感受到與事件相關(guān)的創(chuàng)傷的醫(yī)務(wù)人員，其中護士被認為是主要高危人群[1-3]。護士在經(jīng)歷不良事件后往往發(fā)生第二受害者綜合征，即可能出現(xiàn)一系列生理、心理、職業(yè)的痛苦[3-4]。第二受害者綜合征常與職業(yè)倦怠、職業(yè)壓力、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等相互作用、互為因果，導(dǎo)致護士職業(yè)幸福感、希望水平、共情能力下降，嚴重影響護士臨床照護質(zhì)量和職業(yè)歸屬感[5-7]。護士作為第二受害者應(yīng)對患者安全事件不良影響能力不足，以沉默、忍耐等消極應(yīng)對方式為主[4，8]；此外，第二受害者的自責、恐懼等心理痛苦水平也顯著增高[9]。因此，以專業(yè)心理干預(yù)為基礎(chǔ)，提供正式組織支持，改善護士第二受害者痛苦水平非常重要。正念冥想是一組以正念技術(shù)為核心的冥想練習方法[10],主要用于人們壓力和不良情緒的管理。2019年7～12月，本研究使用正念冥想技術(shù)開展心理干預(yù)，以期幫助護士積極應(yīng)對患者安全事件，改善其心理痛苦、支持體驗和希望水平。報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 在征得武漢大學(xué)中南醫(yī)院主管部門同意后，招募2019年1～6月發(fā)生過護理不良事件且自愿參與本研究的護士，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準后(倫理批號：2019355)選取研究對象。納入標準：取得護士執(zhí)業(yè)資格證；知情同意，自愿參加本研究；直接參與患者護理；近半年內(nèi)發(fā)生過護理不良事件。排除標準：進修或?qū)嵙曌o士;Ⅳ級事件。剔除標準：中途退出。完成研究的護士46人，女43人，男3人；年齡21～58(27.80±6.42)歲。工作年限6個月至32年，平均(5.73±1.98)年。文化程度：大專5人，本科36人，碩士以上 5人。職稱：護士20人，護師18人，主管護師7人，副主任護師1人?；橐鰻顩r：未婚26人，已婚20人。職務(wù)：護士41人，護士長助理/教學(xué)組長4人，護士長1人。用工形式：正式在編 6人，合同聘用制40人?？剖遥簝?nèi)科16人，外科16人，婦產(chǎn)科2人，兒科3人，腫瘤科4人，其他(門急診科、ICU、手術(shù)室/麻醉科)5人。所有參與護士簽署知情同意書。

1.2干預(yù)方法

1.2.1干預(yù)課程的構(gòu)建 干預(yù)課程理論模型來源于2017年5月舉行的“The 2017 Resident Wellness Consensus Summit”專家共識峰會對3個核心健康主題課程計劃達成的共識，這3個基于證據(jù)的主題工具包含有第二受害者綜合征、正念和冥想、積極心理學(xué)[11]，為教育工作者提供必要的資源、閱讀材料和培訓(xùn)計劃,旨在促進和改善醫(yī)生健康。 本研究綜合比較3個工具包后選擇操作性更強的“正念和冥想”工具包，并基于正念和冥想工具包初步構(gòu)建正念冥想培訓(xùn)課程，該課程由正念冥想介紹、正念冥想框架、縱向引導(dǎo)冥想計劃、正念冥想詢問和反思4個課程模塊組成。

1.2.2干預(yù)前準備 組建研究團隊，團隊成員來源于醫(yī)院心理護理小組，其中正念培訓(xùn)導(dǎo)師2人(獲牛津大學(xué)正念中心師資認證)、研究生導(dǎo)師1人(心理學(xué)博士、國家二級心理咨詢師)、護士長2名(護理心理學(xué)碩士)及護士3名(國家三級心理咨詢師)。首先由正念培訓(xùn)導(dǎo)師對團隊成員進行為期2周的正念冥想相關(guān)課程的理論和實踐培訓(xùn)，其中2名護士長負責后期對第二受害者的理論和實踐培訓(xùn)。3名護士中1人負責微信群的組建及日常維護，2人負責每周培訓(xùn)的會場準備工作及資料的收集整理。研究前，向參與者強調(diào)需要堅持完成整個干預(yù)過程，且在訓(xùn)練期間保證每天20～30 min的自行訓(xùn)練，取得參與者充分知情同意。建立微信群，納入所有干預(yù)對象，便于聯(lián)系。下載“Now冥想”App，輔助完成家庭作業(yè)練習。提前2周通過微信群發(fā)布課程通知，提醒所有護士提前安排好排班，保證準時參加培訓(xùn)課程。在正式培訓(xùn)前1周，其中1名護士長負責召集所有成員開會，介紹本課程的研究內(nèi)容、目的和意義，讓護士充分理解并配合培訓(xùn)。發(fā)放宣傳小冊子使護士了解正念冥想心理干預(yù)方法的原理和技巧；發(fā)放便簽本讓護士隨身記錄冥想日志，包括課堂討論記錄、自行練習記錄和第8周焦點小組討論內(nèi)容。于8周干預(yù)結(jié)束后回收便簽本，護士自主選擇是否實名記錄。對于因特殊原因缺勤的護士，由授課負責人集中進行線上小組學(xué)習。負責人通過騰訊會議App發(fā)起快速會議，再將騰訊會議小程序發(fā)送至微信群，組織缺勤護士識別小程序進入會議室即可進行語音和視頻對話及PPT授課。

1.2.3干預(yù)內(nèi)容及實施方法

正念冥想訓(xùn)練由2名護士長負責實施，每次課程集中進行理論授課及現(xiàn)場正念冥想練習，約30 min；集中學(xué)習結(jié)束后再分小組(將護士分5個小組，每組8～9人)討論和鞏固練習，約30 min。每周1次，持續(xù)8周。所有護士要求每天自行家庭練習20～30 min，在Now冥想App上自主進行進階式練習，將練習打卡內(nèi)容截屏反饋至微信群，由微信群負責人督促并鼓勵完成。

1.2.3.1第1周：正念冥想介紹 介紹正念冥想基礎(chǔ)知識及相關(guān)工具，正念冥想相關(guān)工具有網(wǎng)頁(如Mindfulness Bell、Yoga Journal、正念靜觀網(wǎng)站-中國、華人正念減壓中心等)、書籍(如《此刻是一枝花》、《不分心》、《正念修禪》等)；App(如Now冥想、大象冥想、Mayo Meditation、Headspace等)。課后布置家庭作業(yè)和發(fā)放冥想日志，同時介紹寫作日志方法。

1.2.3.2第2周：建立正念冥想框架 授課老師與學(xué)員一起分析冥想練習的障礙并提出解決方案，構(gòu)建后期學(xué)習框架。本周冥想訓(xùn)練內(nèi)容為正念呼吸，要求在平靜自然的呼吸狀態(tài)下進行，將呼吸作為一個觀察對象，注意覺察呼吸時每個細微的細節(jié)和變化過程。

1.2.3.3第3～6周：縱向引導(dǎo)冥想計劃 每周1個訓(xùn)練主題。①軀體掃描。引導(dǎo)練習者有意識地對身體的每個部位輪流進行注意，先閉上眼睛，按照順序掃描和感知不同身體部位的感受，以精確覺知身體的每個部位的感受。②正念瑜伽。將正念納入到瑜伽的體位練習中。強調(diào)在瑜伽的體位練習中觀察身心感受，了解自己的身體極限。③正念行走。放慢腳步去行走，體驗足底和大地接觸的柔韌，充分體驗自身的感受和周圍世界的變化。④專注力練習。閉上雙眼用心傾聽并感受出現(xiàn)在自己周圍的任何聲音，同時還需要學(xué)著去關(guān)注那些此時此刻的各種外在感覺，比如聲音、光線或是觸覺。

1.2.3.4第7～8周：詢問和反思 圍繞以下內(nèi)容分組討論：你覺得在什么情況下應(yīng)該進行正念冥想？哪種類型的正念冥想比較方便或喜歡？你覺得效果怎么樣？正念冥想給你的工作和生活帶來什么改變？正念冥想對經(jīng)歷不良事件后改善情緒是否有幫助？第7周分小組討論主題內(nèi)容為分享自己經(jīng)歷不良事件的心理體驗，時間約40 min，再靜坐反思自己在整個不良事件過程中的表現(xiàn)，以及今后遇到此類事件時如何有效地處理自己的情緒和行為。第8周分組討論主題為冥想體驗的經(jīng)歷，再反思冥想給自己的生活帶來的改變，時間約60 min。整個課程結(jié)束后鼓勵護士繼續(xù)每天自行家庭練習，繼續(xù)進行引導(dǎo)性冥想練習或創(chuàng)建一個冥想小組，每月或每季度舉行1次會議，以幫助組員保持練習。

1.3評價方法 于干預(yù)前、干預(yù)8周后(會議結(jié)束時)，由2名研究團隊成員進行問卷調(diào)查，評價護士第二受害者體驗及支持、希望水平。①第二受害者經(jīng)驗及支持量表，本研究采用陳貴儒等[12]漢化的量表，量表包含7個維度、2個結(jié)局變量共29個條目，使用Likert 5級計分法，1分(非常不同意)到5分(非常同意)，總分29～145，得分越高說明第二受害者獲得的體驗越差，得到的支持程度越低。量表Cronbach′s α為0.892。②Herth希望量表,本研究采用趙海平等[13]翻譯的中文版量表。量表包含12個條目，分為對現(xiàn)實和未來的積極態(tài)度、采取積極的行動、與他人保持親密的關(guān)系3個維度。采用Likert 4級(1～4分)評分法，總分12～48分，分數(shù)越高表明希望水平越高。量表重測信度為0.92, Cronbach′s α為0.87。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用Excel整理數(shù)據(jù)，使用SPSS23.0軟件進行統(tǒng)計分析，連續(xù)變量采用均數(shù)±標準差進行描述，行配對t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

干預(yù)前后護士第二受害者體驗及支持、希望水平總分及各維度得分比較，見表1。

表1 干預(yù)前后護士第二受害者體驗及支持、希望水平總分及各維度得分比較 分，

3 討論

3.1正念冥想干預(yù)可改善護士第二受害者體驗及支持程度 由于國內(nèi)的責備文化和對錯誤的懲罰，護士第二受害者無法得到及時有效的組織支持[4]。研究顯示，我國50%～73%的護士有第二受害者經(jīng)歷，并且有典型第二受害者綜合征癥狀[4，14-15]。發(fā)生患者安全事件后，第二受害者均希望得到外界的幫助和支持，其中包括個人支持、機構(gòu)支持、情感支持及文化支持等，也包括第二受害者家人、同事、上級和醫(yī)療單位的支持[8]。Scott等[16]的研究顯示,醫(yī)務(wù)人員在需要危機支持和外部幫助時,需要一個基于醫(yī)療單位或科室的支持系統(tǒng)。支持系統(tǒng)對第二受害者的干預(yù)層面越高,支持方式越豐富,取得的效果越明顯[17]。因此，一個良好的支持體系對于減輕護士的情緒負擔、促進披露過程、協(xié)助護士進行和解都是必不可少的。正念冥想對注意和情緒的調(diào)控作用是促進個體身心健康的關(guān)鍵因素。多項研究發(fā)現(xiàn)，不管是臨時還是長期正念冥想訓(xùn)練，均能減輕個體心理痛苦和身體痛苦，同時提高個體的情緒調(diào)節(jié)能力[10，18-19]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后除非工作相關(guān)支持維度外，護士第二受害者體驗及支持總分、其他各維度得分顯著降低(均P<0.01)。本研究基于積極心理學(xué)理論，將正念冥想心理干預(yù)方法用于改善第二受害者創(chuàng)傷體驗，建立護士第二受害者支持計劃和組織管理模式。同時，研究團隊均為護理人員，深刻理解護士第二受害者的心理及生理痛苦，在工作中積極給予第二受害者同事支持。本研究依托醫(yī)院心理護理小組，以上級和機構(gòu)層面給予護士第二受害者心理援助，體現(xiàn)了組織管理文化對護士第二受害者的關(guān)懷及支持，有利于促進護士心身健康。干預(yù)后護士第二受害者非工作相關(guān)支持得分無顯著差異，分析原因主要為非工作相關(guān)支持大部分來自護士第二受害者家人和朋友，在不良事件過程中他們始終給予護士陪伴和支持，因此得分無顯著變化。

3.2正念冥想干預(yù)可提高護士第二受害者希望水平 Scott等[16]提出，第二受害者經(jīng)歷護理不良事件后，可能出現(xiàn)職業(yè)生涯不確定感和擔心懲罰的焦慮，對職業(yè)未來的希望水平低，試圖尋求各種途徑的精神支持。希望是一種個體的內(nèi)在力量，可指導(dǎo)個體保持積極樂觀的心態(tài)，提高工作效率和保證工作質(zhì)量。低希望水平可能對其護理工作或職業(yè)生涯帶來負面影響，不利于護理安全和個人職業(yè)發(fā)展。正念冥想干預(yù)可提高護士對工作的積極態(tài)度和積極行動，使其積極應(yīng)對各種事件，發(fā)揮自身優(yōu)勢和主觀能動性。本次研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，護士第二受害者希望總分及各維度得分顯著高于干預(yù)前(均P<0.01)，說明對護士進行正念冥想干預(yù)可提高其希望水平。

綜上所述，對護士第二受害者行正念冥想干預(yù)，能有效降低其經(jīng)歷不良事件后的痛苦體驗，同時提高其支持及希望水平。本研究的局限性在于采取自身前后對照，沒有針對單一不良事件類型或嚴重程度進行干預(yù)，目前僅評價了短期的干預(yù)效果，沒有追蹤長期影響。未來研究期望能夠進行隨機對照試驗，固定某一特定不良事件類型的研究對象進行干預(yù)，同時進行長期跟蹤隨訪，以明確干預(yù)效果。