張偉杰 鄧慧俐 王麗萍 吳 旭（暨南大學(xué)附屬寶安區(qū)婦幼保健院麻醉科 深圳 518102）

腹橫肌平面阻滯（transversus abdominis plane block，TAPB）因可阻斷感覺(jué)神經(jīng)的傳導(dǎo)，降低前腹部皮膚、肌肉疼痛等優(yōu)點(diǎn)被廣泛應(yīng)用于小兒腹腔鏡闌尾切除術(shù)術(shù)后[1]。與此同時(shí)局麻藥作用時(shí)間是減輕術(shù)后疼痛的關(guān)鍵，臨床常規(guī)采用羅哌卡因進(jìn)行區(qū)域神經(jīng)阻滯，然而單純使用鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果有限。右美托咪定（dexmedetomidine，Dex）是具備高選擇性的中樞α2腎上腺能受體激動(dòng)藥，目前在外周神經(jīng)阻滯中應(yīng)用較廣[2]，或許其應(yīng)用于小兒區(qū)域神經(jīng)阻滯可獲取不錯(cuò)的效果，本研究探討羅哌卡因復(fù)合Dex行TAPB應(yīng)用于小兒腹腔鏡闌尾切除術(shù)術(shù)后的效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：經(jīng)患兒家屬同意且醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)將我院2018年1月—2019年11月收治的62例腹腔鏡闌尾切除術(shù)患兒按照簡(jiǎn)單隨機(jī)化法分為觀察組（n=31）和對(duì)照組（n=31）。對(duì)照組女性13例，男性18例；平均年齡（6.44±1.12）歲；體質(zhì)量指數(shù)（15.02±0.21）kg/m2；平均手術(shù)時(shí)間（52.12±6.41）min。觀察組女性14例，男性 17例；平均年齡（6.48±1.14）歲；體質(zhì)量指數(shù)（15.04±0.22）kg/m2；平均手術(shù)時(shí)間（52.12±6.41）min。上述資料兩組無(wú)顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均行腹腔鏡闌尾切除；②美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；③年齡5～8歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往合并腹部手術(shù)史；②注射部位感染；③合并精神疾病且溝通障礙；④TAPB實(shí)施失??；⑤對(duì)本研究藥物過(guò)敏。

1.2 方法：兩組進(jìn)入手術(shù)室后，常規(guī)予以開(kāi)放外周靜脈通路并實(shí)施心電監(jiān)護(hù)，靜脈注射0.05 mg/kg咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20031071，5 mg/5 mL）、3 mg/kg丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20133248，200 mg/20 mL）、0.3 μg/kg舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054172，50 μg/mL）及0.6 mg/kg羅庫(kù)溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20093186，5 mL：50 mg）進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，誘導(dǎo)成功后持續(xù)靜脈滴注丙泊酚及瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197，1 mg/支）維持麻醉，并根據(jù)術(shù)中情況調(diào)節(jié)麻醉劑量，將麻醉深度控制在腦電雙頻指數(shù)值40～60直至手術(shù)后停止注射。手術(shù)結(jié)束后，對(duì)兩組實(shí)施雙側(cè)TAPB：對(duì)照組注射0.25%羅哌卡因（阿斯利康制藥有限公司，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20140764，10 mL：75 mg）0.4 mL/kg，觀察組注射 0.25%羅哌卡因+1 μg/kgDex（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20183219，2 mL：0.2 mg）。然后封閉臍部打孔處并拔除喉罩。

1.3 觀察指標(biāo)及療效標(biāo)準(zhǔn)：觀察兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛情況及不良反應(yīng)。①血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：觀察兩組手術(shù)結(jié)束時(shí)（T0）、TAPB 后 5 min（T1）、TAPB 后 15 min（T2）的平均動(dòng)脈壓（MAP）及心率（HR）。②鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛情況：采用臉譜疼痛評(píng)分（FLACC）評(píng)價(jià)及鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（Ramsay）評(píng)分評(píng)價(jià)術(shù)后 2 h（T3）、術(shù)后 6 h（T4）疼痛及鎮(zhèn)靜情況，F(xiàn)LACC總分0～10分，越疼痛分?jǐn)?shù)越高，Ramsay總分0～6分，鎮(zhèn)靜效果越好得分越低。③不良反應(yīng)：惡心、呼吸抑制及心動(dòng)過(guò)緩。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)錄入SPSS22.1軟件分析，計(jì)數(shù)資料用（%）表示，采用 χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（±s）表示，采用 t檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比：觀察組T1及T1時(shí)間點(diǎn)HR較對(duì)照組低，MAP較對(duì)照組高（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比（±s）

表1 兩組各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比（±s）

注：*表示與T0時(shí)間點(diǎn)組內(nèi)比較P＜0.05，#表示與T1時(shí)間點(diǎn)組內(nèi)比較P＜0.05。

組別 HR（次/min） MAP（mm/Hg）T0 T1 T2 T0 T1 T2觀察組（n=31）對(duì)照組（n=31）tP 101.14±8.23 101.21±8.19 0.034＞0.05 93.04±7.99*97.24±8.01*2.067＜0.05 88.32±6.25*#92.14±7.01*#2.265＜0.05 80.12±8.35 80.14±8.31 0.009＞0.05 77.23±5.68*74.26±5.89*2.021＜0.05 75.33±6.47*#72.14±5.44*#2.101＜0.05

2.2 兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛情況對(duì)比：觀察組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)FLACC評(píng)分及Ramsay評(píng)分較對(duì)照組低（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛情況對(duì)比（±s，分）

表2 兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛情況對(duì)比（±s，分）

組別 FLACC評(píng)分 Ramsay評(píng)分T3 T4 T3 T4觀察組（n=31）對(duì)照組（n=31）tP 3.66±0.81 4.41±1.10 3.507＜0.05 2.01±0.56 3.24±0.76 7.254＜0.05 3.25±1.02 4.33±1.10 4.008＜0.05 2.01±0.56 3.02±0.71 6.219＜0.05

2.3 兩組術(shù)后不良反應(yīng)情況對(duì)比：觀察組出現(xiàn)1例惡心嘔吐，發(fā)生率為3.23%；對(duì)照組出現(xiàn)2例惡心嘔吐、1例呼吸抑制，發(fā)生率為9.68%，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

TAPB因其可減少?lài)g(shù)期鎮(zhèn)痛藥物使用量被廣泛應(yīng)用于小兒腹腔鏡闌尾切除術(shù)，然而選擇合理的局部神經(jīng)阻滯劑是確保手術(shù)順利進(jìn)行和提高麻醉安全性的關(guān)鍵。羅哌卡因具有感覺(jué)運(yùn)動(dòng)阻滯分離的特性被廣泛用于臨床TAPB鎮(zhèn)痛，然而研究指出[3]，單純使用局麻藥物，部分患兒達(dá)不到理想后鎮(zhèn)痛效果及鎮(zhèn)靜效果，且可能增加不良反應(yīng)發(fā)生率。故選擇合理的麻醉方式對(duì)腹腔鏡闌尾切除術(shù)患兒具有重要意義。

Dex作為區(qū)域神經(jīng)阻滯佐劑的作用機(jī)制如下：Dex可興奮脊髓后角α2受體，使背角神經(jīng)元水平傷害性疼痛通路上P物質(zhì)的釋放減少，與此同時(shí)使大腦藍(lán)斑核上的α2腎上腺素能受體被激活而發(fā)揮作用；Dex進(jìn)入人體內(nèi)循環(huán)后直接作用于外周傳入神經(jīng)纖維，使神經(jīng)纖維上的去甲腎上腺素的釋放減少，同時(shí)直接抑制神經(jīng)纖維動(dòng)作電位，從而減少疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)[4]。

本研究中，觀察組T1及T1時(shí)間點(diǎn)HR較對(duì)照組低，MAP較對(duì)照組高（P＜0.05），究其原因：Dex是具有高選擇性和高特異性的α腎上腺素受體，與腎上腺素能受體具有較高的親和力，能結(jié)合外周及中樞受體，抑制傷害性肽類(lèi)、交感介質(zhì)等釋放，從而使血兒茶酚胺濃度降低，抑制交感神經(jīng)活性，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

FLACC評(píng)分是臨床用于評(píng)價(jià)1～18歲術(shù)后疼痛的量表，Ramsay評(píng)分是臨床評(píng)價(jià)鎮(zhèn)靜效果的量表[5]。本研究中，觀察組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)FLACC評(píng)分及Ramsay評(píng)分較對(duì)照組低（P＜0.05），說(shuō)明羅哌卡因復(fù)合Dex行TAPB應(yīng)用于小兒腹腔鏡闌尾切除術(shù)術(shù)后可降低術(shù)后疼痛感及加強(qiáng)鎮(zhèn)靜效果。究其原因：可能是Dex阻斷超極化陽(yáng)離子信號(hào)的傳入，在電位動(dòng)作復(fù)極化時(shí)期，Dex直接作用外周傳入神經(jīng)纖維，阻滯該離子傳導(dǎo)，抑制神經(jīng)纖維動(dòng)作電位，延長(zhǎng)了神經(jīng)超極化時(shí)間，使神經(jīng)纖維細(xì)胞無(wú)法進(jìn)行下次傳導(dǎo)，與此同時(shí)增強(qiáng)對(duì)無(wú)髓C纖維的阻斷作用，降低突觸上傷害性受體，從而加強(qiáng)鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果。

另外，本研究中，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比無(wú)顯著差異（P＞0.05），與研究[6]一致，說(shuō)明羅哌卡因復(fù)合Dex行TAPB應(yīng)用于小兒腹腔鏡闌尾切除術(shù)術(shù)后不會(huì)增加不良反應(yīng)。可能是因?yàn)镈ex的應(yīng)用可降低羅哌卡因神經(jīng)阻滯的濃度，復(fù)合羅哌卡因可達(dá)到協(xié)同作用，不良反應(yīng)較少。而組間比較無(wú)顯著差異，可能是因?yàn)楸狙芯繕颖据^少，臨床需擴(kuò)大樣本量深入研究。

綜上所述，羅哌卡因復(fù)合Dex行TAPB應(yīng)用于小兒腹腔鏡闌尾切除術(shù)術(shù)后可穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果不良反應(yīng)少。