陳峰 王干生 秦紅明

[摘要] 目的 分析PFNA微創(chuàng)治療老年股骨粗隆間骨折的臨床治療效果。 方法 方便收集2016年7月—2019年6月間在該院進(jìn)行治療的老年股骨粗隆間骨折患者70例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組，其中將實(shí)施微創(chuàng)DHS內(nèi)固定治療的組別設(shè)為對(duì)照組，將實(shí)施PFNA內(nèi)固定治療的組別設(shè)為觀察組，記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、負(fù)重時(shí)間和愈合時(shí)間，并觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，對(duì)比臨床治療效果。結(jié)果 與對(duì)照組相比，觀察組患者手術(shù)時(shí)間（67.82±3.06）min、術(shù)中出血量（180.77±8.20）mL、住院時(shí)間（15.22±1.02）d、負(fù)重時(shí)間（5.33±0.51）周以及愈合時(shí)間（10.23±1.21）周均明顯更佳（t=22.204、54.398、16.166、16.481、13.975，P<0.05）;與對(duì)照組（74.29%）相比，觀察組患者治療總有效率（94.29%）明顯更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.285，P<0.05）。結(jié)論 針對(duì)老年股骨粗隆間骨折患者，臨床給予PFNA內(nèi)固定治療效果明顯優(yōu)于微創(chuàng)DHS內(nèi)固定，有助于縮短手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間，減少術(shù)中出血量，加快患者負(fù)重和愈合速度，值得臨床大力推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] PFNA微創(chuàng);老年;股骨粗隆間骨折;臨床療效

[中圖分類(lèi)號(hào)] R687? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2020）07（c）-0044-03

[Abstract] Objective To analyze the clinical effect of PFNA minimally invasive treatment of intertrochanteric fractures in the elderly. Methods Convenient selection of 70 elderly patients with intertrochanteric fractures treated in our hospital from July 2016 to June 2019， and divide them into a control group and an observation group according to the random number table method， in which minimally invasive DHS implemented with internal fixation treatment was set as the control group， and the group with PFNA internal fixation treatment was set as the observation group. The operation time， intraoperative blood loss， hospitalization time， weight bearing time and healing time of the two groups of patients were recorded， and the two groups were observed. The postoperative complications of patients were compared with the clinical treatment effect. Results Compared with the control group， the operation time of the observation group （67.82±3.06） min， intraoperative blood loss （180.77±8.20） ml， hospital stay （15.22±1.02） d， weight-bearing time （5.33±0.51）wwek and healing time （10.23±1.21）wwek was significantly better （t=22.204， 54.398， 16.166， 16.481， 13.975， P<0.05）; compared with the control group （74.29%）， the total effective rate of treatment in the observation group （94.29%） was significantly better High， the difference was statistically significant（χ2=5.285， P<0.05）.Conclusion For elderly patients with femoral intertrochanteric fractures， the clinical effect of PFNA internal fixation is significantly better than that of minimally invasive DHS internal fixation. It is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] PFNA minimally invasive; Elderly; Intertrochanteric fracture of femur; Clinical efficacy

由于我國(guó)老齡化問(wèn)題的日益加重，導(dǎo)致股骨粗隆間骨折發(fā)生率呈現(xiàn)逐年上漲趨勢(shì)。股骨粗隆間骨折多是因間接外力所致，常見(jiàn)癥狀為疼痛、腫脹以及壓痛，需要長(zhǎng)時(shí)間治療，加上股骨粗隆部血運(yùn)豐富，骨折后雖極少不愈合，但是非常容易出現(xiàn)髖內(nèi)翻現(xiàn)象，嚴(yán)重影響老年患者的日常生活，大大降低其生活質(zhì)量[1-2]。近年來(lái)，我國(guó)醫(yī)學(xué)技術(shù)水平不斷進(jìn)步，臨床對(duì)于老年股骨粗隆間骨折患者的治療方法逐漸增多，包括微創(chuàng)動(dòng)力髖關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定（DHS）、股骨近端螺旋刀片抗旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定（PFNA）以及股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定（PFN）等，但目前臨床較為常用的便是微創(chuàng)DHS內(nèi)固定和PFNA內(nèi)固定。故該次實(shí)驗(yàn)嘗試對(duì)該院2016年7月—2019年6月間收治的70例老年股骨粗隆間骨折患者給予PFNA內(nèi)固定治療，取得顯著效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

全部患者資料均來(lái)源于方便選取該院收治的老年股骨粗隆間骨折患者，合計(jì)70例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其平均分為對(duì)照組和觀察組。觀察組男女分別21例、14例;年齡35～76歲，平均年齡（62.07±8.64）歲;33例摔傷、2例交通事故受傷;以AO分型標(biāo)準(zhǔn)劃分為16例A1、12例A2、7例A3。對(duì)照組男女分別17例、18例;年齡37～85歲，平均年齡（63.88±3.72）歲;32例摔傷、3例交通事故受傷;以AO分型標(biāo)準(zhǔn)劃分為15例A1、13例A2、7例A3，對(duì)比兩組患者的性別、年齡等一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），組間資料可比。

1.2? 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1? 納入標(biāo)準(zhǔn)? ①精神狀態(tài)較好者;②無(wú)高血壓、糖尿病患者;③自愿接受該試驗(yàn)，知情同意書(shū)已簽訂;④征得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2.2? 排除標(biāo)準(zhǔn)? ①語(yǔ)言障礙患者;②合并心肺疾病者;③精神疾病或者意識(shí)障礙患者。

1.3? 治療方法

對(duì)照組接受微創(chuàng)DHS內(nèi)固定治療：麻醉，平臥位，利用C型臂X線機(jī)觀察具體骨折位置，并復(fù)位，隨后作一手術(shù)切口，于髖部外側(cè)作手術(shù)入路點(diǎn)，充分暴露出股骨大粗隆和股骨干上段外側(cè)，并在距離大轉(zhuǎn)子1～3 cm處鉆孔，放置好導(dǎo)針角度定位器，并將其置于距離軟骨8～10 cm處，再次利用C型X線機(jī)觀察，復(fù)位，一旦復(fù)位較為理想，方可在股骨頭中間放置合適導(dǎo)針，并在其上方部位放置好防旋轉(zhuǎn)導(dǎo)針，根據(jù)導(dǎo)針的指引，將動(dòng)力髖螺釘和皮質(zhì)骨螺釘擰入，固定好鋼板后方可對(duì)患者實(shí)行負(fù)壓引流，縫合。

觀察組接受PFNA微創(chuàng)治療：麻醉，取平臥位，利用C型臂X線機(jī)透視骨折部位，選擇距離患者大粗隆頂端4～9 cm的位置作一4～5 cm的手術(shù)切口，并將導(dǎo)針置入直到股骨髓腔，隨后利用空心鉆擴(kuò)大股骨髓腔近端，根據(jù)導(dǎo)針指引方向置入PFNA，拔出導(dǎo)針，在X線的幫助下將導(dǎo)針置入患者股骨頭頸內(nèi)，但要保證導(dǎo)針處于股骨頭中線位置上，隨后在患者股骨頭內(nèi)放置好螺旋刀片，并做好固定工作，擰入尾帽子和螺釘，多次沖洗手術(shù)部位，縫合。

兩組患者術(shù)后均需進(jìn)行抗生素抗感染和止血消腫治療，同時(shí)使用抗凝劑預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成，待術(shù)后48 h方可拔出引流管，指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉。

1.4? 觀察指標(biāo)

觀察記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、負(fù)重時(shí)間、住院時(shí)間以及愈合時(shí)間，對(duì)比臨床治療效果。具體療效判定標(biāo)準(zhǔn)分為顯效、有效和無(wú)效3種，其中顯效：治療后患者骨折部位完好愈合，未見(jiàn)任何不適癥狀，精神狀態(tài)極佳;有效：治療后患者骨折部位愈合狀況較好，不適癥狀基本消失，精神狀態(tài)較好;無(wú)效：治療后患者骨折部位愈合速度較慢，不適癥狀未見(jiàn)改善，精神狀態(tài)極差?？傆行?顯效率+有效率。同時(shí)觀察比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，主要考察指標(biāo)包括靜脈血栓、內(nèi)固定斷裂、髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻以及股骨頭壞死。

1.5? 統(tǒng)計(jì)方法

該次實(shí)驗(yàn)所得數(shù)據(jù)均以SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理和分析，其中計(jì)量資料采用（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用百分比（%）表示，組間數(shù)據(jù)分別用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn);P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 手術(shù)指標(biāo)

2.2? 臨床治療效果

2.3? 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

對(duì)照組患者術(shù)后出現(xiàn)靜脈血栓2例、內(nèi)固定斷裂3例、髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻3例以及股骨頭壞死2例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為28.57%（10例）;觀察組患者術(shù)后出現(xiàn)靜脈血栓0例、內(nèi)固定斷裂1例、髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻1例以及股骨頭壞死1例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8.57%（3例），經(jīng)比較顯然觀察組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.629，P=0.031）。

3? 討論

微創(chuàng)DHS內(nèi)固定主要是憑借股骨頸內(nèi)拉力螺釘和側(cè)方套筒的鋼板共同作用來(lái)固定機(jī)體股骨頭頸段和股骨干的一種治療方法，可進(jìn)一步起到滑動(dòng)加壓的作用，從而在很大程度上預(yù)防髖內(nèi)翻現(xiàn)象;與此同時(shí)，因DHS力臂較短，在鋼板套筒和髖螺釘交接部位的抗彎性更強(qiáng)，符合髖關(guān)節(jié)生物力學(xué)[3-5]。另外，該種方法操作較為簡(jiǎn)單便捷，無(wú)需暴露出骨折斷端，抗旋轉(zhuǎn)功能較好，便于患者術(shù)后早期活動(dòng)[6-8]。雖然微創(chuàng)DHS內(nèi)固定治療效果較好，但是仍然存在一定的局限性，例如手術(shù)出血量多，對(duì)機(jī)體損傷較大;也會(huì)因固定螺釘較粗而在一定程度上影響患者頭頸部的血運(yùn)循環(huán)，引起諸多并發(fā)癥，非常不利于患者機(jī)體的盡快康復(fù)[9]。

PFNA內(nèi)固定是一種在PFN系統(tǒng)的基礎(chǔ)上改進(jìn)的新型股骨近端內(nèi)固定系統(tǒng)，不僅保留了原PFN系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)，符合人體生物力學(xué)設(shè)計(jì)，而且更具創(chuàng)新性，操作更加簡(jiǎn)單便捷、固定更加有效。另外，這種方法主要是在患者的髓腔內(nèi)置入主釘，保證機(jī)體正常的負(fù)荷傳導(dǎo)，利用所形成的內(nèi)膨脹擠壓式來(lái)增強(qiáng)機(jī)體股骨內(nèi)外側(cè)應(yīng)力，繼而實(shí)現(xiàn)整體穩(wěn)定的目標(biāo)[10]。除此之外，這種治療方法能夠幫助機(jī)體髖部應(yīng)力負(fù)重傳至股骨干，從而在一定程度上減輕機(jī)體股骨距需要承受的重力。但是臨床在通過(guò)PFNA內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折患者的過(guò)程中，必須要根據(jù)患者實(shí)際病情狀況選擇合適的主釘置入部位，這是因?yàn)橹麽斨行妮S和股骨負(fù)重軸間距變小會(huì)在一定程度上影響負(fù)重力臂，如果選擇不合理的主釘位置，極易導(dǎo)致軸心內(nèi)移，大大降低患者預(yù)后效果[11]。

該次實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示：與給予微創(chuàng)DHS內(nèi)固定治療的對(duì)照組相比，給予PFNA內(nèi)固定治療的觀察組患者手術(shù)時(shí)間（67.82±3.06）min、術(shù)中出血量（180.77±8.20）mL、住院時(shí)間（15.22±1.02）d、負(fù)重時(shí)間（5.33±0.51）周以及愈合時(shí)間（10.23±1.21）周明顯更優(yōu)（P<0.05），治療總有效率（94.29%）明顯更高（P<0.05），且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率8.57%明顯更低（P<0.05），這組數(shù)據(jù)足以表明PFNA內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折患者的效果優(yōu)于微創(chuàng)DHS內(nèi)固定，安全性較高，對(duì)機(jī)體損傷較小，利于患者早日康復(fù)，而且可保證患者預(yù)后效果。廖元軍等人[12]研究結(jié)果“研究組（PFNA內(nèi)固定治療）手術(shù)時(shí)間（67.87±3.04）min、手術(shù)出血量（180.75±8.22）mL、住院時(shí)間（15.23±1.00）d均優(yōu)于對(duì)照組（微創(chuàng)DHS內(nèi)固定治療）（P<0.05）;研究組臨床治療效率97.5%明顯較對(duì)照組77.5%高（P<0.05）。”與該文相同。

綜上所述，PFNA微創(chuàng)治療老年股骨粗隆間骨折的療效顯著，特別是在縮短手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間和負(fù)重時(shí)間、加快愈合速度、減少術(shù)中出血量以及降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面效果更佳，是臨床理想的治療手段，值得大力推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? Liu YW， Feng XB， Xie M， et al. Clinical efficacy of PFNA and InterTan nail in treatment of unstable femoral intertrochanteric fractures in elderly patients： A prospective comparative study[J]. 2017， 38（4）：432-436.

[2]? Jun Zhang， Lie-Hu Cao， Xiao Chen，et al. Comparison of PFNA and InterTAN intramedullary nail in treating unstable femoral intertrochanteric fractures[J].China Journal of Orthop aedics & Traumatology， 2017， 30（7）：597-601.

[3]? 周強(qiáng)，謝磊，黃江飛.無(wú)牽引床下側(cè)臥位PFNA治療老年股骨粗隆間骨折療效觀察[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2019，23（31）：4455-4457.

[4]? 宋馳，崔路寬，王大鵬，等.InterTan與PFNA治療老年患者股骨粗隆間骨折的臨床療效分析[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2019，19（78）：156.

[5]? 胡文劍.PFNA內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折的療效及并發(fā)癥情況觀察[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2019，23（29）：4264，4268.

[6]? 巴春.PFNA治療老年股骨粗隆間骨折療效分析[J].中外醫(yī)療，2019，38（27）：96-98.

[7]? 張永.觀察PFNA治療老年股骨粗隆間股骨近端骨折的臨床療效[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2019，19（74）：99，102.

[8]? 張?jiān)谟?PFNA治療老年股骨粗隆間骨折療效觀察[J].中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2019，11（25）：131-133.

[9]? 李偉，楊麗娜.PFNA和人工股骨頭置換術(shù)在治療老年股骨粗隆間骨折時(shí)的選擇與臨床療效[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2019，19（71）：184-185.

[10]? 陶新兵.PFNA微創(chuàng)治療高齡股骨粗隆間骨折主釘植入方法探討及早期臨床療效觀察[J].名醫(yī)，2019（8）：120.

[11]? 史樹(shù)忠.閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折的療效研究[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2019，23（25）：3588-3589.

[12]? 廖元軍，傅文輝.微創(chuàng)DHS內(nèi)固定與PFNA內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折的臨床療效比較[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2019，57（13）：53-56.

（收稿日期：2020-04-18）