黃濤興 李鵬泉

【摘 要】醫(yī)學(xué)診療作為高風(fēng)險的行業(yè)，臨床醫(yī)師的訓(xùn)練過程非常復(fù)雜，需要掌握扎實全面的臨床技能，而一位接受過充分訓(xùn)練的醫(yī)師需要大量的臨床實踐。剛進入行業(yè)的醫(yī)師面臨理論知識相對不系統(tǒng)、不扎實的情況，以及臨床思維能力較弱的問題。臨床思維能力是醫(yī)院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重要內(nèi)容之一。因此，臨床思維診療系統(tǒng)的實施應(yīng)用，可以極大地提高醫(yī)師臨床思維能力，同時在醫(yī)院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)和實踐中發(fā)揮著重要的作用。

【關(guān)鍵詞】臨床思維;規(guī)培;教學(xué)

【中圖分類號】R-4 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】1674-0688（2020）09-0084-02

0 引言

臨床思維能力培養(yǎng)是各大醫(yī)院規(guī)培教學(xué)的核心，也是評判臨床醫(yī)師醫(yī)療術(shù)平的標(biāo)準(zhǔn)。良好的思維能力通過批判性的分析、綜合類比、推理等，形成診斷、治療、康復(fù)和預(yù)防的個性化方案并予以執(zhí)行和修正，最終達到正確診斷和治療疾病、維護健康、預(yù)防疾病的思維過程[1]。臨床思維系統(tǒng)診療系統(tǒng)的應(yīng)用能夠讓醫(yī)學(xué)生或規(guī)培生更系統(tǒng)地接觸和掌握臨床思維，并且是教學(xué)效果評估的可靠工具，最大限度地減輕了帶教老師在統(tǒng)計分析中的工作量。

1 臨床思維

臨床思維是臨床醫(yī)生透過疾病現(xiàn)象揭示疾病本質(zhì)的理性認(rèn)識過程，它包括疾病診斷的確立過程和治療方案的決策過程，是臨床醫(yī)師在臨床一線工作中最重要的基本功，也是反映一個臨床醫(yī)師醫(yī)療水平高低的關(guān)鍵。臨床思維能力較弱主要表現(xiàn)在以下幾個方面：？譹？訛考慮問題過于局限與狹隘，以偏概全，過分看重輔助檢查結(jié)果而忽視系統(tǒng)分析。？譺？訛不能運用臨床醫(yī)學(xué)知識對各種現(xiàn)象進行全面分析，缺乏綜合判斷的能力。？譻？訛盲目相信某些檢查方法提供的數(shù)據(jù)或圖像，直接得出診斷，影響診斷的準(zhǔn)確性，造成誤診誤治。？譼？訛只根據(jù)首次診查的資料不進行動態(tài)觀察就直接提出診斷。因此，臨床水平的不斷提升，需要醫(yī)學(xué)專業(yè)理論知識與臨床實踐之間的緊密結(jié)合為基礎(chǔ)前提，充分體現(xiàn)出主觀能動性，不斷優(yōu)化與完善，從而對疾病做出正確、充分的認(rèn)識，形成優(yōu)秀的臨床思維[2]。

1.1 臨床思維診療系統(tǒng)

臨床醫(yī)學(xué)不僅是經(jīng)驗科學(xué)，更是思維和決策的科學(xué)，養(yǎng)成科學(xué)的臨床思維方式是每位醫(yī)生的首要目標(biāo)[3]。臨床思維診療系統(tǒng)是一個橫跨桌面互聯(lián)網(wǎng)與移動互聯(lián)網(wǎng)的高端醫(yī)學(xué)臨床仿真教育平臺，它以“提高醫(yī)護人員臨床診療能力”為目標(biāo)，匯聚大量權(quán)威醫(yī)學(xué)專家的經(jīng)典臨床病例，通過計算機動態(tài)模擬臨床接診、體/輔檢、診斷、治療、轉(zhuǎn)歸等診療全程，以零風(fēng)險、高效率、低成本的創(chuàng)新模式，訓(xùn)練醫(yī)護人員在臨床工作中主動分析問題、處理問題的能力。

1.2 臨床思維診療系統(tǒng)平臺架構(gòu)

臨床思維診療系統(tǒng)3層架構(gòu)圖如圖1所示。

評估層：平臺的核心，針對不同疾病的虛擬病人進行模擬診療訓(xùn)練，在增強自身臨床經(jīng)驗的同時，系統(tǒng)自動識別并評估學(xué)員的醫(yī)學(xué)診療能力。

管理層：學(xué)員與培訓(xùn)機構(gòu)能夠針對各自不同需求，進行能力的管理與分析，甚至與其他學(xué)員的能力進行多維度對比，尋找差距，有的放矢學(xué)習(xí)。

應(yīng)用層：提供了不同場景下的用途，如教學(xué)場景、自學(xué)場景、討論場景、自測練習(xí)場景、考核場景等，滿足個人學(xué)員與機構(gòu)學(xué)員不同的業(yè)務(wù)需求。

1.3 多種平臺支持

依托云平臺服務(wù)器，所有架構(gòu)均在云平臺上搭建。系統(tǒng)管理員和一般人員通過互聯(lián)網(wǎng)在PC機使用，同時支持手機App（安卓、ios）、平板運行，學(xué)員不受時間、地點限制隨時隨地訓(xùn)練、討論、分享。

2 標(biāo)準(zhǔn)虛擬病人（VSP）應(yīng)用

2.1 標(biāo)準(zhǔn)虛擬病人（VSP）

近年來，VSP開始盛行，是一種重要的醫(yī)學(xué)教學(xué)或培訓(xùn)工具，它匯集了海量的醫(yī)療數(shù)據(jù)、醫(yī)學(xué)知識與專家經(jīng)驗，通過計算機人工智能、三維重建等技術(shù)模擬真實病人相關(guān)生理特點及臨床表現(xiàn)，并能夠針對學(xué)員的干預(yù)或處置做出智能反饋，甚至模擬病情演變，最大限度地還原真實臨床過程。

VSP的核心價值是提供給學(xué)員反復(fù)接診病人、訓(xùn)練臨床思維的機會，同時智能評估學(xué)員能力優(yōu)勢與不足，最終達到“加速提升”臨床診療能力的目的。

2.2 VSP簡要模型設(shè)計

基本信息：年齡、性別、家族史等。

臨床表現(xiàn)和檢查表現(xiàn)：包括各種癥狀、血壓、脈搏等，以及CT、放射、B超等影像知識;臨床醫(yī)學(xué)癥狀表現(xiàn)通過哪種來源獲得，比如是通過問診、體檢還是實驗室檢查獲得的。

機器學(xué)習(xí)和知識重用：臨床狀態(tài)的概念，它可能是若干有一定潛在關(guān)聯(lián)性的臨床表現(xiàn)和檢查表現(xiàn)的集合，而診斷或鑒別診斷，則是以若干狀態(tài)作為依據(jù)的。針對虛擬病人的診斷結(jié)果有n種治療方案，計算機也都會自動保存下來。

2.3 VSP功能特點

VSP是傳統(tǒng)理論學(xué)習(xí)與真實臨床實踐之間的一個橋梁。

（1）與傳統(tǒng)理論知識融會貫通，讓學(xué)員在仿真模擬實踐中理解和系統(tǒng)掌握醫(yī)療知識，鞏固基本操作技能夯實基礎(chǔ)。

（2）虛擬標(biāo)準(zhǔn)化病人減少了臨床實踐的風(fēng)險。

（3）虛擬標(biāo)準(zhǔn)化病人通過模擬問診、體檢、輔檢、診斷、治療等臨床過程，并最終給學(xué)員的診療過程出示綜合評估報告，以便改善在診療過程中的不足。

2.4 虛擬診室

（1）虛擬病人接診，學(xué)員通過疾病情況介紹了解就診原因。模擬真實臨床，通過問診、體檢、輔檢、診斷和治療的操作。臨床思維診療系統(tǒng)后臺存儲了上萬種問題，顯示與該虛擬病人疾病相關(guān)的問題，選擇問題后，給予相應(yīng)回答。問題分為必問、干擾、禁忌，防止學(xué)員“撒大網(wǎng)”。隨著產(chǎn)品更新迭代，臨床思維診療系統(tǒng)也會采用開放式+語音識別。問診后，若有初步的判斷，可以直接下診斷，如無也可以做其他病史采集，進一步思考分析。

（2）體格檢查與輔檢，系統(tǒng)提供了400多種體檢項，學(xué)員需要思考哪些項目是必須做的，否則會浪費時間，時間在最終評估過程中也是很重要的一個參考因素。然后是輔檢，系統(tǒng)支持實驗室檢查和影像檢查兩類，真實臨床上的所有檢查項目，都可以模擬。涉及圖片、視頻、音頻等各類多媒體元素。此外，系統(tǒng)也有虛擬幣的概念，即檢查項目越多，花費越高，影響最終得分。

（3）病史采集完后，學(xué)員可以對虛擬病人做最終診斷。需要強調(diào)的是，學(xué)員的所有診斷或鑒別診斷，都是要提供依據(jù)的，這不僅能夠讓學(xué)生真正掌握臨床思維邏輯推理的能力，而且還能夠讓老師清楚地了解學(xué)生的診斷水平。

（4）針對診斷對虛擬病人制定治療措施，包括用藥、手術(shù)、護理、膳食等各個方面。

3 智能統(tǒng)計與評估報告

虛擬病人出院后，系統(tǒng)將對學(xué)員的診療過程進行自動評價。此外，還會智能給出數(shù)十種定性和定量的分析結(jié)果，幫助學(xué)員自己，也幫助教師全面且系統(tǒng)地了解診療過程的問題原因。臨床思維診療系統(tǒng)設(shè)計了5個方面的定性分析方法：系統(tǒng)性、精準(zhǔn)性、邏輯性、敏捷性、經(jīng)濟性。

考試測評的交卷順序與能力得分的關(guān)系，通過VSP的考試系統(tǒng)分析，晚交卷的學(xué)員臨床思維能力較弱，原因是抓不住重點，思路不清晰，走了不少彎路。如果在真實臨床診療中，非常容易出現(xiàn)問題。此外，臨床思維診療系統(tǒng)也提供了數(shù)十種定量分析的方法，包括分?jǐn)?shù)的分布、方差、各類排行或者一些共性統(tǒng)計的結(jié)果，比如學(xué)員問診過程中忽略了哪些問題，治療過程漏掉了給病人做哪些處置。這些定量分析可以面向不同層次的學(xué)員或者某個病種等，方便教師或領(lǐng)導(dǎo)發(fā)現(xiàn)共性問題，從而進行針對性的教學(xué)。

4 人員管理和考場創(chuàng)建

臨床思維診療系統(tǒng)支持批量導(dǎo)入學(xué)員信息，同時學(xué)員只需自行下載App，或者在PC端打開網(wǎng)址，自行注冊，填寫對應(yīng)所屬學(xué)校名稱、真實姓名、學(xué)號信息，智能管理系統(tǒng)將自動認(rèn)證學(xué)員信息。同時，自動對認(rèn)證人員的操作行為進行統(tǒng)計，方便老師查看學(xué)員操作行為分析報告。

考場創(chuàng)建包括考場名稱、考試時間設(shè)定、虛擬病人選擇、終端設(shè)備設(shè)置，整個過程不到1 min，學(xué)員只需要在系統(tǒng)中掃描二維碼，或者輸入6位驗證碼，即可參加考試或測試，非常方便。老師端口則顯示哪些學(xué)生進入了考場及其先后次序。自主組卷，支持各種場景、各?？瓶己?。老師針對不同學(xué)習(xí)層次、不同專業(yè)、不同考核點進行自主命題。智能評分，交卷顯示得分，后臺智能分析報告，節(jié)省閱卷、改卷、統(tǒng)計分析時間。系統(tǒng)建立了先進的防作弊機制，后臺自動記錄考試期間，PC端或移動端切換出考場次數(shù)。

5 總結(jié)

臨床思維訓(xùn)練系統(tǒng)的實施應(yīng)用使得醫(yī)學(xué)生或者規(guī)培學(xué)員臨床實踐得到充足訓(xùn)練，其特有的仿真模擬診療過程有助于提升醫(yī)學(xué)生臨床思維能力。學(xué)員對標(biāo)準(zhǔn)虛擬化病人進行問診、檢驗、檢查、診斷，引導(dǎo)學(xué)員運用臨床思維方式分析和解決診療中臨床問題，提高醫(yī)學(xué)生臨床工作能力，充分調(diào)動醫(yī)學(xué)生積極性與主觀能動性，為醫(yī)學(xué)生或規(guī)培學(xué)員進入臨床工作夯實基礎(chǔ)和提供良好的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

參 考 文 獻

[1]殷曉麗，王德炳.醫(yī)學(xué)生臨床思維能力培養(yǎng)探析[J].中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2014，34（1）：10-13.

[2]孫國梁，周瑜博，王磊.骨科實習(xí)生動手及臨床思維諸能力培養(yǎng)的思考[J].新疆中醫(yī)藥，2015，33（5）：65-66.

[3]朱海霞，姚晨嬌，曾趙軍.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)小講課的組織與實施[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2019，11（2）：10-11.