戚曉燕，王佳丹，劉 榮(上海市公共衛(wèi)生臨床中心藥學(xué)部，上海 201508)

2020年2月22日，國家衛(wèi)生健康委將嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2型(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2)感染的肺炎統(tǒng)稱為“新型冠狀病毒肺炎”，英文名為“COVID-19”，與世界衛(wèi)生組織命名一致[1-2]。中西醫(yī)結(jié)合上述方案、臨床診斷和經(jīng)驗(yàn)用藥，爭取為COVID-19患者提供最佳用藥方案。根據(jù)目前的臨床治療效果，中西醫(yī)結(jié)合治療在縮短病程、延緩疾病進(jìn)展等方面具有明顯優(yōu)勢。在治療重癥方面，中西醫(yī)結(jié)合治療可減少重癥向危重癥的轉(zhuǎn)化，提高向普通病情的轉(zhuǎn)化概率[3]。2020年2月15日，第四批國家中醫(yī)醫(yī)療隊(duì)，來自上海中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共122人啟程武漢，為雷神山醫(yī)院新開設(shè)的2個(gè)重癥病區(qū)120張床位提供醫(yī)療救治[4]。截至2月16日，湖北省225所COVID-19定點(diǎn)救治醫(yī)院中，中藥使用率達(dá)83.3%(武漢市為80.0%)[5]。根據(jù)各版《新型冠狀病毒肺炎診療方案》，上海市公共衛(wèi)生臨床中心(以下簡稱“我院”)使用中藥治療的COVID-19患者所占比例也迅速升高。我院作為上海市COVID-19患者定點(diǎn)收治醫(yī)院，患者的處方由上海市各三級甲等中醫(yī)醫(yī)院、綜合醫(yī)院的中醫(yī)代表經(jīng)過辨證論治后開具，具有很高的用藥參考價(jià)值。故本研究通過對我院COVID-19患者中藥飲片處方的用藥分析和匯總，希望為COVID-19的治療提供參考資料。

1 資料與方法

1.1 資料來源

收集2020年2月16—20日我院44病區(qū)、45病區(qū)非重癥COVID-19患者使用的所有中藥飲片處方。

1.2 方法

參照《中華人民共和國藥典：一部》(2015年版)[6]，對收集得到的中藥飲片處方中的藥品名稱進(jìn)行規(guī)范，如“孩兒參”規(guī)范為“太子參”、“北五味子”規(guī)范為“五味子”等。通過數(shù)據(jù)管理軟件Microsoft Excel 2013，錄入中藥飲片處方中的藥品和其歸經(jīng)、功能分類。由專人采取“雙錄入、雙核查”的方式錄入并存檔。運(yùn)用IBM SPSS Statistics 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，按照頻數(shù)法導(dǎo)出結(jié)果，并以表格的形式表示[7]。

2 結(jié)果

2.1 我院非重癥COVID-19患者中藥飲片處方各中藥使用頻次數(shù)分布

本次共收集得到我院臨床非重癥COVID-19患者241張中藥飲片處方，共涉及143味中藥。參考相關(guān)文獻(xiàn)[7]，篩選其中使用頻率>10%即使用頻次數(shù)>24次的藥品作為高頻次使用藥物，結(jié)果顯示，使用頻率排序居前5位的中藥分別為黃芩(64.7%)、茯苓(54.4%)、甘草(48.5%)、陳皮(44.8%)和白術(shù)(44.4%)，見表1。

2.2 我院非重癥COVID-19患者使用中藥的歸經(jīng)分布

分別對我院非重癥COVID-19患者使用的143味中藥和48味高頻次使用中藥的歸經(jīng)情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示，143味中藥中，歸肺經(jīng)的中藥最多(79味，占55.2%)，其次分別為歸胃經(jīng)的中藥(59味，占41.3%)和歸脾經(jīng)的中藥(44味，占30.8%)；48味高頻次使用中藥中，味數(shù)排序居前3位的分別為歸肺經(jīng)的中藥(32味，占66.7%)、歸脾經(jīng)的中藥(22味，占45.8%)和歸胃經(jīng)的中藥(21味，占43.8%)，見表2。

表2 我院非重癥COVID-19患者使用中藥的歸經(jīng)分布Tab 2 Distribution of channel tropism of traditional Chinese medicine for non-severe COVID-19 patients in our hospital

2.3 我院非重癥COVID-19患者使用中藥的功能分布

分別對我院非重癥COVID-19患者使用的143味中藥和48味高頻次使用中藥的功能進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示，143味中藥中，清熱藥最為常見，共44味(占30.8%)，是居第2位的補(bǔ)虛藥的2倍有余，其次分別為補(bǔ)虛藥(20味，占14.0%)和利水滲濕藥(18味，占12.6%)；48味高頻次使用中藥中，最常見的3類中藥分別為清熱藥(21味，占43.8%)、健脾和胃藥(8味，占16.7%)和利水滲濕藥(7味，占14.6%)，見表3。

表3 我院非重癥COVID-19患者使用中藥的功能分布Tab 3 Distribution of traditional Chinese medicine for non-severe COVID-19 patients in our hospital

2.4 我院非重癥COVID-19患者使用不同功能中藥的頻次數(shù)分布

我院非重癥COVID-19患者使用的143味中藥中，清熱藥的使用頻次數(shù)高達(dá)1 392次，超過居第2位的利水滲濕藥和居第3位的補(bǔ)虛藥的頻次數(shù)之和；48味高頻次使用中藥中，使用頻次數(shù)排序居前3位的中藥與所有143味中藥的排序結(jié)果一致，見表4。

表4 我院非重癥COVID-19患者使用不同功能中藥的頻次數(shù)分布Tab 4 Distribution of frequency of traditional Chinese medicine with different with functions for non-severe COVID-19 patients in our hospital

3 討論

《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第三版)》[8]中首次出現(xiàn)中醫(yī)治療部分，認(rèn)為COVID-19屬于中醫(yī)“疫病”范疇，病因?yàn)楦惺芤哽逯畾?，病位在肺，基本病機(jī)特點(diǎn)為“濕、熱、毒、瘀”，各地可根據(jù)病情、當(dāng)?shù)貧夂蛱攸c(diǎn)以及不同體質(zhì)等情況，參照具體方案進(jìn)行辨證論治。國家衛(wèi)生健康委及8個(gè)省、自治區(qū)和直轄市相關(guān)部門認(rèn)為，該病的病位在肺，廣東省、河北省認(rèn)為病位由表及里，多遵從“上中下三焦”和“衛(wèi)氣營血”傳變規(guī)律進(jìn)行傳變。國家衛(wèi)生健康委及8個(gè)省、自治區(qū)和直轄市相關(guān)部門認(rèn)為，該病的病因?yàn)楦惺芤甙O之氣所致，廣東省、甘肅省認(rèn)為病因?yàn)闇責(zé)岫拘盎蛞叨舅?，河北省認(rèn)為濕濁疫毒為主要病因，北京市認(rèn)為溫?zé)釆A濕致肺失宣降、肺氣壅閉導(dǎo)致疾病發(fā)生[9]。仝小林院士在武漢市多家定點(diǎn)醫(yī)院病房、急診留觀和發(fā)熱門診等地實(shí)地走訪并觀察診治大量患者的基礎(chǔ)上，總結(jié)出武漢市COVID-19患者為“寒濕疫”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)[10]。名老中醫(yī)專家柴瑞靄的課題組也得出了同樣的結(jié)果，并擬定出了“寒濕疫”的分期治療原則[11]；并且提到，由于COVID-19在中醫(yī)角度屬于“疫病”，故除傳染性高外其病情變化亦快，其中第一項(xiàng)為化熱，故患者往往表現(xiàn)出“熱象”。結(jié)合我院COVID-19患者使用的藥品中以清熱藥和利水滲濕藥的使用頻次數(shù)較高，表明雖然由于地域、人群體質(zhì)和病因有所不同，但患者的臨床癥狀大多表現(xiàn)為熱、濕。

根據(jù)地域和臨床癥狀的不同，病因的判斷也有所不同。因此，《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》[12]中并沒有限定病位，各地可根據(jù)病情、當(dāng)?shù)貧夂蛱攸c(diǎn)以及不同體質(zhì)等情況，參照具體方案進(jìn)行辨證論治，以根據(jù)不同區(qū)域的不同病情進(jìn)行對癥治療。此外，該版指南也首次推薦清肺排毒湯作為COVID-19的治療方，臨床結(jié)果表明，與單純使用抗病毒藥比較，清肺排毒湯加減方聯(lián)合抗病毒藥治療能顯著縮短COVID-19患者的住院時(shí)間、臨床癥狀好轉(zhuǎn)時(shí)間及肺部CT好轉(zhuǎn)時(shí)間[13]。根據(jù)網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)方法的研究結(jié)果，麻杏石甘湯可通過抗病毒、抗炎、調(diào)節(jié)免疫、抗瘧和抗肺損傷等多靶點(diǎn)、多通路發(fā)揮治療作用[14]。清肺排毒湯的主要功用為發(fā)汗解表、清熱解毒、散寒止痛、宣暢肺氣和止咳平喘等[15]，與我院以清熱為主，祛濕、補(bǔ)虛和平喘為輔的治療具有一致性。

對清肺排毒湯進(jìn)行拆方發(fā)現(xiàn)，該方主要由麻黃湯、大青龍湯、麻杏石甘湯和射干麻黃湯加減而成，共21味中藥。其中9味中藥為我院非重癥COVID-19患者高頻次使用的中藥，包括我院使用頻次數(shù)排序居前5味的黃芩、茯苓、甘草(清肺排毒湯中為炙甘草)、陳皮和白術(shù)。根據(jù)辨證論治的中醫(yī)理論，往來寒熱可用小柴胡湯，喘而發(fā)熱可用麻杏石甘湯，咳而上氣、咽痛可用射干麻黃湯，發(fā)熱、乏力肢重可用五苓散[16]。表明我院非重癥COVID-19患者的臨床表現(xiàn)以往來寒熱、喘而發(fā)熱和乏力肢重為主，故我院在高頻率使用黃芩、連翹和赤芍等清熱藥之余，亦使用茯苓、薏苡仁等利水滲濕藥以及黨參、太子參和黃芪等補(bǔ)虛藥聯(lián)合治療。

研究結(jié)果認(rèn)為，COVID-19病位為上焦肺系、中焦脾胃，后危及上焦心包、下焦腎元[17]。故患者臨床癥狀主要表現(xiàn)在肺系及脾胃系，病位在肺與脾，可以從“肺脾同治”理論出發(fā)，進(jìn)行COVID-19的治療[18]。這與我院處方中使用歸肺經(jīng)和脾經(jīng)為主中藥的趨勢相吻合，表明我院的處方對于治療COVID-19具有參考價(jià)值。

截止至2月15日，我院COVID-19患者的治療中，中醫(yī)藥參與率高達(dá)91.6%，其中中藥飲片處方率為63.3%[19]。根據(jù)2020年2月24日的報(bào)道顯示，上海市335例確診患者中，出院率接近78%[20]。我院作為上海市COVID-19患者定點(diǎn)接受單位，專家團(tuán)隊(duì)的中西醫(yī)結(jié)合治療方法起到了至關(guān)重要的作用?！缎滦凸跔畈《痉窝自\療方案(試行第七版)》[21]的中醫(yī)診療部分也契合了我院中西醫(yī)并用治療COVID-19的措施。

綜上所述，根據(jù)臨床用藥可以推斷，我院非重癥COVID-19患者的主要病位在肺、脾和胃。目前的治療以清熱結(jié)合利水滲濕為主，并輔以健脾和胃、止咳平喘和補(bǔ)虛，以緩解患者癥狀、調(diào)節(jié)身體狀態(tài)。本研究得到的用藥規(guī)律可作為用藥參考，為中西醫(yī)結(jié)合治療COVID-19等相關(guān)疾病提供資料。并且，由于患者使用清熱藥、利水滲濕藥以外的其他中藥種類繁多，各不相同，體現(xiàn)了中藥處方“一人一方”的概念，提示應(yīng)按照個(gè)人體質(zhì)和病因、癥狀來選擇對應(yīng)的藥物進(jìn)行治療，才能最大程度發(fā)揮治療作用。