張 洪（潮州市人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室 潮州 521000）

急性冠脈綜合征（ACS）是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊侵蝕或破裂導(dǎo)致不完全或完全的閉塞性血栓形成的常見心血管疾病，常表現(xiàn)為胸悶、心力衰竭等[1]。及時(shí)予以恰當(dāng)?shù)闹委煟瑢档筒∷缆蕼p少并發(fā)癥具有重要意義。臨床常規(guī)采用的替格瑞洛屬于新型血小板聚集抑制劑，是目前臨床常用的治療藥物，但單一用藥難以有效發(fā)揮治療效果，對血管內(nèi)皮功能改善情況并不理想[1]。低分子肝素是分子量小且由未分解的肝素經(jīng)化學(xué)或酶學(xué)方法解聚而成的可阻斷活化的第X因子抗血小板藥物，或許其輔助治療ACS可取得不錯(cuò)效果。本研究探討低分子肝素輔助治療ACS的效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：經(jīng)患者同意且醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)將我院2017年8月—2019年8月收治的70例ACS患者按照抽簽分組法分為對照組（35例）和觀察組（35例）。對照組女性16例，男性19例；平均年齡（59.36±5.09）歲；發(fā)病至入院時(shí)間（5.43±0.42）h；病理類型：不穩(wěn)定性心絞痛20例，急性非ST段抬高型心肌梗死8例，急性ST段抬高型心肌梗死7例；Killip分級：Ⅱ級16例，Ⅲ級12例，Ⅳ級7例。觀察組女性17例，男性18例；平均年齡（59.42±5.12）歲；發(fā)病至入院時(shí)間（5.46±0.44）h；病理類型：不穩(wěn)定性心絞痛18例，急性非ST段抬高型心肌梗死10例，急性ST段抬高型心肌梗死7例；Killip分級：Ⅱ級17例，Ⅲ級11例，Ⅳ級7例。上述資料兩組對比無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確診；②明確冠心病病史；③胸痛反復(fù)發(fā)作且持續(xù)時(shí)間在半小時(shí)以上；④溝通無障礙。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并內(nèi)分泌疾??；②合并免疫系統(tǒng)疾??；③近期服用過相關(guān)藥物；④認(rèn)知功能障礙；⑤對本研究藥物過敏；⑥合并血液系統(tǒng)疾?。虎吆喜⒏文I功能嚴(yán)重障礙。

1.2 治療方法：兩組均于入院后予以吸氧、硫酸氫氯吡格雷片（賽諾菲制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字 J20180029；75 mg/片）75 mg/次/d、并根據(jù)病情口服β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）及他汀類調(diào)脂類藥物。對照組予以替格瑞洛治療：口服替格瑞洛（AstraZenecaAB，國藥準(zhǔn)字 J20171077，90 mg/片）180 mg/次，次日90 mg/次，2次/d，連續(xù)治療14 d。觀察組在對照組基礎(chǔ)上予以低分子肝素：皮下注射低分子肝素（深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20060190，1 mL：5 000 axaU）500 IU/次，2 次/d，連續(xù)治療14 d。

1.3 觀察指標(biāo)及療效標(biāo)準(zhǔn)：觀察兩組治療效果、血清炎癥因子水平、內(nèi)皮功能及不良反應(yīng)發(fā)生情況。①治療效果：總有效率=（顯效＋有效）/總例數(shù)×100%；臨床癥狀基本消失且心絞痛發(fā)作次數(shù)減少80%以上為顯效；臨床癥狀改善且心絞痛發(fā)作次數(shù)減少50%～80%為有效；臨床癥狀無改善為無效。②血清炎癥因子水平：基質(zhì)金屬蛋白酶-9（MMP-9）、可溶性細(xì)胞黏附分子-1（sICAM-1）水平、巨噬細(xì)胞集落刺激因子（MCSF）及超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）。③內(nèi)皮功能：內(nèi)皮素-1（ET-1）、血清胱抑素 C（CyS-C）及血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）。④不良反應(yīng)發(fā)生情況：心力衰竭、嚴(yán)重心律失常及再發(fā)心肌梗死發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)錄入SPSS22.1軟件分析，計(jì)數(shù)資料用（%）表示，采用 χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（±s）表示，采用 t檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療總有效率對比：觀察組總有效率（94.29%）較對照組（77.14%）高（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組治療總有效率對比[n（%）]

2.2 兩組血清炎性因子水平對比：觀察組治療后MMP-9、MCSF、sICAM-1及 hs-CRP水平較對照組低（P＜0.05），見表2。

表2 兩組血清炎性因子水平對比（±s）

表2 兩組血清炎性因子水平對比（±s）

注：*表示與治療前比較P＜0.05。

組別M M P-9（g/L） M C S F（p g/m L） s I C A M-1（n g/m L） h s-C R P（m g/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組（n=3 5）對照組（n=3 5）t P 8 0.3 5±1 0.3 6 8 0.4 4±1 0.4 1 0.0 3 6＞0.0 5 3 7.9 8±9.4 7*5 9.3 1±8.1 6*1 0.0 9 5＜0.0 5 4 3 6.5 1±8 0.2 3 4 3 8.1 4±7 9.3 5 0.0 8 5＞0.0 5 2 0 7.1 4±4 2.1 0*3 6 7.8 9±4 6.7 4**1 5.1 1 8＜0.0 5 2 0 6.3 5±2 6.3 5 2 0 7.0 1±2 6.3 8 0.1 0 5＞0.0 5 1 4 6.3 2±1 6.3 8*1 7 1.3 5±2 3.6 7*5.1 4 4＜0.0 5 9.7 6±2.0 8 9.8 0±2.1 0 0.0 8 0＞0.0 5 2.6 7±0.4 1*5.6 8±1.2 7*1 3.3 4 3＜0.0 5

2.3 兩組內(nèi)皮功能水平對比：觀察組治療后ET-1、CyS-C及VEGF水平較對照組低（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組內(nèi)皮功能水平對比（±s）

表3 兩組內(nèi)皮功能水平對比（±s）

注：*表示與治療前比較P＜0.05。

組別 E T-1（n g/L） C y S-C（m g/L） V E G F（p g/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組（n=3 5）對照組（n=3 5）t P 7 1.2 1±3.1 5 7 1.2 6±3.0 9 0.0 6 7＞0.0 5 4 0.2 6±2.0 8*5 2.0 4±2.8 9*1 9.5 7 2＜0.0 5 1.6 9±0.5 2 1.7 0±0.5 1 0.0 8 1＞0.0 5 0.7 9±0.2 6*1.0 6±0.3 4*3.7 3 2＜0.0 5 1 5 2.0 8±3 2.0 7 1 5 5.0 4±3 1.9 8 0.3 8 7＞0.0 5 9 0.2 1±1 9.3 7*1 1 3.0 8±1 8.3 2*5.0 7 5＜0.0 5

2.4 兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況：觀察組出現(xiàn)1例再發(fā)心肌梗死，發(fā)生率（2.86%）；對照組出現(xiàn)3例再發(fā)心肌梗死、2例心力衰竭和1例嚴(yán)重心律失常，發(fā)生率為17.14%。兩組比較具有顯著差異（χ2=3.968，P＜0.05）。

3 討論

ACS是反映心肌缺血的病理生理過程，其發(fā)病機(jī)制為冠狀動(dòng)脈硬化斑塊破裂生成大量的炎性因子與血小板活化因子，其中生成的炎性因子能夠通過提高促凝物質(zhì)的表達(dá)以誘導(dǎo)血栓的形成，而血小板活化因子具有加速血小板的聚集與黏附從而形成白色血栓的作用，治療上應(yīng)以穩(wěn)定斑塊、抑制血小板聚集為主[2]。替格瑞洛是抗血小板藥物，單一用藥難以發(fā)揮理想作用，導(dǎo)致炎癥水平和內(nèi)皮細(xì)胞功能無法得到有效改善[3]，探求合理的藥物治療具有重要意義。

低分子肝素是由未分解的肝素經(jīng)化學(xué)或酶學(xué)方法解聚而成，分子量小且組分相對均一，作用機(jī)制：①可與前凝血酶原復(fù)合物的磷脂結(jié)合并選擇性作用于FXa，減少血小板-纖維蛋白復(fù)合物的形成，并且對Ⅱa作用相對較弱，對已形成的凝血酶的影響較小，從而使殘存的凝血酶能保持初級止血功能，起到強(qiáng)抗血栓作用。②抑制Xa的釋放，對Xa與G蛋白偶連的蛋白酶激活受體3程序形成特異性阻斷作用，從而降低炎性因子分泌，發(fā)揮抗炎作用。③促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞合成的同時(shí)分泌并釋放組織因子途徑抑制因子，使纖溶酶原激活物從內(nèi)皮細(xì)胞中大量分泌，從而使纖維蛋白溶解增加，減弱血小板的聚集橋聯(lián)作用[4]。

本研究對ACS采用低分子肝素輔助治療后觀察組總有效率（94.29%）較對照組（77.14%）高（P＜0.05）。此結(jié)果與尹富禹等[4]研究一致，說明低分子肝素輔助治療ACS可提高治療效果。

炎癥因子在ACS發(fā)生和發(fā)展中具有重要作用，當(dāng)動(dòng)脈粥樣硬化形成或發(fā)生破裂后，心肌細(xì)胞將出現(xiàn)缺血、缺氧等癥狀而激活中性粒細(xì)胞和線粒體，損傷其功能，以加劇氧自由基大量釋放，增加炎性反應(yīng)。CRP是在肝細(xì)胞合成的蛋白，大量沉積促進(jìn)氧自由基大量聚集，參與動(dòng)脈粥樣硬化的形成和發(fā)展；MMP-9是內(nèi)肽蛋白酶，以酶原形式分泌，其具有降解動(dòng)脈斑塊纖維帽的細(xì)胞外基質(zhì)作用，可使纖維帽變薄，促進(jìn)不穩(wěn)定斑塊形成、斑塊破裂；sICAM-1是主要存在于心肌細(xì)胞中介導(dǎo)炎癥介質(zhì)的配體。當(dāng)機(jī)體存在炎癥反應(yīng)時(shí)，MCSF可刺激單核-巨噬細(xì)胞增殖分化[5]。本研究中，觀察組治療后MMP-9、MCSF、sICAM-1及hs-CRP水平較對照組低（P＜0.05），說明低分子肝素輔助治療ACS可降低炎性反應(yīng)。究其原因：低分子肝素是由普通肝素解聚制備而成的分子量較低的肝素，能與抗凝血酶結(jié)合促使凝血因子Xa和凝血因子Ⅱa失活，阻斷Xa與G蛋白偶連的蛋白酶，降低白細(xì)胞黏附和激活速度，從而使補(bǔ)體系統(tǒng)的激活受到抑制，發(fā)揮抗炎作用。

除炎癥因子外，血管內(nèi)皮細(xì)胞對動(dòng)脈粥樣硬化的形成和發(fā)展具有重要作用。當(dāng)ACS患者內(nèi)皮細(xì)胞功能失調(diào)和完整性破壞時(shí)，可出現(xiàn)動(dòng)脈痙攣而引起血栓形成，加重心肌缺血、缺氧癥狀。CySC是內(nèi)源性組織蛋白酶抑制劑，在血管壁、細(xì)胞外基質(zhì)產(chǎn)生和降解過程的動(dòng)態(tài)平衡中發(fā)揮重要調(diào)節(jié)作用，可抑制粒細(xì)胞吞噬和趨化功能。當(dāng)血管壁損傷后，炎癥細(xì)胞因子大量釋放，多種組織蛋白酶過度表達(dá)后CyS-C水平也將升高；ET是調(diào)節(jié)心血管功能的重要因子，在基礎(chǔ)血管張力和心血管系統(tǒng)穩(wěn)態(tài)的維持中具有重要意義，內(nèi)皮細(xì)胞受到刺激時(shí)可增加其分泌。VEGF是可調(diào)控血管新生的血管內(nèi)皮細(xì)胞特異性的肝素結(jié)合生長因子，當(dāng)血管內(nèi)皮損傷時(shí)，被激活的凝血和纖溶系統(tǒng)將釋放大量活化因子[6]。本研究中，觀察組治療后ET-1、CyS-C及VEGF水平較對照組低（P＜0.05），說明低分子肝素輔助治療ACS可改善機(jī)體內(nèi)皮細(xì)胞功能。究其原因：低分子肝素是通過化學(xué)或酶的解聚作用產(chǎn)生未分解肝素，作為肝素酶解后的衍生物，有效調(diào)整了凝血因子的活性。促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞合成的同時(shí)分泌并釋放組織因子途徑抑制因子，使纖溶酶原激活物從內(nèi)皮細(xì)胞中大量分泌，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞連續(xù)性和完整性。

另外，本研究觀察組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率（2.86%）比對照組（17.14%）低（P＜0.05），與金大鵬等[6]研究一致，說明低分子肝素輔助治療ACS可降低不良心血管事件發(fā)生率。

綜上所述，低分子肝素輔助治療ACS可改善機(jī)體炎癥反應(yīng)、保護(hù)血管內(nèi)皮功能及降低不良心血管事件發(fā)生率。