梅海濤，駱柘璜，金愛芳，漆婉玲

江西省人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，江西南昌 330006； *通訊作者 駱柘璜 lzh6392@sina.com

轉(zhuǎn)移是惡性腫瘤的基本特征之一，大多數(shù)惡性腫瘤患者均死于腫瘤轉(zhuǎn)移[1]。種植轉(zhuǎn)移是腫瘤轉(zhuǎn)移的途徑之一，不僅發(fā)生于體腔，還可發(fā)生于手術(shù)路徑和切口。微創(chuàng)手術(shù)及預(yù)防切口種植轉(zhuǎn)移（port-site metastasis，PSM）在治療中得到廣泛應(yīng)用，但PSM 仍在臨床上發(fā)生[2-4]。18F-FDG PET/CT 可觀察惡性腫瘤的葡萄糖攝取情況，顯示病變的形態(tài)變化，反映病變的功能代謝，臨床上已廣泛應(yīng)用于腫瘤的診斷、分期和療效評估等[5-7]。本研究擬分析疑似PSM的18F-FDG PET/CT患者的資料，探討PET/CT 在PSM 診斷中的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2011年1月—2018年12月江西省人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科因原發(fā)惡性腫瘤術(shù)后疑診為PSM患者39 例，均行18F-FDG PET/CT 檢查；其中男24 例，女15 例；年齡28～90 歲，平均（57.4±12.1）歲，手術(shù)至PET/CT 檢查時間1～46 個月，平均（13.2±9.5）個月；原發(fā)腫瘤包括：肺癌9 例，肝癌3 例（肝細(xì)胞癌2 例、膽管細(xì)胞癌1 例），胃癌6 例，結(jié)腸癌8 例，直腸癌6 例，闌尾癌2 例，卵巢癌3 例，宮頸癌1 例，腎盂癌1 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤手術(shù)病史者；②手術(shù)切口不同程度的疼痛等；③手術(shù)切口可觸及腫塊；④明確病理診斷或1年以上的隨訪結(jié)果。

1.2 儀器與方法 檢查前患者均禁食4～6 h，空腹血糖<10 mmol/L，按5.55 MBq/kg（0.15 mCi/kg）經(jīng)肘靜脈注射18F-FDG，靜臥40～60 min 后檢查，檢查前30 min 飲水600 ml，檢查前排空膀胱；采用GE Discovery STE PET/CT 行螺旋CT 掃描，管電壓120 kV，重建層厚3.75 mm，球管轉(zhuǎn)速0.80 s/HE，床速17.5 mm/rot，掃描范圍由顱頂至股骨上1/3；后行PET 采集（6～8 床位、2.5 min/床位），圖像迭代法重建（20 子集，2 次迭代），并基于CT 對圖像進(jìn)行衰減校正。18F-FDG 由本中心自主生產(chǎn)，符合放射性藥物的要求，放化純度>95%。

1.3 圖像分析 所有圖像傳至GE AW 4.6 工作站進(jìn)行后處理，由2 位副主任以上PET/CT 醫(yī)師采用雙盲法分析，結(jié)果不一致時協(xié)商統(tǒng)一；最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值（SUVmax）采用AW 4.6 工作站的一鍵式測量。PET/CT 診斷PSM 標(biāo)準(zhǔn)：①切口處可見軟組織腫塊；②18F-FDG 攝取且SUVmax≥2.5。PSM 診斷標(biāo)準(zhǔn)：①病理確診轉(zhuǎn)移；②穿刺活檢為陰性和（或）PET/CT疑似非PSM 者均隨訪1年以上；③未穿刺活檢者，PET/CT 考慮轉(zhuǎn)移，隨訪1年以上。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0 軟件，計量資料以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計數(shù)資料組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；對病變SUVmax和手術(shù)PET/CT 檢查時間間隔進(jìn)行Pearson 相關(guān)分析；采用受試者工作特征（ROC）曲線分析SUVmax 診斷PSM 的效能，P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者特征 39 例患者中，PSM 組23 例，無PSM組16 例，臨床表現(xiàn)見表1。13 例PSM 見于胃腸道惡性腫瘤術(shù)后。PSM 組與無PSM 組患者性別、年齡、原發(fā)惡性腫瘤部位（胸或腹）比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；PSM 組合并腫瘤復(fù)發(fā)或其他轉(zhuǎn)移19 例，明顯高于無PSM 組的6 例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）；PSM 組與無PSM 組手術(shù)至PET/CT 檢查時間間隔差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。PSM 患者發(fā)生于術(shù)后5～46 個月，平均（16.0±9.3）個月。

表1 PSM 組與無PSM 組患者臨床特征比較

2.2 PET/CT 診斷PSM 的效能 PSM 組中PET/CT診斷19 例，無PSM 組2 例PET/CT 顯示轉(zhuǎn)移，診斷準(zhǔn)確率為84.6%，敏感度為82.6%，特異度為87.5%。

2.3 切口病變SUVmax PSM 組SUVmax 為7.7±4.7（2.4～17.9；圖1、2），無PSM 組SUVmax 為3.7±2.1（2.1～9.2；圖3），兩組SUVmax 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.599，P=0.001），SUVmax 診斷PSM 的ROC曲線下面積為0.823，約登指數(shù)最大值對應(yīng)SUVmax 3.1 時，敏感度為95.7%，特異度為68.7%。SUVmax為2.5 時，ROC 曲線的敏感度和特異度分別為95.7%和50.0%（圖4）。

2.4 切口SUVmax 與PET/CT 檢查時間 PSM 組SUVmax 與PET/CT 檢查時間間隔無顯著相關(guān)性（r=0.167，P=0.447；圖5A）；無PSM 組SUVmax與PET/CT 檢查時間間隔呈中等負(fù)相關(guān)（r=-0.575，P=0.020；圖5B）。

圖1 女，42 歲，PSM。卵巢囊腺癌術(shù)后7 個月，PET 示腹部多個高代謝灶（箭，A）；CT 示腹壁手術(shù)切口囊實(shí)性腫塊（箭），盆腔見多個囊實(shí)性腫塊（B）；PET/CT 示腹壁手術(shù)切口高代謝活性囊實(shí)性病變（箭），SUVmax 為12.8 時，PET/CT 示盆腔見多個高代謝活性囊實(shí)性病變（箭頭，C）

圖2 男，55 歲，PSM。肺鱗癌術(shù)后8 個月，PET 示胸壁高代謝灶（箭，A）；CT 示腹壁手術(shù)切口實(shí)性腫塊（箭，B）；SUVmax為15.7 時，PET/CT 示胸壁切口見高代謝活性結(jié)節(jié)（箭，C）

圖3 女，60 歲，切口炎性病變。胃癌術(shù)后13 個月，PET 示腹部未見明顯高代謝灶（箭，A）；CT 示腹壁手術(shù)切口實(shí)性腫塊（箭，B）；SUVmax 為2.4 時，PET/CT 示切口處結(jié)節(jié)，代謝活性無明顯增高（箭，C）

圖4 SUVmax 診斷PSM 組的ROC曲線

圖5 PSM 組（A）與無PSM 組（B）SUVmax 與PET/CT 檢查時間間隔的相關(guān)性

3 討論

原發(fā)惡性腫瘤無論經(jīng)手術(shù)治療還是微創(chuàng)治療，均可發(fā)生PSM[2-4]。PSM 的發(fā)病率因原發(fā)腫瘤、手術(shù)方式等的不同而有所差異，既往研究報道尿路上皮癌術(shù)后PSM 發(fā)病率約為0%～2.8%，PSM 發(fā)生時間達(dá)5年[8-9]。本研究發(fā)現(xiàn)PSM 發(fā)現(xiàn)于胃腸道惡性腫瘤術(shù)后，最早發(fā)生于術(shù)后第5 個月，最長發(fā)生于術(shù)后第46 個月，提示PSM 與切口種植細(xì)胞的特性和環(huán)境有關(guān)[3]。

18F-FDG PET/CT 在惡性腫瘤術(shù)后PSM 的診斷中有重要作用[10]。本組PSM 病變均存在18F-FDG 高攝取，且高于無PSM 病變。ROC 曲線顯示，以SUVmax 2.5 為半定量時，診斷敏感度和特異度分別為95.7%和50.0%，提示可能會增加PSM 的假陽性；以SUVmax 3.1 為半定量時，診斷PSM 的敏感度為95.7%，特異度為68.7%，可能會降低PET/CT 診斷惡性腫瘤術(shù)后PSM 的假陽性。

18F-FDG 是非特異性腫瘤顯像劑，11C-膽堿PET/CT 可早期顯示前列腺癌的轉(zhuǎn)移灶。根據(jù)原發(fā)腫瘤的不同，特異性的顯像劑可能會增加病變與周圍組織的對比度，早期發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶。本研究顯示，PSM 多見于合并其他部位的轉(zhuǎn)移或腫瘤復(fù)發(fā)，既往研究顯示PSM 為切口的孤立性轉(zhuǎn)移[2-4,11]，可能與PET/CT 對復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移腫瘤檢出的敏感度有關(guān)。切口的修復(fù)、炎癥反應(yīng)、感染等可能導(dǎo)致18F-FDG 攝取增加，本研究發(fā)現(xiàn)，SUVmax 與PSM 的術(shù)后時間無相關(guān)性，而非切口種植轉(zhuǎn)移的SUVmax 與術(shù)后時間呈中度負(fù)相關(guān)，隨著手術(shù)切口的修復(fù)，代謝活性降低。因此，術(shù)后長時間切口呈18F-FDG 高攝取，表示可能存在轉(zhuǎn)移。

本研究的局限性為：①樣本量較小，SUVmax 的定性診斷界值有待進(jìn)一步分析；②本研究采用糖代謝顯像劑，結(jié)合其他類型的顯像劑（如乏氧顯像劑、氨基酸顯像劑等）可能會提高轉(zhuǎn)移瘤的PET/CT 診斷效能。

總之，18F-FDG PET/CT 有助于PSM 與無PSM的鑒別診斷，開展其他顯像劑在腫瘤定性與分期、復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移等方面的應(yīng)用是未來PET/CT 的研究方向。