趙永偉，顧 明

(1.北華大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，吉林 吉林 132013；2.北華大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 吉林 132011)

隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)及心臟介入技術(shù)的發(fā)展，含碘造影劑的使用更加廣泛，因此，造影劑腎病(contrast-induced nephropathy，CIN)的發(fā)病率不斷升高.CIN是導(dǎo)致醫(yī)院醫(yī)源性急性腎損傷的一個(gè)重要原因，對(duì)臨床住院患者的預(yù)后相當(dāng)不利，患者甚至可進(jìn)展為慢性腎臟衰竭(chronic kidney disease，CKD)[1].冠心病冠脈介入術(shù)后的患者發(fā)生CIN的概率可達(dá)到1%～30%，大多數(shù)CIN的病程具有自限性，并且腎功能的急性損傷大多可在10 d內(nèi)自行恢復(fù)，但是，當(dāng)臨床未給予干預(yù)時(shí)，則會(huì)明顯增加住院患者的遠(yuǎn)期死亡率、住院次數(shù)、腎臟和心腦血管等惡性事件的發(fā)生概率[2].本研究分析了102例行冠脈介入手術(shù)使用造影劑患者的臨床資料，探討尿微量白蛋白聯(lián)合血清肌酐(Scr)、血清胱抑素C(Cys-C)在冠心病患者行介入手術(shù)后并發(fā)CIN患者的早期臨床診斷價(jià)值.

1 臨床資料

收集2018年12月—2019年12月于北華大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科住院的102例冠心病且行介入手術(shù)的患者作為研究對(duì)象，其中，男53例，女49例，年齡52～74歲，平均(62.43±5.27)歲.

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

參與研究的患者在住院期間全部完成了相關(guān)介入手術(shù)前的常規(guī)輔助檢查，并行支架植入術(shù)；符合冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；CIN陽性患者符合相關(guān)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；患者知情同意，并簽訂知情同意書；本次研究得到醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的監(jiān)督和批準(zhǔn).

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

并發(fā)嚴(yán)重的心力衰竭(NYHAⅢ級(jí)以上)、嚴(yán)重的心臟瓣膜性疾病(心臟各個(gè)瓣膜的重度返流)；并發(fā)心源性休克(收縮壓≤90 mmHg，舒張壓≤60 mmHg，PCWP≥18 mmHg，低心指數(shù)(CI)≤2.2 L/(min·m2)，伴組織低灌注狀態(tài))；既往碘制品及含碘造影劑過敏患者；過敏體質(zhì)者(患有過敏性疾病或有過敏家族史)；2周之內(nèi)使用過腎臟毒性的藥物(包括氨基糖苷類、順鉑類西藥、頭孢類抗菌藥物等；中藥草烏、馬兜鈴等)；參與研究前2周內(nèi)行增強(qiáng)CT、磁共振、CTA、MRA等應(yīng)用造影劑的檢查；伴有凝血功能異常相關(guān)的疾病、良惡性腫瘤性疾病、感染相關(guān)的病癥；合并腎功能不全(CKD 4～5期以上，eGFR<30 mL/(min·1.73 m2)；合并肝炎、肝硬化、肝癌、肝臟功能受損(谷丙轉(zhuǎn)氨酶和谷草轉(zhuǎn)氨酶≥正常值的2倍)；各種相關(guān)的檢查及臨床研究資料缺如患者.

2 方 法

2.1 實(shí)驗(yàn)方法

整理分析102例冠心病行冠脈介入手術(shù)患者的相關(guān)輔助檢查及臨床資料，納入本次研究的臨床患者行尿微量白蛋白、血清肌酐(Scr)和Cys-C指標(biāo)檢測(cè).1)尿微量白蛋白檢測(cè)：時(shí)間分別為術(shù)前24 h和術(shù)后24 h，取尿液樣本前，指導(dǎo)受檢者保持空腹?fàn)顟B(tài)8 h，各留取清晨中段尿5 mL，3 000 r/min離心預(yù)處理，保持10 min，離心完成后-80 ℃冰箱中低溫保存.使用DXC800自動(dòng)生化分析儀(Backman公司，美國)進(jìn)行檢測(cè)，并使用與該儀器相配的檢測(cè)試劑盒[5]，嚴(yán)格記錄數(shù)據(jù)，尿微量白蛋白的臨床參考的范圍為0～20 mg/L.2)血清Cys-C、Scr檢測(cè)：所有冠心病患者于冠脈介入術(shù)前24 h及術(shù)后24 h清晨空腹8 h狀態(tài)下各留取血標(biāo)本5 mL，使用全自動(dòng)的生化分析儀器(Beckman，美國)進(jìn)行檢測(cè)，并使用與該儀器相配的檢測(cè)試劑盒，10 min內(nèi)進(jìn)行離心操作(2 000 r/min，5 min)，離心完成后保存在-80 ℃冰箱中.應(yīng)用免疫比濁法測(cè)定Cys-C(參考范圍0.40～1.10 mg/L，>1.2 mg/L即為陽性界值)，采用肌氨酸氧化酶法檢測(cè)Scr(參考范圍為45.00～84.00 μmol/L，>120 μmol/L即為陽性界值)，記錄相關(guān)測(cè)量數(shù)據(jù)，并計(jì)算陽性率.

2.2 觀察指標(biāo)

記錄所有患者的性別、身高、年齡、體質(zhì)量等臨床資料，并計(jì)算BMI，記錄冠心病行冠脈介入手術(shù)患者CIN的發(fā)生情況，術(shù)前和術(shù)后24 h尿微量白蛋白、血清Scr和Cys-C的檢測(cè)值.首先，單獨(dú)各自分析尿微量白蛋白、Cys-C、血清Scr三者之間的相關(guān)性及內(nèi)在關(guān)系；其次，再分析兩兩之間的相關(guān)性，最后比較介入術(shù)后患者上述相關(guān)臨床資料的差異，以及不同臨床診斷指標(biāo)對(duì)冠心病介入術(shù)后患者早期CIN的診斷價(jià)值.

2.3 CIN的診斷標(biāo)準(zhǔn)

臨床中患者在應(yīng)用造影劑后的48～72 h內(nèi)，血清Scr的測(cè)量值較基礎(chǔ)值增加了0.5 mg/dL(44.2 μmol/L)或基礎(chǔ)值的相對(duì)值升高了25%，并且除外其他可能導(dǎo)致腎功能受損及Scr升高的情況[4].

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

3 結(jié) 果

3.1 患者的一般臨床資料

102例冠心病介入術(shù)后有17例患者發(fā)生CNI(CNI組)，其造影劑腎病的陽性率為16.66%.85例非CNI組與17例CNI組患者在性別、年齡、BMI方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性.見表1.

3.2 兩組術(shù)前及術(shù)后24 h的實(shí)驗(yàn)指標(biāo)

治療前24 h，兩組尿微量白蛋白、血清Scr及Cys-C的水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后24 h，CIN組尿微量白蛋白、血清Scr及Cys-C的水平與治療前24 h比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05).非CIN組在冠脈介入前、后24 h尿微量白蛋白、血清Scr及Cys-C的水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05).見表2.

3.3 冠心病行支架植入術(shù)后相關(guān)臨床實(shí)驗(yàn)指標(biāo)陽性檢出率

冠心病支架植入術(shù)后患者中CIN組尿微量白蛋白、Cys-C、Scr檢出陽性率高于非CIN組(P<0.05).見表3.

3.4 尿微量白蛋白與Cys-C、Scr的相關(guān)性

根據(jù)測(cè)量結(jié)果分析尿微量白蛋白、Cys-C、Scr三者之間的相關(guān)性，其中，尿微量白蛋白與Cys-C、Scr分別呈明顯正相關(guān)，此外，Cys-C、Scr也呈明顯正相關(guān)性(P<0.05).見表4.

表1 兩組患者的一般臨床資料Tab.1 General clinical data of patients in two groups

表2 兩組患者治療前后的實(shí)驗(yàn)指標(biāo) Tab.2 Experimental indicators of two groups before and after treatment

表3 兩組患者臨床指標(biāo)陽性檢出率Tab.3 Positive detection rate of clinical indicators of patients in two group

表4 冠心病介入治療患者尿微量白蛋白與Cys-C、Scr的相關(guān)性Tab.4 Correlation of urinary microalbuminuria with Cys-C and Scr in patients with coronary heart disease undergoing interventional therapy

3.5 不同指標(biāo)在早期診斷CIN中的價(jià)值

尿微量白蛋白和Cys-C單一檢測(cè)CIN的靈敏度和特異度均高于Scr，但尿微量白蛋白聯(lián)合Cys-C共同檢測(cè)對(duì)于冠心病冠脈PCI術(shù)后CIN早期診斷的靈敏度及特異度都是最高的(P<0.05).見表5，圖1～2.

表5 不同指標(biāo)在早期診斷CIN中的價(jià)值Tab.5 The value of different indexes in early diagnosis of CIN

圖1尿微量白蛋白、Cys-C和Scr單獨(dú)診斷CIN特異性及敏感度Fig.1Specificity and sensitivity of urinary microalbu-minuria,Cys-C and Scr in the diagnosis of CIN圖2尿微量白蛋白和Cys-C聯(lián)合診斷CIN特異性及敏感度Fig.2Specificity and sensitivity of urinary microalbumi-nuria combined with Cys-C in the diagnosis of CIN

4 討 論

隨著臨床介入技術(shù)的進(jìn)步，與碘相關(guān)的對(duì)比劑在臨床冠心病介入術(shù)中的使用更加廣泛[6-7]，在使用造影劑的過程中，由于碘對(duì)比劑所造成的腎臟相關(guān)病癥越來越多，其中造影劑腎病(CIN)最為常見[8].據(jù)以往的調(diào)查數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，由CIN所引發(fā)的急性腎損傷患者占急性腎損傷的11%[9]，因此，現(xiàn)在造影劑腎病已經(jīng)成為醫(yī)源性所致的急性腎損傷的主要原因之一，如在臨床中未給予及時(shí)相對(duì)應(yīng)的治療，可出現(xiàn)嚴(yán)重后果.因此，早期確診造影劑腎病，并給予診治是防范急性腎損傷發(fā)展及惡化的重要措施[10-11].

有研究[12]報(bào)道，在臨床中診斷CIN主要是參考血清肌酐(Scr)的水平，Scr的測(cè)定在急性腎功能損傷的極早期并不能夠完全反應(yīng)腎功能的相應(yīng)變化，在腎小球?yàn)V過率輕微變化時(shí)，Scr的對(duì)應(yīng)改變也不是特別敏感，此外，Scr的變化還受其他多種情況影響，如種族、血容量、肌肉活動(dòng)量和性別、年齡等因素[13].檢測(cè)尿微量白蛋白能夠反映出腎小球的毛細(xì)血管通透性，因此，尿微量白蛋白敏感性的檢測(cè)在臨床中用于高血壓腎病、糖尿病腎病、心腦血管相關(guān)的腎臟疾病等的早期診斷[14-16].此外，有研究[17-18]顯示：尿微量白蛋白與尿肌酐之間的比值(ACR)可直接預(yù)測(cè)糖尿病患者心血管不良事件的風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后，通過HOPE試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)尿微量白蛋白和高血壓患者的心血管事件相關(guān)，目前，ACR作為心血管事件的一個(gè)獨(dú)立預(yù)測(cè)因子已得到認(rèn)可.Cys-C 其實(shí)是非糖基化的一種堿性蛋白，其產(chǎn)生率相對(duì)恒定，主要是經(jīng)由腎小球?yàn)V過，但它不能夠被腎小管分泌，所以當(dāng)其通過腎臟時(shí)，幾乎全部經(jīng)腎小球?yàn)V過，當(dāng)發(fā)生急性腎功能損傷時(shí)，唯一可以清除Cys-C的腎臟代償能力下降，血漿中的Cys-C水平必然升高[19].有研究[20-21]表明：Cys-C在腎功能損傷的極早期就出現(xiàn)特異變化，和Scr比較靈敏度及特異度高，在臨床中可用來測(cè)定腎小球?yàn)V過率.

本研究結(jié)果表明：冠心病患者經(jīng)冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后發(fā)生CIN的患者尿微量白蛋白和血清Cys-C、血清Scr水平高于非CIN患者，且CIN患者的尿微量白蛋白和Cys-C、血清Scr的陽性發(fā)生率也高.CIN的患者尿微量白蛋白、血清Scr和Cys-C都明顯高于介入術(shù)前24 h和非CIN組，由此可見，除血清Scr外，尿微量白蛋白和Cys-C與造影劑腎病的發(fā)生有著一定的內(nèi)在聯(lián)系.冠脈支架植入術(shù)后出現(xiàn)CIN的患者其尿微量白蛋白水平較高，說明尿微量白蛋白和Cys-C都可一定程度上反映出造影劑腎病的發(fā)生.尿微量白蛋白和Cys-C兩項(xiàng)臨床指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)對(duì)早期診斷CIN更具有準(zhǔn)確性和特異性.

由此可知，在冠心病行介入手術(shù)后CIN患者中尿微量白蛋白和Cys-C的水平均明顯增高，并且尿微量白蛋白和Cys-C聯(lián)合檢測(cè)對(duì)早期確診CIN有著較高的靈敏度，也有較好的特異度，故可作為早期診斷CIN的首選指標(biāo).但是，由于實(shí)驗(yàn)條件所限，此次研究的設(shè)計(jì)及臨床數(shù)據(jù)的收集比較局限，存在研究的樣本數(shù)據(jù)較少，還有尿微量白蛋白水平是否受其他情況的影響也未明確，故在以后的研究中通過增加樣本數(shù)據(jù)進(jìn)一步明確.