劉國偉 趙幼平 何淑韞 李汝佳（佛山市第一人民醫(yī)院 佛山 528000）

急性腦梗塞是世界常見的腦血管疾病，起病急驟，病情進(jìn)展迅速，致殘率及致死率高[1]。研究[2，3]發(fā)現(xiàn)，急性腦梗塞發(fā)病6 h內(nèi)行腦血管造影檢查，約90%的患者伴有不同程度的動(dòng)脈狹窄，血管再通與腦梗塞預(yù)后密切相關(guān)。急性腦梗塞動(dòng)脈血管內(nèi)接觸性溶栓治療可迅速復(fù)通閉塞血管，挽救缺血狀態(tài)神經(jīng)元，促使神經(jīng)元恢復(fù)，恢復(fù)腦功能，降低病死率及致殘率。本文分析了我院對(duì)急性腦梗塞行DSA引導(dǎo)下尿激酶溶栓治療與靜脈溶栓治療的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2019年1—11月我院接收的90例急性腦梗塞患者作為研究對(duì)象，按照入組先后順序采用奇偶數(shù)字表法分為對(duì)照組與研究組，各45例。對(duì)照組男性28例，女性17例；年齡48～76 歲，平均年齡（64.82±10.15）歲；發(fā)病至入院時(shí)間 1～6 h，平均（3.62±1.28）h；既往病史：冠心病 28例，糖尿病 17例，高脂血癥19例。研究組男性31例，女性14例；年齡52～79歲，平均年齡（65.28±10.69）歲；發(fā)病至入院時(shí)間 2～6 h，平均（3.83±1.32）h；既往病史：冠心病32例，糖尿病19例，高脂血癥20例。兩組年齡、性別、發(fā)病至入院時(shí)間及既往病史比較無顯著差異，P＞0.05。

1.2 納入與排除：納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合中華神經(jīng)學(xué)會(huì)《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[4]中的急性腦梗塞診斷要點(diǎn)；②配合臨床治療；③知情知悉并同意本研究內(nèi)容；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、心力衰竭、呼吸衰竭；②伴心、肝、腎臟器官病變；③過敏體質(zhì)、全身性感染；④溶栓禁忌癥；⑤溶栓藥物或造影劑過敏。

1.3 治療方法：對(duì)照組給予阿司匹林腸溶片（亞寶藥業(yè)太原制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字 H14024002，100 mg/片），2 次/d，1 片/次；采用20%甘露醇（華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H11020861）靜脈滴注，采用尼莫地平片（鄭州永和制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H41023237，規(guī)格：20 mg/片）口服改善神經(jīng)元功能，2 次/d，1 片/次。研究組采用尿激酶（哈爾濱圣吉藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)23021105）100萬U溶于250 mL生理鹽水，靜脈滴注溶栓。研究組在X射線造影系統(tǒng)（DSA）監(jiān)視下，經(jīng)股動(dòng)脈Seldinger法穿刺置入5F造影管于頸內(nèi)動(dòng)脈行腦血管造影，確定閉塞血管位置后，采用尿激酶100萬U溶于100 mL生理鹽水，經(jīng)導(dǎo)管以1 mL/min的速率注入，每注入10萬U（10 mL生理鹽水）溶液腦血管造影判斷血供再通情況，后依據(jù)血管灌注情況決定是否繼續(xù)注射，介入治療結(jié)束后拔管，于穿刺點(diǎn)按壓20 min左右。介入溶栓后次日給予阿司匹林、尼莫地平片口服，用法用量與對(duì)照組一致。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4.1 療效：參考?xì)W洲腦卒中神經(jīng)功能缺損評(píng)分（ESS）[5]標(biāo)準(zhǔn)分別于治療前及治療14 d后評(píng)價(jià)，基本痊愈：ESS評(píng)分下降91%～100%，殘疾程度0級(jí)；顯著進(jìn)步：ESS評(píng)分下降46%～90%，殘疾程度1～3級(jí)；進(jìn)步：ESS評(píng)分下降18%～45%；無變化：ESS評(píng)分下降＜17%；惡化：ESS評(píng)分增加18%以上?？傆行?基本痊愈+顯著進(jìn)步+進(jìn)步。

1.4.2 NIHSS評(píng)分：采用美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表（NIHSS）[6]評(píng)估治療前及治療14 d后的神經(jīng)功能狀況，該量表包含意識(shí)水平、意識(shí)水平提問、意識(shí)水平指令、凝視、視野、面癱、上肢運(yùn)動(dòng)、下肢運(yùn)動(dòng)、共濟(jì)失調(diào)、感覺、語言、構(gòu)音障礙、忽視癥，得分范圍為0～42分。NIHSS得分越高，說明神經(jīng)功能缺損情況越嚴(yán)重。

1.4.3 Barthel指數(shù)：采用國際康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)常用的Barthel（BI）指數(shù)[7]評(píng)價(jià)生活功能，該量表包含進(jìn)餐（10分）、洗澡（5分）、修飾（5分）、穿衣（10分）、大便（10分）、小便（10分）、入廁（10分）、床椅轉(zhuǎn)移（10分）、行走45 m（10分）、上下樓梯（5分），滿分100分，得分越高提示生活功能越理想。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)處理采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，正態(tài)分布計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，采用χ2或fisher精確概率檢驗(yàn)，取顯著性水準(zhǔn)α=0.05雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 療效：研究組的療效顯著優(yōu)于對(duì)照組，總有效率顯著高于對(duì)照組，P＜0.05。見表 1。

表1 兩組溶栓療效比較[n（%）]

2.2 NIHSS評(píng)分：兩組治療14 d的 NIHSS評(píng)分均低于治療前，P＜0.05；研究組治療后的NIHSS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，P＜0.05。見表2。

表2 兩組溶栓前后的NIHSS評(píng)分比較（±s，分）

表2 兩組溶栓前后的NIHSS評(píng)分比較（±s，分）

組別 例數(shù) 治療前 治療14 d t P對(duì)照組研究組45 45 3.534 6.699＜0.01＜0.01 tP 21.80±6.61 21.13±6.96 1.129 0.286 15.12±3.50 10.98±3.14 2.173 0.033

2.3 BI指數(shù)：兩組治療14 d的 BI指數(shù)均高于治療前，P＜0.05；研究組治療后的BI指數(shù)顯著高于對(duì)照組，P＜0.05。見表3。

表3 兩組溶栓前后的BI指數(shù)比較（±s，分）

表3 兩組溶栓前后的BI指數(shù)比較（±s，分）

組別 例數(shù) 治療前 治療14 d t P對(duì)照組研究組45 45 2.700 4.761＜0.01＜0.01 tP 33.25±18.22 34.12±18.74 0.223 0.824 44.18±14.13 53.85±15.58 2.123 0.037

3 討論

“缺血半暗帶”理論是急性腦梗塞動(dòng)脈內(nèi)溶栓的理論依據(jù)，腦梗塞起病后，梗死的核心區(qū)域仍舊有少量的臨界腦血流，若在發(fā)病早期即行溶栓治療，促使閉塞血管再通，腦梗塞周圍神經(jīng)細(xì)胞可存活，實(shí)現(xiàn)縮小腦梗塞面積，促進(jìn)腦組織早期恢復(fù)的目的。多數(shù)學(xué)者[8]支持在腦梗塞急性起病后6 h為最佳的溶栓時(shí)機(jī)，Simonsen[9]的研究發(fā)現(xiàn)，急性腦梗塞起病6 h內(nèi)動(dòng)脈溶栓治療與6h后動(dòng)脈溶栓治療比較，NIHSS評(píng)分改善程度更高，溶栓后肢體殘疾率更低。尿激酶是腦梗塞患者常見的溶栓藥物，可直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，裂解纖溶酶原成纖溶酶，纖溶酶可降解纖維蛋白凝塊，亦可降解血循環(huán)中纖維蛋白原、凝血因子V及凝血因子VII等，發(fā)揮溶栓效果；其次尿激酶還可提升血管內(nèi)三磷酸腺苷（ADP）酶活性，抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚集，預(yù)防血栓形成。

急性腦梗塞傳統(tǒng)的介入溶栓治療為靜脈給藥，該溶栓方式起效慢、治療時(shí)間長，可能引發(fā)閉塞腦動(dòng)脈血管無法獲得足夠的尿激酶藥物濃度導(dǎo)致治療效果不佳或?qū)е洛e(cuò)過最佳的治療時(shí)間。本研究顯示研究組的療效顯著優(yōu)于對(duì)照組，總有效率顯著高于對(duì)照組，P＜0.05，說明DSA引導(dǎo)下尿激酶動(dòng)脈導(dǎo)管溶栓在急性腦梗塞溶栓治療療效優(yōu)于靜脈溶栓。DSA引導(dǎo)下的動(dòng)脈溶栓優(yōu)點(diǎn)主要有：①DSA可直接觀察發(fā)現(xiàn)閉塞的血管，評(píng)估動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)狀況，有助于動(dòng)脈溶栓過程的整體把控；②DSA引導(dǎo)后可經(jīng)導(dǎo)管直通閉塞段，直接給藥的方式，快速疏通堵塞部位，同時(shí)減少尿激酶藥物用量，減少溶栓不良反應(yīng)[10]；③DSA引導(dǎo)下的介入溶栓治療可避免灌注損傷，短期內(nèi)提升腦缺血組織的血流量，提升血流速度，避免神經(jīng)損傷，提升閉塞血管再通率；④DSA引導(dǎo)的動(dòng)脈溶栓可全貌觀察閉塞段復(fù)通狀況，讓臨床醫(yī)師對(duì)溶栓有直觀的認(rèn)識(shí)、了解，為復(fù)雜血管再通提供必要的影像學(xué)支持，如機(jī)械取栓、血管成形術(shù)。侯劍[11]研究發(fā)現(xiàn)DSA動(dòng)脈溶栓與常規(guī)靜脈溶栓在急性腦梗塞治療中應(yīng)用，可顯著提升NIHSS評(píng)分、肢體功能評(píng)分。本研究發(fā)現(xiàn)研究組治療后的NIHSS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，治療后的BI指數(shù)顯著高于對(duì)照組，P＜0.05，提示DSA引導(dǎo)下尿激酶動(dòng)脈導(dǎo)管溶栓可有效提升急性腦梗塞患者的生活質(zhì)量，降低神經(jīng)缺損程度。

綜上，DSA引導(dǎo)下動(dòng)脈內(nèi)溶栓是局部性的直接溶栓，可確切了解閉塞血管的溶通狀況，可顯著提升急性腦梗塞患者的血管再通率，提升生活質(zhì)量，降低腦神經(jīng)功能缺損。