蔣雪梅 王艷華

摘? 要：隨著綜合方法在醫(yī)學(xué)課程中的引入，有必要以一種與實(shí)際臨床場景相關(guān)的方式教授基礎(chǔ)科學(xué)，文章的目的是探討案例學(xué)習(xí)在病理學(xué)教學(xué)的應(yīng)用改革研究以及在疫情期間使用e-CBL學(xué)習(xí)。案例學(xué)習(xí)采用探究的方法，有助于醫(yī)學(xué)生發(fā)展和提高解決問題的能力和批判性思維。

關(guān)鍵詞：案例學(xué)習(xí);e-CBL;病理學(xué);醫(yī)學(xué)教育

Abstract： With the introduction of a comprehensive approach to the medical curriculum， it is necessary to teach basic science in a way that is relevant to actual clinical scenarios. The purpose of this paper is to explore the application and reform of case study in pathology teaching and the use of e-CBL during the epidemic. Case study adopts inquiry-based approach， which is helpful for medical students to develop and improve their problem-solving ability and critical thinking.

Keywords： case study; e-CBL; pathology; medical education

引言

病理學(xué)具有特殊的重要性，因?yàn)樗轻t(yī)學(xué)生在臨床前幾年學(xué)習(xí)的一門橋梁課程。病理學(xué)一直采用傳統(tǒng)的以教師為中心的教學(xué)體系。課程中充斥著大量的概念和基本知識(shí)，醫(yī)學(xué)生通常表現(xiàn)出對純病理學(xué)知識(shí)的厭惡，因?yàn)樗坪蹼x真實(shí)的醫(yī)學(xué)世界太遠(yuǎn)。病理學(xué)對許多學(xué)生來說就像外語單詞一樣，需要記憶，但沒有感覺。學(xué)生主要以考試成績?yōu)槟繕?biāo)，幾乎沒有意識(shí)到病理學(xué)與醫(yī)學(xué)實(shí)踐的相關(guān)性。他們可能直到畢業(yè)并參加實(shí)踐后才意識(shí)到病理學(xué)的重要性。到那時(shí)，他們已經(jīng)忘記了所學(xué)的東西，這就會(huì)影響他們的工作效率。因此，這就需要新的學(xué)習(xí)模式來將作為基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的病理學(xué)與臨床實(shí)踐更好地聯(lián)系起來[1]。

基于案例學(xué)習(xí)（CBL）的概念是一個(gè)建立已久的教學(xué)范式，在上個(gè)世紀(jì)，CBL很長時(shí)間一直是商學(xué)院和法學(xué)院教學(xué)的支柱，現(xiàn)在卻已經(jīng)成為科學(xué)和醫(yī)學(xué)教育的中心教學(xué)工具，是教育研究者所倡導(dǎo)的關(guān)鍵特征。維也納病理學(xué)家Baron Carl von Rokitansky關(guān)于病理學(xué)和疾病表現(xiàn)之間的相關(guān)性教學(xué)和50年前的課程為這種已形成的教學(xué)模式中提供了基礎(chǔ)。理論與實(shí)踐的橋梁是CBL課程的共同目標(biāo)，也是發(fā)展和培養(yǎng)從陳述性知識(shí)到程序性知識(shí)的轉(zhuǎn)移——訓(xùn)練臨床推理。2010年《柳葉刀》的一份報(bào)告大力倡導(dǎo)醫(yī)學(xué)教育中的這種轉(zhuǎn)移學(xué)習(xí)。學(xué)習(xí)病理學(xué)的過程中，醫(yī)學(xué)生必須盡量減少死記硬背，而是讓獲得的信息更容易理解。所以有必要進(jìn)行醫(yī)學(xué)教育改革，從傳統(tǒng)的教學(xué)方式轉(zhuǎn)變?yōu)楦呋?dòng)性、以學(xué)生為中心和自我指導(dǎo)的教學(xué)方式。通過小組討論的方式，讓學(xué)生接觸臨床場景。基于案例的學(xué)習(xí)（CBL）是一種小組學(xué)習(xí)的形式，它使用引導(dǎo)探究的方法。此方法有助于醫(yī)學(xué)生發(fā)展和提高解決問題的能力和批判性思維[2]。個(gè)案陳述后進(jìn)行個(gè)案討論是醫(yī)學(xué)教學(xué)常用的方法。在學(xué)習(xí)的過程中，案例可以由學(xué)生以同行教學(xué)的方式公開討論，也可以由教師在傳統(tǒng)的教學(xué)模式下指導(dǎo)，或者在電子學(xué)習(xí)模式中，以有具體條件的反饋回答形式進(jìn)行。案例討論的目的通常涉及學(xué)生的三個(gè)具體認(rèn)知方面：學(xué)生自己的知識(shí)基礎(chǔ)、案例具體細(xì)節(jié)和醫(yī)學(xué)原理。醫(yī)學(xué)原理是一個(gè)廣泛歷史意義的術(shù)語，治療中患者涉及過多系統(tǒng)。雖然在學(xué)生基礎(chǔ)知識(shí)中醫(yī)學(xué)原理確實(shí)構(gòu)成陳述性知識(shí)，但它們也包括與患者最佳診斷和治療的倫理和循證方法相關(guān)的知識(shí)。

信息論（IT）有三個(gè)主要的基石：先驗(yàn)知識(shí)的激活、編碼的特異性和知識(shí)的精化。在轉(zhuǎn)化神經(jīng)科學(xué)中編碼特異性發(fā)現(xiàn)了恐懼狀態(tài)中記憶形成的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。進(jìn)一步說，它指的是一個(gè)學(xué)習(xí)項(xiàng)目的情況越接近它將被應(yīng)用的條件，就越有可能發(fā)生學(xué)習(xí)編碼或遷移。編碼特異性是語境學(xué)習(xí)理論在CBL研究中的一個(gè)重要特征[3]。

一、基于案例的病理學(xué)教學(xué)和協(xié)作學(xué)習(xí)策略

病理學(xué)是以系統(tǒng)為基礎(chǔ)的教學(xué)方法，最初每個(gè)系統(tǒng)的具體學(xué)習(xí)目標(biāo)通過說教式的講座和小組教學(xué)會(huì)議（如輔導(dǎo)課和綜合教學(xué)）向?qū)W生提出。講座課程設(shè)定臨床案例場景，并且設(shè)有互動(dòng)[4]。輔導(dǎo)課是小組教學(xué)環(huán)節(jié)，學(xué)生和主持人通過相關(guān)的案例練習(xí)討論一個(gè)話題。在綜合教學(xué)環(huán)節(jié)，以問題為中心的教學(xué)以小組為單位進(jìn)行，為期2周。在超過2小時(shí)的以問題為中心的教學(xué)第一次接觸中，學(xué)生們通過案例來制定學(xué)習(xí)目標(biāo)。在有目標(biāo)的基礎(chǔ)上進(jìn)行了自主學(xué)習(xí)，然后在第二周進(jìn)行了個(gè)人小組的演講。第一和第二階段的接觸是由導(dǎo)師指導(dǎo)?；诎咐臏?zhǔn)備就緒保證流程會(huì)議（CBRAP）在固定的時(shí)間縱向進(jìn)行，并與其它教學(xué)方法相互交織。CBRAP會(huì)議安排在每個(gè)系統(tǒng)病理課程的說教、基于案例的教程和基于問題的教學(xué)之后[5]。

在心血管病理學(xué)進(jìn)行基于臨床病例的CBRAP會(huì)議。CBRAP會(huì)議的多項(xiàng)選擇題（MCQs）專門設(shè)計(jì)來測試應(yīng)用和解決問題的具體學(xué)習(xí)目標(biāo)。解決問題的要素通過讓學(xué)生選擇適當(dāng)?shù)男难芗膊∪绻谛牟?、高血壓、風(fēng)濕病的臨床特征、病理和實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn)來診斷臨床問題。參與實(shí)施CBRAP的教員接受了相應(yīng)的醫(yī)學(xué)教育，CBL方向和方法的培訓(xùn)[6]。

心血管病理學(xué)中如冠心病測試項(xiàng)目：冠心病的高危因素，發(fā)作性胸痛的誘因，部位，持續(xù)時(shí)間及伴隨癥狀，心肌缺血病理變化的實(shí)驗(yàn)室檢查和影像檢查依據(jù)及臨床表現(xiàn)，這些心血管病理學(xué)的冠心病CBRAP問題樣本，多項(xiàng)選擇題與特定的學(xué)習(xí)目標(biāo)和學(xué)習(xí)成果相結(jié)合是最佳反映類型。

二、疫情期間基于案例的病理學(xué)混合式學(xué)習(xí)

在疫情期間可以利用電子學(xué)習(xí)平臺(tái)的靈活性，在病理學(xué)領(lǐng)域開發(fā)并實(shí)施由匿名病例、病例相關(guān)教材和在線電子CBL模塊組成的CBBL框架，以及模擬患者的研討會(huì)。電子學(xué)習(xí)也是教學(xué)方法改革中的一個(gè)非常有前途的工具。

隨著二十一世紀(jì)的到來，進(jìn)入醫(yī)學(xué)院的學(xué)生是由越來越多的數(shù)字原生代組成：正如他所描述的，這些人一生都了解技術(shù)，他們的母語是計(jì)算機(jī)、電子游戲和互聯(lián)網(wǎng)的數(shù)字語言。這幾代人在日常生活中對科技和電腦更有熱情（也更依賴），他們比前幾代人使用電子產(chǎn)品的頻率更高。這就會(huì)影響學(xué)習(xí)方法：例如，在2018年有個(gè)研究表明在醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)群體中，數(shù)字原生代在傳統(tǒng)授課形式（許多醫(yī)學(xué)院的標(biāo)準(zhǔn)授課形式）下的表現(xiàn)明顯不如技術(shù)和電子學(xué)習(xí)資源整合時(shí)[7]。

電子CBL要求學(xué)生自我參與基于案例的討論。培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)技能對于承諾培養(yǎng)終身學(xué)習(xí)的能力是必要的。然而，在進(jìn)行電子CBL之前，對陳述性知識(shí)基礎(chǔ)（由知識(shí)庫和醫(yī)學(xué)原理組成）的要求是電子CBL的主要挑戰(zhàn)。雖然在沒有基本陳述性知識(shí)的情況下從事電子CBL可能會(huì)獲得一些好處，但在有堅(jiān)實(shí)的知識(shí)基礎(chǔ)的情況下實(shí)現(xiàn)電子CBL的學(xué)習(xí)目標(biāo)可能會(huì)提高案例完成時(shí)間，鞏固先前學(xué)過的陳述性知識(shí)，并提高自主學(xué)習(xí)的動(dòng)機(jī)。假定e-CBL學(xué)習(xí)在系統(tǒng)，漸進(jìn)和多模式的學(xué)習(xí)框架中是最優(yōu)系統(tǒng)：

1. 學(xué)習(xí)使用書面資源（如教科書材料）生成和完善知識(shí)庫。

2. 其次是來自真實(shí)患者的e-CBL病例。

3. 接觸真實(shí)或模擬的患者，運(yùn)用新的臨床推理和決策技能。

CBL是一種參與式的教學(xué)方法，有助于學(xué)生進(jìn)行主動(dòng)的、反思性學(xué)習(xí)，以培養(yǎng)批判性思維和有效解決問題的技能。通過干預(yù)前和干預(yù)后測試，了解學(xué)生對相應(yīng)醫(yī)學(xué)知識(shí)掌握的程度[8]。此外，程序知識(shí)也可以作為衡量學(xué)生應(yīng)用臨床推理技能的能力并被證明可以提高[9]。在醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中，面對面的接觸是臨床工作的重要組成部分，基于案例的病理學(xué)混合學(xué)習(xí)法整合了書面教科書內(nèi)容、電子材料和與模擬患者的臨床接觸。案例混合式學(xué)習(xí)（CBBL）方法包括三個(gè)層次，陳述性知識(shí)向程序性知識(shí)轉(zhuǎn)移的理論，然后程序性知識(shí)在實(shí)踐中轉(zhuǎn)化為程序性技能。在e-CBL病例中，建立形態(tài)學(xué)和臨床表現(xiàn)之間的密切聯(lián)系。對e-CBL案例模板進(jìn)行了結(jié)構(gòu)化，每個(gè)電子案例學(xué)習(xí)的章節(jié)都包含以下相關(guān)信息：陳述和交流、體格檢查和診斷技術(shù)、治療和預(yù)防。內(nèi)容創(chuàng)建者設(shè)計(jì)一個(gè)基于虛擬案例討論，形式是多項(xiàng)選擇問卷（MCQs）。這些MCQs允許有多個(gè)答案，每個(gè)正確或錯(cuò)誤的回答都有具體的反饋，以及后續(xù)的問題。每個(gè)章節(jié)的要點(diǎn)（陳述和交流、體檢和診斷技術(shù)、治療和預(yù)防）是重點(diǎn)。MCQs的重點(diǎn)可以是臨床推理，要求學(xué)生考慮不同的診斷，也可以是根據(jù)一個(gè)有效的假設(shè)安排正確的診斷測試。在創(chuàng)建這種基于案例的討論時(shí)，內(nèi)容創(chuàng)建者會(huì)對每一個(gè)可能的答案（如果選擇的話）給出反饋，例如，為什么一個(gè)選擇是正確的而另一個(gè)不是，或者如果兩個(gè)選擇看起來都是正確的，為什么一個(gè)會(huì)優(yōu)先于另一個(gè)。這種反饋使學(xué)生能夠確認(rèn)、練習(xí)或追溯發(fā)展程序性知識(shí)。模擬病人接觸前，學(xué)員必須在參加討論會(huì)前正確回答所有問題，以成功完成電子學(xué)習(xí)課程。討論的目的是應(yīng)用程序知識(shí)并將其轉(zhuǎn)化為程序技能，同時(shí)也允許學(xué)生體驗(yàn)、記錄和反思與疾病患者面對面交流遇到的新困難。在這里，學(xué)生需要觀察、反饋并進(jìn)行完整的對患者咨詢，包括進(jìn)行精神狀態(tài)檢查和記錄病史，創(chuàng)建臨床或診斷假設(shè)，決定進(jìn)一步的病例管理，最后建議相關(guān)的治療方案，從而整合之前獲得的所有技能。這可以為學(xué)生提供更多的好處。使他們更容易在其它地方學(xué)習(xí)和（或）工作[10]。

三、基于案例的病理學(xué)學(xué)習(xí)與深度學(xué)習(xí)的聯(lián)系

在醫(yī)學(xué)院之前的教育對學(xué)生學(xué)習(xí)方式的影響，以及他們在醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)采取的方法，通過個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，直到很晚許多學(xué)生才意識(shí)到他們的學(xué)習(xí)方法不能讓他們獲得最大的知識(shí)。中等水平學(xué)生可能淺顯認(rèn)為他們戰(zhàn)略性學(xué)習(xí)方法有效，并保持在那個(gè)水平，許多學(xué)生的目標(biāo)可能只是通過考試，任務(wù)就完成了。因此，大學(xué)在醫(yī)學(xué)院加強(qiáng)某些學(xué)習(xí)方法，向?qū)W生灌輸深層的策略性復(fù)習(xí)方法是必須的。醫(yī)學(xué)院更注重深度學(xué)習(xí)方法，為將來作為醫(yī)療專業(yè)人員的實(shí)踐做準(zhǔn)備。因此，考試測試知識(shí)是很重要的;但這種挑戰(zhàn)是不可能對學(xué)生所獲得的知識(shí)范圍有整體的看法。當(dāng)學(xué)生只運(yùn)用表面方法，而沒有機(jī)會(huì)將他們的知識(shí)應(yīng)用于實(shí)際情況時(shí)，這一點(diǎn)尤其明顯，因?yàn)樯疃戎R(shí)沒有被教授和加強(qiáng)[11]。作為未來臨床醫(yī)生在真實(shí)的生活情況下，不會(huì)給出任何提示，這就顯示了深度學(xué)習(xí)方法對治療患者的價(jià)值。因此，必須向?qū)W生強(qiáng)調(diào)他們學(xué)習(xí)的目的不僅僅是通過考試，而是面對真正的病人巨大差異。在多年醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)中表面學(xué)習(xí)方法轉(zhuǎn)向深度學(xué)習(xí)方法時(shí)，很多學(xué)生都知道他們的知識(shí)差距，并努力積極閱讀這些知識(shí)，并確定所需的真正醫(yī)療實(shí)踐水平的知識(shí)。案例學(xué)習(xí)和問題學(xué)習(xí)使學(xué)生有機(jī)會(huì)修改和轉(zhuǎn)換自己的學(xué)習(xí)方法;然而，只有在實(shí)際情境中，學(xué)生才能真正理解和應(yīng)用深度學(xué)習(xí)方法，而不是表面學(xué)習(xí)。深度學(xué)習(xí)方法與未來醫(yī)生能否提供整體能力有直接關(guān)系。

作為一名醫(yī)學(xué)生目睹了教學(xué)方法的演變，并基于個(gè)人反思，發(fā)現(xiàn)理解一個(gè)學(xué)科的核心比表面的、膚淺的理解更有價(jià)值。一些研究表明基于深度學(xué)習(xí)的CBL的好處。CBL改善了臨床表現(xiàn)，提高了臨床知識(shí)的認(rèn)識(shí)，使基于案例的學(xué)習(xí)作為一種技術(shù)來促進(jìn)深度學(xué)習(xí)[12]。CBL更趨向于面對目標(biāo)，教師的投入，使得每個(gè)學(xué)生在診斷病人時(shí)都有同等的貢獻(xiàn);他們都是每一次CBL會(huì)話內(nèi)容的專家。此外，提高自我調(diào)節(jié)學(xué)習(xí)者在基于案例的學(xué)習(xí)中表現(xiàn)得更加輕松，這可能是由于他們已經(jīng)發(fā)展出了有效的獨(dú)立完成任務(wù)的技能和技巧。因此，如果進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)深度學(xué)習(xí)方法，基于案例的學(xué)習(xí)將在終身學(xué)習(xí)中取得更豐碩的成果。如果只是連續(xù)學(xué)習(xí)2年的理論，動(dòng)力往往會(huì)在沒有實(shí)用元素的基礎(chǔ)上失去，因?yàn)榕c職業(yè)聯(lián)系的是臨床實(shí)踐。在臨床前幾年里有短期實(shí)習(xí)，這就是從職業(yè)的角度出發(fā)，允許醫(yī)學(xué)生在臨床應(yīng)用理論知識(shí)來理解病理學(xué);這豐富和鞏固了所學(xué)的知識(shí)，所以應(yīng)該鼓勵(lì)深度學(xué)習(xí)方法[13]。CBL能幫助學(xué)生和教師更有效地以目標(biāo)導(dǎo)向的方式利用時(shí)間。CBL的每個(gè)病例都有學(xué)習(xí)目標(biāo)展示給學(xué)生。在CBL課程中，學(xué)生們將會(huì)接觸到臨床病例，獲得資源、使課本和互聯(lián)網(wǎng)接入，并告知積極合作解決該病例所需的時(shí)間[14]。CBL中的案例解決需要整合先前和新獲得的知識(shí)，并由主持人的問題引導(dǎo)，使團(tuán)隊(duì)保持在解決問題的正確軌道上，并實(shí)現(xiàn)案例預(yù)期的學(xué)習(xí)目標(biāo)。這種教學(xué)方法能夠?yàn)獒t(yī)學(xué)生提供必要的培訓(xùn)技能，這些技能是他們在未來的臨床實(shí)踐中所需要的。同時(shí)收集到了相關(guān)信息，將來巧妙運(yùn)用基礎(chǔ)知識(shí)解決醫(yī)療實(shí)踐問題[15]。

四、結(jié)論

由于最終的目標(biāo)是治療患者，我們相信基于案例的學(xué)習(xí)是一個(gè)優(yōu)秀的開始，使學(xué)生從更傳統(tǒng)和理論的教科書方法，到實(shí)際的場景。由于有效的深度學(xué)習(xí)方法使學(xué)生能夠從整體上思考，從提出的抱怨到患者的各個(gè)方面，深入理解的優(yōu)勢可以在臨床生涯中被進(jìn)一步放大。如果學(xué)生從進(jìn)入醫(yī)學(xué)院開始就應(yīng)用CBL深度學(xué)習(xí)的方法，他們的知識(shí)將達(dá)到更高的層次，臨床解決問題的能力將得到提高，從而減少對疾病的記憶，更多地理解癥狀如何與診斷相關(guān)聯(lián)?；诎咐幕旌蠈W(xué)習(xí)（CBBL）框架可以解決疫情期間的不能面對面的學(xué)習(xí)。綜上所述，學(xué)生會(huì)根據(jù)不同的任務(wù)調(diào)整他們的學(xué)習(xí)方法，CBL深度學(xué)習(xí)方法是最有效的，也是最適合醫(yī)生實(shí)踐的。

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