王建波

(山西省榆社縣中醫(yī)院，山西 晉中031899)

糖尿病足是糖尿病慢性并發(fā)癥之一，發(fā)病率也隨著糖尿病發(fā)病率的升高而上升，若不及時(shí)治療，糖尿病足可進(jìn)一步加重，甚至導(dǎo)致截肢，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。目前治療糖尿病足的主要方法是局部清創(chuàng)、換藥、植皮、皮瓣移植修復(fù)外科手術(shù)治療，但遠(yuǎn)期保肢率不高?；趶埩?應(yīng)力法則理論的Ilizarov技術(shù)脛骨橫向骨搬移術(shù)治療糖尿病足效果顯著，降低了截肢率[2]。近年來，中藥研究和中藥現(xiàn)代化不斷深入，在糖尿病足的治療中發(fā)揮著巨大優(yōu)勢(shì)。本研究旨在探討芪歸通絡(luò)湯聯(lián)合Ilizarov技術(shù)脛骨橫向骨搬移術(shù)治療糖尿病足的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2016年1月至2019年11月榆社縣中醫(yī)院收治的糖尿病足患者70例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和聯(lián)合組，每組35例。對(duì)照組男21例，女14例；年齡42～73歲，平均(56.73±12.36)歲；病程9～16個(gè)月，平均(12.34±2.21)個(gè)月；Wagner分級(jí)：2級(jí)8例，3級(jí)22例，4級(jí)5例。聯(lián)合組男19例，女16例；年齡43～74歲，平均(56.12±11.79)歲；病程8～15個(gè)月，平均(11.67±1.83)個(gè)月；Wagner分級(jí)：2級(jí)9例，3級(jí)20例，4級(jí)6例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。糖尿病下肢血管病變：臨床表現(xiàn)為下肢缺血；診斷為糖尿?。惠o助檢查結(jié)果顯示下肢血管病變。糖尿病周圍神經(jīng)病變(符合以下2項(xiàng)即可診斷)：尼龍絲檢查顯示足部感覺消失或減退，踝反射消失，振動(dòng)覺異常，溫度覺異常，神經(jīng)傳導(dǎo)速度至少2項(xiàng)減慢[3]。②中醫(yī)脫疽氣陰兩虛、脈絡(luò)痹阻證的辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：患肢麻木、疼痛，遇熱加重，夜間加重；間歇性跛行，足部暗紅或見紫斑，或靜息痛；足背動(dòng)脈波動(dòng)消失。次癥：舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，舌苔薄白，脈沉或細(xì)澀[4]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；患足均為單側(cè)；年齡40～75歲；Wagner分級(jí)為2～4級(jí)；動(dòng)脈B超顯示腘動(dòng)脈血流通暢；簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 潰瘍累及踝關(guān)節(jié)以上者；肝腎功能不全者；合并免疫或血液系統(tǒng)疾病者；嚴(yán)重藥物過敏者；臨床資料缺失者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 采用Ilizarov技術(shù)脛骨橫向骨搬移術(shù)和常規(guī)基礎(chǔ)治療。①常規(guī)基礎(chǔ)治療：包括穩(wěn)定血糖，應(yīng)用抗生素抗感染、改善微循環(huán)等全身治療，以及清創(chuàng)、切開引流等局部治療。②Ilizarov技術(shù)脛骨橫向骨搬移術(shù)。A.術(shù)前：行下肢血管造影檢查，確認(rèn)血管通暢無堵塞，經(jīng)抗生素治療后，術(shù)前潰瘍瘡面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)呈陰性，必要時(shí)對(duì)瘡面采取清創(chuàng)、植入VSD負(fù)壓吸引。B.術(shù)中：麻醉方式選擇硬腰聯(lián)合麻醉，協(xié)助患者處于仰臥位，待麻醉生效后，在患者脛骨中部劃一個(gè)長(zhǎng)12～15cm的切口，分離皮下組織，切開、剝離脛骨內(nèi)側(cè)骨膜，于患者脛骨中1/3內(nèi)側(cè)做一個(gè)長(zhǎng)10cm、寬2cm的窗口標(biāo)記，作為脛骨搬移骨窗的移動(dòng)范圍。在骨窗內(nèi)植入2枚搬移外固定針(直徑2mm)移動(dòng)骨塊，為使骨瓣達(dá)到可移動(dòng)的效果，利用擺鋸和鉆頭分離骨搬移骨塊。采用0.9%氯化鈉注射液沖洗進(jìn)行降溫，注意操作過程中避免損傷骨髓，分別于骨窗近、末端脛骨內(nèi)側(cè)各植入2枚外固定克氏針(直徑4mm)，按標(biāo)準(zhǔn)組裝脛骨搬移架，保證其穩(wěn)定性良好，再次確認(rèn)骨搬移的方向，逐層關(guān)閉、縫合，手術(shù)切口采用敷料覆蓋、包扎。C.術(shù)后：預(yù)防性應(yīng)用抗生素，穩(wěn)定血糖。術(shù)后第5日按計(jì)劃進(jìn)行脛骨橫向骨搬移，先向外搬移，每日搬移1mm，分4次完成；14d后復(fù)查X線片，維持3d后按照上述相同方法每日向內(nèi)搬移1mm，分4次完成，維持14d。6～8周后復(fù)查X線片，顯示骨折線模糊、骨痂形成后，拆除外固定架，術(shù)后采用酒精紗布纏繞針眼縫合處，預(yù)防感染。

2.2 聯(lián)合組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合芪歸通絡(luò)湯治療。方藥組成：黃芪60g，姜黃、當(dāng)歸、葛根、玄參、天花粉各15g，懷牛膝、桂枝各12g，地龍、赤芍、甘草片各10g。每日1劑，術(shù)后1周開始服用，共治療3個(gè)月。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①中醫(yī)證候積分：治療前后讓患者填寫本院自制糖尿病足中醫(yī)證候積分表，主癥(患肢麻木疼痛、間歇性跛行、足背動(dòng)脈波動(dòng)消失)由輕到重依次賦值0、2、4、6分，次癥(舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，舌苔薄白，脈沉或細(xì)澀)由輕到重依次賦值0、1、2、3分，總分為主癥積分和次癥積分之和。②足背動(dòng)脈內(nèi)徑、血流量：治療前后采用彩色多普勒超聲檢測(cè)儀(徐州市凱爾醫(yī)學(xué)儀器有限公司，C80)檢測(cè)，探頭頻率設(shè)置為7.5～12.0mHz。

3.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：患足相關(guān)癥狀消失，潰瘍瘡面愈合＞50%，皮膚顏色恢復(fù)正常；好轉(zhuǎn)：患足相關(guān)癥狀基本緩解，潰瘍瘡面愈合20%～50%，分泌物減少，有部分肉芽組織顯露，皮膚顏色紅潤(rùn)；無效：患足相關(guān)癥狀未好轉(zhuǎn)，壞疽面積擴(kuò)大，或患足潰瘍瘡面愈合＜20%[5]?？傆行剩?顯效例數(shù)＋好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以例(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

(1)中醫(yī)證候積分比較 治療前，兩組患者中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者中醫(yī)證候積分均下降(P＜0.05)，且聯(lián)合組下降幅度大于對(duì)照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組糖尿病足患者治療前后中醫(yī)證候積分比較(分，±s)

表1 兩組糖尿病足患者治療前后中醫(yī)證候積分比較(分，±s)

注：與本組治療前比較，△P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后聯(lián)合組 35 17.13±3.46 6.67±0.49△▲對(duì)照組 35 16.84±3.62 10.47±2.36△

(2)足背動(dòng)脈內(nèi)徑與血流量比較 治療前，兩組患者足背動(dòng)脈內(nèi)徑與血流量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者足背動(dòng)脈內(nèi)徑與血流量均較治療前改善(P＜0.05)，且聯(lián)合組改善程度優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組糖尿病足患者治療前后足背動(dòng)脈內(nèi)徑與血流量比較(±s)

表2 兩組糖尿病足患者治療前后足背動(dòng)脈內(nèi)徑與血流量比較(±s)

注：與本組治療前比較，△P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，▲P＜0.05。

足背動(dòng)脈內(nèi)徑(cm)血流量(mL)組別 例數(shù)治療前 治療后 治療前 治療后聯(lián)合組 35 0.17±0.050.23±0.03△▲ 42.32±6.7349.48±8.62△▲對(duì)照組 35 0.16±0.040.19±0.02△ 42.06±7.1245.65±9.56△

(3)臨床療效比較 聯(lián)合組總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組糖尿病足患者臨床療效比較(例)

4 討論

糖尿病足是由糖代謝紊亂合并周圍神經(jīng)病變引起的下肢感染、潰瘍或伴隨深部組織的破壞。目前臨床采用內(nèi)外綜合方法治療糖尿病足，但普遍截肢率越高，預(yù)后較差，顯著降低了患者的生活質(zhì)量[6]。本文采用芪歸通絡(luò)湯聯(lián)合Ilizarov技術(shù)脛骨橫向骨搬移術(shù)治療糖尿病足，獲得良好效果。

Ilizarov技術(shù)是骨科專家ILIZAROV基于張力-應(yīng)力法則提出的，該法則指出緩慢的牽拉可使生物組織產(chǎn)生一定的張力，刺激組織的再生和新陳代謝的活躍。將這一理論應(yīng)用于脛骨橫向骨搬移術(shù)，在緩慢持續(xù)的張力性牽拉作用下，可使新生血管與微循環(huán)得到重建，從而達(dá)到改善患肢缺血、缺氧狀態(tài)，促進(jìn)瘡面愈合的作用[7]。

糖尿病足歸于中醫(yī)“脫疽”范疇，基本病因病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。消渴久病，氣陰兩虛，臟腑氣機(jī)失調(diào)，從而氣血不暢、脈絡(luò)瘀滯、筋骨失養(yǎng)。本研究中患者皆處于脫疽初期，以氣血虧虛為主，夾雜血瘀，治療以行氣活血、溫經(jīng)通絡(luò)、化瘀止痛為原則[8]，選擇芪歸通絡(luò)湯方治療。方中黃芪主扶正益氣、利尿消腫，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，懷牛膝補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，赤芍、玄參清熱涼血、散瘀止痛，姜黃、桂枝溫通經(jīng)脈，天花粉、葛根清熱潤(rùn)燥、改善血液循環(huán)，地龍逐瘀通絡(luò)，甘草調(diào)和諸藥。全方具有益氣活血、活血通絡(luò)、散瘀止痛的效果?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，黃芪可通過下調(diào)血管內(nèi)皮細(xì)胞表面黏附分子的表達(dá)，在白細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞之間發(fā)揮抗黏附作用，同時(shí)黃芪還具有抗炎作用，能促進(jìn)糖尿病足潰瘍的愈合，一定程度上避免了截肢的可能[9]。當(dāng)歸中的阿魏酸成分可抑制血小板凝聚，降低紅細(xì)胞凝血功能，也可保護(hù)血管內(nèi)膜，多糖成分可促進(jìn)造血祖細(xì)胞和造血干細(xì)胞分化，促進(jìn)紅細(xì)胞造血[10]。安寧等[11]研究結(jié)果表明，芪歸通絡(luò)湯內(nèi)服結(jié)合中藥熏洗可提升糖尿病足患者生活質(zhì)量。吳靜華[12]研究發(fā)現(xiàn)，采用芪歸通絡(luò)湯聯(lián)合糖尿病足外洗方治療糖尿病足，在改善足背動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)方面療效優(yōu)于常規(guī)治療。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組總有效率明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)，治療后聯(lián)合組中醫(yī)證候積分下降幅度大于對(duì)照組(P＜0.05)，足背動(dòng)脈內(nèi)徑與血流量改善程度優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。

綜上所述，芪歸通絡(luò)湯聯(lián)合Ilizarov技術(shù)脛骨橫向骨搬移術(shù)治療糖尿病足效果明顯，能促進(jìn)患者足背動(dòng)脈血液循環(huán)，改善臨床癥狀，值得臨床推廣。