嚴(yán)廷巍　呂華

【摘 ?要】支氣管擴(kuò)張是由于感染、理化、免疫或遺傳等原因引起終末支氣管的病理損害，包括支氣管壁肌肉和彈力支撐組織的破壞，臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽、大量膿痰、可反復(fù)咯血。具有較高的發(fā)病率。以往臨床上對于支氣管擴(kuò)張，主要采用發(fā)作期予以抗菌藥物治療，糖皮質(zhì)激素治療等治療方案，但臨床療效并不理想。近年來，越來越多的人開始關(guān)注中醫(yī)中藥方法治療支氣管擴(kuò)張的有效性，例如青海省中醫(yī)院呂華主任醫(yī)師，她就從中醫(yī)辨治的角度將支氣管擴(kuò)張分為2期共5個(gè)證型，分別為慢性緩解期：肺腎兩虛證、痰濕蘊(yùn)肺證，急性發(fā)作期：痰熱壅肺證、陰虛肺熱證、痰瘀互結(jié)證，分別予以相應(yīng)的中醫(yī)藥方案，使支氣管擴(kuò)張這一常見病的治療取得了更為顯著的療效。文章結(jié)合實(shí)例，對呂華辨治支氣管擴(kuò)張的治療進(jìn)行整理分析，期望能為提高支氣管擴(kuò)張患者的治療效果起到指導(dǎo)意義。

【關(guān)鍵詞】支氣管擴(kuò)張/中醫(yī)藥療法 中醫(yī)師 呂華

【中圖分類號】?R595.6 ?????【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A??????【文章編號】1672-3783（2020）06-0220-02

呂華主任醫(yī)師是青海省中醫(yī)院主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，曾擔(dān)任青海省中醫(yī)院肺病科主任十余年。為第五批、第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承工作指導(dǎo)老師。呂華主任醫(yī)師始終耕耘在臨床治療、教學(xué)和科研的第一線，對于中西醫(yī)結(jié)合肺系疾病的診治，形成了獨(dú)特的學(xué)術(shù)思想體系。筆者有幸參加第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作，侍診在側(cè)，得恩師口傳心授，受益匪淺，現(xiàn)將其對于支氣管擴(kuò)張的辨證經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以饗同道。

1.支氣管擴(kuò)張的概述

支氣管擴(kuò)張?jiān)谛螒B(tài)上是指支氣管不可逆擴(kuò)張和管壁增厚，通常是解剖學(xué)上的定義，是由于感染、理化、免疫或遺傳等原因引起終末支氣管的病理損害，包括支氣管壁肌肉和彈力支撐組織的破壞，臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽、大量膿痰、可反復(fù)咯血，感染加重時(shí)可出現(xiàn)發(fā)熱、胸痛，并伴有痰量增加，痰液多呈黃綠色膿性[1]。具有較高的發(fā)病率。本病可嚴(yán)重?fù)p害患者肺組織和肺功能，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。

2.西醫(yī)對于支氣管擴(kuò)張的治療方法

支氣管擴(kuò)張癥患者生活質(zhì)量明顯下降，F(xiàn)EV1下降、痰量改變以及是否存在銅綠假單胞菌感染是其診治難點(diǎn)。其治療目的包括：確定并治療潛在病因以阻止疾病進(jìn)展，維持或改善肺功能，減少急性加重，減少日間癥狀和急性加重次數(shù)，改善患者的生活質(zhì)量[2]。以往臨床上對于支氣管擴(kuò)張，主要采用發(fā)作期予以抗生素藥物治療，糖皮質(zhì)激素治療，局限性支氣管擴(kuò)張可外科手術(shù)治療，大環(huán)內(nèi)脂類藥物治療使用亦有較好療效[3]，西醫(yī)治療方案及康復(fù)治療亟待進(jìn)一步加強(qiáng)。

3.中醫(yī)對于支氣管擴(kuò)張的認(rèn)識

呂華主任認(rèn)為支氣管擴(kuò)張屬中醫(yī)“肺癰”、“咳嗽”、“咯血”?[4-5]范疇，遷延不預(yù)可導(dǎo)致“肺脹”。支氣管擴(kuò)張的病因與肺已虛復(fù)感外邪有關(guān)。張仲景《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》：“風(fēng)中于衛(wèi)，呼氣不入;熱過于榮，吸氣不出;風(fēng)傷皮毛，熱傷血脈;風(fēng)舍于肺，其人則咳，口干喘滿，咽燥不渴，多唾濁沫，時(shí)時(shí)振寒。熱之所過，血為之凝滯，蓄結(jié)癰膿?！背苍健吨T病源候論·癰疽病諸候下·肺癰候》：“肺癰者，由風(fēng)寒傷于肺，其氣結(jié)聚所成也。肺主氣，候皮毛，勞傷血?dú)?，腠理則開而受風(fēng)寒;其氣虛者，寒乘虛傷肺，寒搏于血，蘊(yùn)結(jié)成癰;熱又加之，積熱不散，血敗為膿?！睆堣础稄埵厢t(yī)通·諸氣下門·肺癰》：“蓋由感受風(fēng)寒，未經(jīng)發(fā)越，停留肺中，蘊(yùn)發(fā)為熱，成夾濕痰涎垢膩，蒸淫肺竅，皆能致此”。其肺已虛感受外邪，或痰熱素盛，痰熱壅阻肺絡(luò)，則咳痰，咳黃痰;血敗肉腐化膿，肺絡(luò)損傷則咳吐膿血腥臭痰;血滯為瘀，瘀血阻絡(luò)，則胸痛。

呂華主任認(rèn)為支氣管擴(kuò)張其主要病理因素為虛、痰、熱、瘀[6]。呂華主任醫(yī)師在臨床診治中，以祛邪扶正為原則，治以清熱解毒化痰，活血通絡(luò)化瘀，顧護(hù)肺氣為治療之法。并將支氣管擴(kuò)張分為2期共5個(gè)證型，分別為慢性緩解期：肺腎兩虛證、痰濕蘊(yùn)肺證，發(fā)作期：痰熱壅肺證、陰虛肺熱證、痰瘀互結(jié)證。

4.支氣管擴(kuò)張的辨證施治

4.1慢性緩解期

4.1.1肺腎兩虛證

呂華主任認(rèn)為患者病情反復(fù)發(fā)作，久咳則肺陰受損，繼而傷及腎陰，而致肺腎兩虛。方以補(bǔ)肺湯合都?xì)馔杓訙p。方中人參、黃芪益氣補(bǔ)肺;紫菀、桑白皮消痰止咳、降氣平喘;五味子收斂肺氣、滋腎納氣;熟地滋陰補(bǔ)腎;山藥、山萸肉補(bǔ)養(yǎng)脾腎;澤瀉以利濕泄?jié)?，防熟地等滋?牡丹皮清泄相火;茯苓助山藥建運(yùn)。全方補(bǔ)肺滋腎，納氣平喘。

4.1.2痰濕蘊(yùn)肺證

呂華主任認(rèn)為本證以痰濕蘊(yùn)肺為標(biāo)，肺脾兩虛為本。治療以健脾補(bǔ)肺為主，兼顧化痰祛濕治標(biāo)，方以六君子湯加減。人參甘溫以補(bǔ)肺脾之虛是為君藥;白術(shù)甘溫補(bǔ)氣、苦燥健脾，與人參相協(xié)益氣補(bǔ)肺脾之力顯著是為臣藥;茯苓健脾滲濕，陳皮、半夏二藥合用以燥濕化痰，三藥相輔以健脾化痰滲濕，以為佐藥;炙甘草甘溫益氣補(bǔ)中，又能調(diào)和諸藥，兼有佐使作用。

4.2急性發(fā)作期

4.2.1痰熱壅肺證

呂華主任常用千金葦莖湯加減以清熱化痰，逐瘀排膿。宋·林億等校訂《金匱要略方論》時(shí)，將此方收入“肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治第七”作為附方，名“千金葦莖湯”。方中葦莖性甘寒輕浮，善清肺熱，其莖中空專利肺竅，為君藥;臣以冬瓜仁清熱化痰，利濕排膿，素降肺氣;佐以薏苡仁上清肺熱而排膿，下利膀胱而滲濕;桔梗宣肺祛痰排膿，為諸藥之舟楫、肺經(jīng)之引藥;魚腥草清熱解毒;桃仁祛瘀散結(jié)。

4.2.2陰虛肺熱證

呂華主任認(rèn)為養(yǎng)陰生津是其基本治法，古人有“留得一分津液，便有一分生機(jī)”之說。此處選用麥門冬湯加減，方中重用麥冬為君藥，麥冬甘寒清潤，以生津潤燥;人參益氣生津?yàn)槌?佐以甘草、粳米、大棗益氣養(yǎng)胃，合人參益胃生津，胃津充足，自能上歸于肺，此為“培土生金”之法;并佐以半夏以降逆下氣，開其結(jié)聚;甘草并能調(diào)和諸藥，兼為使藥。

4.2.3痰瘀互結(jié)證

呂華主任認(rèn)為急性發(fā)作期因感受外邪，新感引動(dòng)舊疾，疾重難返，痰瘀互結(jié)于胸為基本病機(jī)。呂華主任自擬豁痰通脈湯加減?；硖低}湯藥物組成：瓜蔞、海浮石、法半夏、枳殼、桑白皮、葶藶子、澤蘭、海蛤殼、川芎、桔梗、丹參。瓜蔞清熱化痰、軟堅(jiān)散結(jié)，法半夏燥濕化痰、消痞散結(jié)，桔梗宣肺祛痰排膿，枳殼理氣行滯寬中，桑白皮、葶藶子瀉肺平喘、利水逐邪，丹參、川芎、澤蘭活血行氣利水，海浮石、海蛤殼清肺化痰、軟堅(jiān)散結(jié)。全方清肺化痰、活血通脈。

5.典型病案

布某某，男性，46歲?；颊哂?019年6月26日就診，患者訴反復(fù)間斷咳嗽、咳痰數(shù)年，常對癥治療后癥狀可好轉(zhuǎn)，未系統(tǒng)診治。近2周咳嗽癥狀加重，咳黃白相間痰，痰量增加，偶有痰中帶血，偶有胸痛，大便干，日一行，小便色黃。自服藥物治療后未見好轉(zhuǎn)，具體用藥不詳。胸部CT示：左下肺支氣管擴(kuò)張，右下肺感染。C反應(yīng)蛋白：24.4ug/ml。血沉：44mm/h。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC），9.49*10^9/L，中性細(xì)胞比率，75%。舌紅，苔薄黃，脈沉細(xì)數(shù)。西醫(yī)診斷為支氣管擴(kuò)張并感染。中醫(yī)辨證論治，屬肺癰病，痰熱壅肺證。治以清肺化痰，方以葦莖湯加減，方藥如下：

蘆根30g ?????冬瓜子30g ?????薏苡仁30g ????桃仁10g

桔梗13g ?????魚腥草30g ?????浙貝母20g ????桑白皮20g

白芨20g ?????海浮石30.0 ????海蛤殼20g ????皂角刺10g

紫菀20g ?????款冬花20g ?????竹茹10g ??????細(xì)辛6g

6劑，日一劑，水煎分兩次餐后溫服。

二診：患者服用前方六劑后痰中帶血消失，黃膿痰量明顯減少，咳嗽較前有所好轉(zhuǎn)。復(fù)查C反應(yīng)蛋白：9.0ug/ml。血沉：18mm/h。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC），6.52*10^9/L，中性細(xì)胞比率，68%。前方去白芨繼服6劑。

三診：患者服藥后，訴咳嗽較前明顯好轉(zhuǎn)，咳少量白粘痰，無黃膿痰，無痰中帶血，偶覺乏力，二便調(diào)。舌淡，苔薄白，脈沉細(xì)滑。中醫(yī)辨證論治，屬肺癰病，痰濕蘊(yùn)肺證。治以健脾補(bǔ)肺，方以六君子湯，方藥如下：

蒼術(shù)10g ?????炒白術(shù)20g ?????陳皮10g ?????法半夏10g

茯苓30g ?????甘草6g ????????黨參16g ?????五味子20g

浙貝母20g ???桑白皮20g ?????山藥30g ?????山茱萸20g

紫蘇子15g ???杏仁10g ???????桔梗10g

6劑，日一劑，水煎分兩次餐后溫服。

患者藥后咳嗽、咳痰癥狀消失，無痰中帶血。隨訪至今未出現(xiàn)咳嗽、咳痰等感染征象。

按語：該患者反復(fù)咳嗽、咳痰，此次外邪壅肺，郁而化熱，熱邪灼津，故咳吐黃白相間痰;患者熱灼血絡(luò)，故痰中帶血;痰熱瘀血而阻絡(luò)，故胸痛;大小便均提示熱象。一診呂華主任選用葦莖湯為主方以清肺化痰、逐瘀排膿。葦莖湯本因用莖不用根，但此處用蘆根因“…且其性涼能清肺熱，中空能理肺氣，而又味甘多液，更能滋陰養(yǎng)肺…”（《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》）。冬瓜子清熱化痰，利濕排膿，能清上徹下，肅降肺氣;薏苡仁清肺熱以排膿;桃仁活血逐瘀;桔梗宣肺化痰排膿，且為“舟楫之劑”;魚腥草以清肺見長，配伍蘆根以清熱解毒、消癰排膿;浙貝母配伍桑白皮、竹茹以清瀉肺熱、化痰止咳;海浮石配伍海蛤殼以降痰熱、軟結(jié)痰、消頑痰;紫菀配伍款冬花以開肺郁、化痰濁、止咳逆;“白芨，斂氣，滲痰，止血，消癰之藥也”（《本草匯言》）;細(xì)辛、皂角刺，辛散溫通、下氣破痰;全方清熱化痰、逐瘀排膿，寒溫并施、宣收結(jié)合?；颊咚幒蟀Y減，二診減白芨余同前再服。三診患者痰熱之證已除，痰飲仍存，痰濕蘊(yùn)肺則咳嗽，咳少量白粘痰;患者久病、久藥，而致脾氣虛弱，運(yùn)化失司，土不生金，肺氣失充，則覺乏力。所謂“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”。呂華主任調(diào)方，予以六君子湯加味，以益氣健脾、燥濕化痰?！吧浦翁嫡?，治其生痰之源”，故方中用四君子（黨參、白術(shù)、茯苓、甘草）益氣補(bǔ)虛，以助運(yùn)化之功，杜生痰之源;陳皮、半夏燥濕化痰，降逆和胃;蒼術(shù)配伍白術(shù)以健脾，配伍二陳以燥濕;山藥配伍山茱萸以健脾、補(bǔ)肺、納腎;浙貝母、桑白皮化痰止咳;紫蘇子、杏仁降氣化痰;五味子收斂肺氣;桔梗為引經(jīng)藥。全方健脾化痰，燥濕止咳之效;全方表里兼治，寒溫并施，攻補(bǔ)兼施，宣收結(jié)合，達(dá)到了很好的療效。

6.結(jié)論

根據(jù)呂華主任中醫(yī)辨證原則治療支氣管擴(kuò)張，在緩解患者癥狀解決患者病痛的同時(shí)，能夠減少抗生素以及糖皮質(zhì)激素的使用。本人后期如果能夠收集呂華主任更多臨床病例資料并與西醫(yī)治療結(jié)果進(jìn)行分析，以進(jìn)一步明確中醫(yī)辨治支氣管擴(kuò)張的療效與優(yōu)勢，為中醫(yī)辨治支氣管擴(kuò)張?zhí)峁└嘁罁?jù)。

參考文獻(xiàn)

[1] 陳灝珠，林果為，王吉耀.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].14版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：1711-1715.

[2] 菜柏薔，何權(quán)瀛，高占成，等.成人支氣管擴(kuò)張癥診治專家共識（2012版）[J].中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志（電子版），2012，5（05）：315-328.

[3] 顧曉花，沈策.長期小劑量阿奇霉素治療支氣管擴(kuò)張的療效觀察[J].中國感染與化療雜志，2010，10（1）：38-40.

[4] 馮延祥，馬寧，張浩.肺癰臨證識要[J].河北中醫(yī)，2000，22（9）：683.

[5] 王敏.辨證治療支氣管擴(kuò)張咯血68例[J].中醫(yī)研究，2005，18（4）：47-48.

[6] 趙永祥.呂華主任應(yīng)用中醫(yī)膏方治療慢性肺系疾病經(jīng)驗(yàn)[J].甘肅中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2016（4）：30-31.