廣東省陽江市人民醫(yī)院（529500）姚帆 肖貝如 李琴

廣東省陽江市中醫(yī)醫(yī)院（529500）林石思

胎糞吸入綜合征（meconium aspiration syndrome，MAS）是導(dǎo)致新生兒死亡的主要原因之一，常見于足月兒或過期產(chǎn)兒，新生兒由于在宮內(nèi)或娩出過程中吸入被胎糞污染的羊水而造成肺損傷，從而引發(fā)呼吸衰竭[1]。Ⅰ型呼吸衰竭是呼吸衰竭的主要類型之一，也是MAS的常見并發(fā)癥。目前，臨床常采用經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣（nasal continuous positive airway pressure，NCPAP）治療MAS合并Ⅰ型呼吸衰竭，但易引起鼻部變形、鼻黏膜潰瘍和壞死、鼻中隔損傷、氣胸及胃腸道脹氣等并發(fā)癥[2]。加溫濕化高流量鼻導(dǎo)管通氣（heated humidified high-flow nasal cannulae，HHHFNC）是一種新型的無創(chuàng)呼吸支持模式，可產(chǎn)生類似于 NCPAP 的氣道持續(xù)膨脹正壓，防止肺泡萎陷，并且操作簡單、便于護理且能有效避免鼻部損傷，患兒更易耐受、易配合，被愈來愈多的新生兒重癥監(jiān)護室（NICU）所采用[3]。但關(guān)于HHHFNC應(yīng)用于新生兒MAS合并Ⅰ型呼吸衰竭的有效性及安全性在國內(nèi)仍較少文獻報道。本研究通過觀察HHHFNC治療新生兒MAS合并Ⅰ型呼吸衰竭的有效性及安全性，旨在為今后無創(chuàng)呼吸支持方案的選擇提供臨床資料依據(jù)，具體報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2018年3月～2019年1月在筆者醫(yī)院新生兒科門診收治的MAS合并Ⅰ型呼吸衰竭患兒86例。納入標準：符合第4版《實用新生兒學(xué)》中的MAS診斷標準[4]，并經(jīng)血氣分析檢查確診為Ⅰ型呼吸衰竭；出生胎齡37～42周；出生體重2500～4000g；患兒監(jiān)護人表示知曉治療方案并簽署知情同意書。排除標準：重度窒息并缺氧缺血性腦病患兒；合并先天畸形（如唇腭裂、肺動脈高壓、膈疝、先天性心臟病、先天性肺發(fā)育不良）患兒。根據(jù)就診順序采用隨機分組信件法將納入患者分為觀察組和對照組，每組各43例。觀察組中，男性患兒23例，女性患兒20例，胎齡37～42周，平均胎齡（39.85±1.30）周，出生體重2 5 5 0 ～3 9 8 0 g，平均體重（3550.50±365.00）g；對照組中，男性患兒25例，女性患兒18例，胎齡38～42周，平均胎齡（39.60±1.20）周，出生體重2570～3990g，平均體重（3575.50±380.00）g。研究課題經(jīng)筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準。兩組患兒的一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組患兒均予清理呼吸道、保暖、抗感染、應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)、糾正酸中毒等常規(guī)治療。觀察組患兒采用HHHFNC治療，選擇北京神鹿醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的TF6600空氧混合儀連接巨邦醫(yī)材股份有限公司生產(chǎn)的HF2900D鼻導(dǎo)管吸氧系統(tǒng)，參數(shù)設(shè)定如下：吸入氣體的溫度37℃、相對濕度100%，吸入氧濃度（FiO2）為30%～40%，氧流量為2～8L/min。對照組患兒采用NCPAP治療，應(yīng)用博兆股份有限公司生產(chǎn)的S9VPAPST型無創(chuàng)正壓呼吸機，參數(shù)設(shè)定如下：流量為4～8L/min，呼吸末正壓（PEEP）為4～7cmH2O，F(xiàn)iO2為30%～40%。

撤機標準[5]：當通氣參數(shù)FiO2＜30%，HHHFNC流量為2L/min、NCPAP的PEEP為4cmH2O時，且患兒呼吸平穩(wěn)，無呻吟及吸氣性三凹征，血氧飽和度和血氣情況良好，可考慮予以撤機。

1.3 觀察指標 ①血氣分析指標：分別于治療前和治療后12、24h采用丹麥雷度ABL80全自動血氣分析儀檢測兩組患兒血氧分壓（PaO2）、血二氧化碳分壓（PaCO2）及pH值。②比較兩組患兒的無創(chuàng)呼吸支持時間、氣喘緩解時間及住院時間。③比較兩組患兒治療期間并發(fā)癥（鼻部損傷、氣漏、腹脹、腦室內(nèi)出血）發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 以SPSS22.0套裝軟體將所有樣本資料進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料用頻率（%）表示，采用χ2檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料用（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血氣分析 治療前，兩組患兒PaO2、PaCO2及pH值對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后12h、24h，兩組患兒PaO2、pH值均較治療前明顯提高，PaCO2均較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組間患兒PaO2、PaCO2及pH值對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見附表1。

2.2 無創(chuàng)呼吸支持時間、氣喘緩解時間及住院時間 兩組患兒無創(chuàng)呼吸支持時間、氣喘緩解時間及住院時間對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見附表2。

2.3 并發(fā)癥 觀察組患兒鼻部損傷、腹脹和氣漏發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組間腦室內(nèi)出血發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見附表3。

附表1 兩組患兒治療前后血氣分析指標對比（±s）

附表1 兩組患兒治療前后血氣分析指標對比（±s）

注：與治療前對比，*P＜0.05。

組別 n PaO2（mmHg） PaCO2（mmHg） pH值治療前 治療后12h 治療后24h 治療前 治療后12h 治療后24h 治療前 治療后12h 治療后24h觀察組 43 43.76±2.62 76.34±4.86* 82.73±6.45* 53.08±2.88 45.48±2.35* 38.33±2.06* 7.15±0.05 7.36±0.07* 7.39±0.08*對照組 43 44.18±2.57 77.08±5.13* 83.52±6.93* 52.85±2.64 46.37±2.11* 39.91±2.23* 7.17±0.06 7.34±0.08* 7.37±0.06*t - 0.062 0.204 0.287 0.045 0.112 0.271 0.012 0.045 0.077 P - ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

附表2 兩組患兒無創(chuàng)呼吸支持時間、氣喘緩解時間及住院時間對比（±s）

附表2 兩組患兒無創(chuàng)呼吸支持時間、氣喘緩解時間及住院時間對比（±s）

組別 n 無創(chuàng)呼吸支持時間（h） 氣喘緩解時間（d） 住院時間（d）觀察組 43 99.50±12.95 4.12±0.73 7.25±1.22對照組 43 97.15±11.30 4.03±0.66 7.11±1.06 t-1.034 0.723 0.835 P-＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

附表3 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率對比[n(%)]

3 討論

新生兒出生時約10%～15%會發(fā)生羊水胎糞污染。約有4%～10%可能會造成MAS，其中約有30%需要通氣支持，10%在適當處置時亦會發(fā)生氣漏，有5%～6%的患兒會發(fā)生新生兒Ⅰ型呼吸衰竭，死亡率約5%～40%[6][7]。周婧婧等[8]臨床觀察發(fā)現(xiàn)，約有20%的MAS患兒有神經(jīng)發(fā)育受損。病理生理特點為胎便污染的羊水吸入氣道內(nèi)誘導(dǎo)肺泡發(fā)生強烈的炎癥反應(yīng)，肺泡表皮毛細血管屏障被廣泛破壞、毛細血管滲透性增加、肺組織發(fā)生廣泛的肺間質(zhì)和肺泡水腫，從而發(fā)生氣道阻力增加，肺順應(yīng)性變差，導(dǎo)致呼吸困難。而胎便中的膽鹽和游離脂肪酸，將會抑制肺表面活性物質(zhì)、堵塞肺內(nèi)各級支氣管，導(dǎo)致肺泡塌陷或者氣腫。出現(xiàn)潮氣量降低、氣道阻力及死腔量增加、通氣血流（V/Q）比例失調(diào)及每分鐘通氣量增加等病理學(xué)改變，進而使患兒出現(xiàn)發(fā)紺、呼吸困難等呼吸衰竭癥狀[9]。因此，對新生兒MAS合并Ⅰ型呼吸衰竭治療的一個重要手段就是改善通氣，促進氧合，糾正缺氧。

NCPAP是一種靠患兒自主呼吸進行的無創(chuàng)通氣，可使萎陷的肺泡保持擴張狀態(tài)，增加功能殘氣量和肺部氣體交換面積，進而改善患兒氧合狀況，適用于治療MAS合并Ⅰ型呼吸衰竭[10]。HHHFNC為經(jīng)過加溫濕化的空氧混合氣體，氧流量可控制在2～8L/min。由于氣體流量較高，HHHFNC將產(chǎn)生一定呼氣末壓，與NCPAP作用相似。Ciuffini F等[11]研究顯示，體重1kg的嬰兒在使用1.6L/min的流量時產(chǎn)生的擴張壓相當于NCPAP設(shè)置在6cmH2O時的壓力。本研究結(jié)果顯示，治療后12h、24h，兩組患兒PaO2、pH值均較治療前明顯提高，PaCO2均較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組間患兒PaO2、PaCO2及pH值對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患兒無創(chuàng)呼吸支持時間、氣喘緩解時間及住院時間對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。表明HHHFNC和NCPAP均可有效改善MAS合并Ⅰ型呼吸衰竭患兒的血氣分析指標和臨床癥狀，縮短住院時間，結(jié)果與既往文獻報道類似[12][13][14]。具體機制包括：①降低鼻咽部死腔，增加有效的肺泡通氣量；②降低氣道阻力，減少呼吸做功；③提供適當?shù)臏?、濕度氣體，降低生理能量消耗；④增加擴張壓力，增加肺容積；⑤恢復(fù)黏膜纖毛功能，降低呼吸氣道受損癥狀。

NCPAP的管路較粗大，鼻塞需嚴格密閉才能保證預(yù)設(shè)壓力，各醫(yī)療單位均采用不同的約束帶固定患兒，以及彈力帽和彈力膠帶固定鼻塞，與患兒接觸系統(tǒng)相對繁雜，不便于護理，也容易導(dǎo)致鼻中隔損傷；約束所致不適還可導(dǎo)致患兒煩躁，經(jīng)口或鼻孔的氣體泄漏，導(dǎo)致氧氣濃度不穩(wěn)定與濕度供應(yīng)不足，同時使呼吸狀態(tài)不夠穩(wěn)定，增加呼吸功，增加氧需，這些都使得NCPAP具有一定的局限性。HHHFNC所使用的鼻導(dǎo)管為柔軟舒適的細小錐形導(dǎo)管，新生兒鼻導(dǎo)管外徑僅為0.2～0.24cm，不用固定患兒，患兒易耐受，護理方便。與NCPAP相比，HHHFNC鼻塞小巧舒適，鼻塞與鼻腔內(nèi)壁間存在一定的空隙，無需維持預(yù)設(shè)壓力，可有效避免氣漏、腹脹和鼻損傷。本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒鼻部損傷、腹脹和氣漏發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。證實了HHHFNC可減少MAS合并Ⅰ型呼吸衰竭患兒鼻部損傷、腹脹和氣漏發(fā)生率，安全性較高。

綜上所述，HHHFNC和NCPAP均可有效改善MAS合并Ⅰ型呼吸衰竭患兒的血氣分析指標和臨床癥狀，縮短住院時間，HHHFNC的優(yōu)勢在于明顯降低患兒鼻部損傷、腹脹和氣漏發(fā)生率，提高患兒治療舒適度，值得推廣應(yīng)用。