陳星佐 陳瀛 王立強 朱前拯 楊雨潤 楊歡 徐小東 林朋

中日友好醫(yī)院骨科（北京100029）

急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位是肩關(guān)節(jié)的常見疾病，在肩關(guān)節(jié)外傷中約12%為肩鎖關(guān)節(jié)脫位，而在接觸性體育運動中則更是高達40%[1]，不恰當(dāng)?shù)闹委煏?dǎo)致遠期肩關(guān)節(jié)的疼痛及功能障礙。治療上目前主要根據(jù)Rockwood分型，其中較輕的Ⅰ型與Ⅱ型多采取保守治療，而Ⅲ至Ⅳ型則通常存在喙鎖韌帶的完全斷裂需要采取手術(shù)干預(yù)[2-5]。手術(shù)方式及內(nèi)固定選擇目前尚無金標準，多種手術(shù)方式均用于急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療。較傳統(tǒng)的手術(shù)方式采用切開手術(shù)固定肩鎖關(guān)節(jié)，包括克氏針穿針、鉤鋼板等，因手術(shù)并發(fā)癥較多目前應(yīng)用存在一定的爭議，如克氏針折斷、肩峰下刺激癥狀、鉤鋼板斷裂等[6-7]。生物力學(xué)試驗[8，9]已經(jīng)證明喙鎖韌帶為肩關(guān)節(jié)的重要懸吊結(jié)構(gòu)，因此喙鎖韌帶重建術(shù)被越來越廣泛地應(yīng)用于急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療。

喙鎖韌帶重建的移植物選擇同樣是多種多樣，目前臨床上應(yīng)用的包括自體肌腱、異體肌腱、人工韌帶、雙鈦板固定系統(tǒng)等[3-5，9-12]。LARS（ligament augmenta?tion and reconstruction system，Arcsur Tille，F(xiàn)rance）人工韌帶作為目前國內(nèi)為數(shù)不多的可以應(yīng)用于臨床的人工韌帶，其強度高，允許早期功能鍛煉，組織相容性好，可以允許纖維長入，是較為理想的移植物材料[3-5，10]。目前應(yīng)用LARS 人工韌帶行喙鎖韌帶重建術(shù)治療急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位的相關(guān)研究較少[3，5，11，12]，因此，本研究目的為回顧性分析應(yīng)用LARS 人工韌帶行喙鎖韌帶重建術(shù)的臨床效果，為臨床工作提供參考。

1 臨床資料

1.1 入組標準及患者信息

本研究回顧性分析了中日友好醫(yī)院從2017年2月至2019年2月期間應(yīng)用LARS 人工韌帶行喙鎖韌帶重建術(shù)的患者。研究入組標準：（1）肩鎖關(guān)節(jié)脫位（符合Rockwood分型Ⅲ～Ⅳ型）需要手術(shù)治療；（2）應(yīng)用LARS人工韌帶行喙鎖韌帶重建術(shù)；（3）受傷至手術(shù)時間不超過30 天；（4）最短隨訪時間不低于12月。研究除外標準：（1）肩鎖關(guān)節(jié)脫位（符合Rockwood 分型Ⅰ型或Ⅱ型）可采取保守治療；（2）應(yīng)用自體肌腱、異體肌腱及雙鈦板固定系統(tǒng)等行喙鎖韌帶重建術(shù)，或應(yīng)用鉤鋼板治療；（3）受傷至手術(shù)時間超過30 天；（4）隨訪時間短于12月；（5）合并喙突骨折無法行喙鎖韌帶重建術(shù)。本研究通過了我院倫理委員會審批（2019-84-K55）。

在2017年2月至2019年2月期間共23 例患者符合入組標準，其中男性17 例，女性6 例，平均年齡47.6±11.8 歲（21～74 歲），左側(cè)11 例，右側(cè)12 例。平均受傷至手術(shù)時間7.3±6.5天（2～29天）。全部23例患者中，根據(jù)Rockwood肩鎖關(guān)節(jié)脫位分型，Ⅲ型17例，Ⅳ型1例，Ⅴ型5例。受傷原因包括摔傷16例，交通傷6例，他人毆打致傷1 例。合并損傷方面2 例患者合并肋骨骨折采取保守治療，2例患者合并頭皮裂傷于急診就診時行清創(chuàng)縫合術(shù)。所有患者入院后均完善肩關(guān)節(jié)CT（computed tomography）掃描以除外喙突骨折。

1.2 手術(shù)操作

全部23 名患者均接受切開或關(guān)節(jié)鏡輔助下LARS人工韌帶行喙鎖韌帶重建術(shù)。所有手術(shù)均在全麻下進行。術(shù)前半小時常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染。術(shù)中體位采取沙灘椅位，將患者頭部偏向健側(cè)并妥善固定，患側(cè)頸部下方墊高，這樣可以增大手術(shù)操作空間方便操作。

切開組：取鎖骨至喙突的縱形切口約7 cm，分離軟組織顯露鎖骨遠端及肩鎖關(guān)節(jié)，清理肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)的血腫組織，切除肩鎖關(guān)節(jié)盤以防止其影響復(fù)位。向下方顯露喙突，喙突內(nèi)外有限剝離，于喙突下方由內(nèi)向外（防止神經(jīng)損傷）放置直角鉗引導(dǎo)牽引線穿過喙突下方，應(yīng)用牽引線引導(dǎo)LARS 人工韌帶及2～3 根高強度縫線穿過喙突下方。于鎖骨上喙鎖韌帶鎖骨端兩處止點位置由上至下鉆取3.5 mm 骨隧道2 個，過程中注意在鎖骨下方放置骨膜起子等手術(shù)器械以防止鉆頭探入過深。將LARS 人工韌帶及高強度縫線的兩端分別拉入骨隧道內(nèi)。向前下方下壓鎖骨遠端以復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，拉緊LARS 人工韌帶及高強度縫線，將高強度縫線打結(jié)固定。透視明確肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位情況及喙鎖間隙是否恢復(fù)。確定位置滿意后，在維持肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位與LARS 人工韌帶張力的前提下在骨隧道內(nèi)分別擰入4.7 mm金屬螺釘固定韌帶。將LARS人工韌帶在鎖骨上方打結(jié)，縫線縫合固定。再次透視確定復(fù)位位置滿意。經(jīng)骨縫線修復(fù)三角肌與胸大肌止點。本組12例。

關(guān)節(jié)鏡組：建立肩關(guān)節(jié)鏡常規(guī)后方、前方及內(nèi)側(cè)入路，于肩關(guān)節(jié)內(nèi)充分松解肩袖間隙內(nèi)組織，顯露部分喙突骨質(zhì)。轉(zhuǎn)入肩峰下間隙操作。清理肩峰下滑囊，保留喙肩韌帶完整，沿喙肩韌帶肩峰端向下分離尋找喙突。喙突內(nèi)外有限剝離，于喙突下方由內(nèi)向外（防止神經(jīng)損傷）放置直角鉗引導(dǎo)牽引線穿過喙突下方。鎖骨上方有限切開，鏡下觀察于鎖骨上喙鎖韌帶鎖骨端兩處止點位置由上至下鉆取3.5mm 骨隧道2 個。應(yīng)用牽引線引導(dǎo)LARS人工韌帶及2～3根高強度縫線穿過喙突下方，兩端分別拉入骨隧道內(nèi)。余手術(shù)操作同切開手術(shù)。本組11例。

術(shù)后要求患者應(yīng)用頸腕吊帶制動4 周。在術(shù)后2周開始進行被動肩關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后4 周去除頸腕吊帶開始進行主動肩關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練。詳細記錄患者術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.3 臨床評估

所有患者術(shù)后隨訪時間均不短于12月。在術(shù)前及術(shù)后12月隨訪時對患者進行VAS（visual analogue scale）評分評估患者疼痛緩解情況，采用Constant-Mur?ley評分評估患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。影像學(xué)評估：在術(shù)前、術(shù)后即刻及術(shù)后12月采用X 線測量喙鎖間隙評估肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位及維持情況，術(shù)后12月對與術(shù)后即刻比較，喙鎖間隙變化＜2 mm定義為復(fù)位無丟失，2～4 mm 為復(fù)位少量丟失，4～8 mm 為復(fù)位部分丟失，＞8 mm為復(fù)位完全丟失[5]（圖1）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用配對t檢驗比較患者術(shù)前及術(shù)后12月時在疼痛VAS 評分、Constant-Murley 評分及喙鎖間隙大小等是否存在統(tǒng)計學(xué)差異。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均完成不短于12月的隨訪，平均隨訪時間21.0±5.8月（12～29月）。臨床評估方面，疼痛VAS評分由術(shù)前的6.5±1.4分（4～10分）降至術(shù)后的0.5±0.7 分（0～2 分），具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=19.04，P＜0.0001）；Constant-Murley 評分由術(shù)前的50.3±9.4 分（38～66分）改善至術(shù)后的94.7±5.2分（82～100分），同樣具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=22.62，P＜0.0001）。

影像學(xué)評估方面，喙鎖間隙由術(shù)前的15.8±4.0 mm（7.8～22.9 mm）減小至術(shù)后12月的8.5±2.2 mm（5.1～15.2 mm），具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=8.21，P＜0.0001）。術(shù)后12月時的喙鎖間隙8.5±2.2 mm（5.1～15.2 mm），與術(shù)后即刻喙鎖間隙7.3±1.9 mm（4.0～10.6 mm）相比，其中18人喙鎖間隙變化＜2 mm，復(fù)位維持良好；4 人喙鎖間隙變化為2～4 mm，復(fù)位少量丟失；1人喙鎖間隙變化＞8 mm，復(fù)位完全丟失。

術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥方面，2例患者術(shù)中應(yīng)用螺釘固定時出現(xiàn)鎖骨縱向劈裂無移位，1例患者喙鎖間隙內(nèi)出現(xiàn)異位骨化，1 例患者復(fù)位完全丟失（喙鎖間隙變化＞8 mm）。對于2 例術(shù)中出現(xiàn)鎖骨縱向劈裂無移位的患者，術(shù)中均應(yīng)用高強度縫線捆扎固定鎖骨后擰入固定螺釘，術(shù)后則采取較保守的康復(fù)方式，術(shù)后頸腕吊帶嚴格制動6周后直接開始主動肩關(guān)節(jié)康復(fù)練習(xí)，2名患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能均恢復(fù)良好，但1 名患者喙鎖間隙復(fù)位存在少量丟失（2～4 mm）。1 例喙鎖間隙異位骨化病例無癥狀，功能恢復(fù)良好。1名患者術(shù)后2月隨訪時復(fù)位完全丟失，但患者肩關(guān)節(jié)功能良好，未予特殊治療，術(shù)后12月隨訪時VAS評分0分，Constant-Murley 評分100分（圖2）。

圖2 術(shù)后肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位丟失病例

3 討論

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是臨床上的常見疾病，目前治療上尚無金標準，多種手術(shù)方式及內(nèi)植物選擇在臨床上均有應(yīng)用。本研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用LARS人工韌帶行喙鎖韌帶重建術(shù)治療急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位，在術(shù)后最短12月的隨訪中可以有效恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能，臨床效果滿意，術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥率較低。本研究多數(shù)病例均在術(shù)后早期即開始進行被動肩關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后12月時95.7%的患者肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位維持良好或僅存在少量丟失，因此，我們認為應(yīng)用LARS 人工韌帶行喙鎖韌帶重建術(shù)進行術(shù)后早期功能鍛煉是安全的，這也是其重要優(yōu)勢之一。

LARS人工韌帶為高韌性的聚酯纖維構(gòu)成，其強度可達2500～3600 N，高于喙鎖韌帶所受強度，因此可作為喙鎖韌帶重建術(shù)的移植物選擇[3-5，10]。LARS 人工韌帶屬于支架型人工韌帶，其不會降解，不易形變，同時具有高度的耐疲勞性，組織相容性良好，且文獻報道[13]有誘導(dǎo)纖維母細胞長入的作用。

目前應(yīng)用LARS 人工韌帶治療急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位的相關(guān)研究較少[3，5，11，12]。Geraci等[3]回顧分析了47名患者應(yīng)用LARS 人工韌帶治療Rockwood Ⅲ～Ⅴ型急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位，結(jié)果顯示41名患者術(shù)后12月時肩鎖關(guān)節(jié)可維持解剖復(fù)位，術(shù)后12月時VAS 評分0.7 分，Con?stant-Murley 評分99.5 分，臨床效果滿意。Lu 等[5]則采用類似的手術(shù)方式通過平均36 個月的隨訪觀察了24名患者，同樣獲得了滿意的臨床效果，認為應(yīng)用LARS人工韌帶行喙鎖韌帶重建術(shù)是一種安全有效的術(shù)式。陳愛民等[11]回顧性分析了8 例Tossy Ⅲ型急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位應(yīng)用LARS人工韌帶治療的患者，通過術(shù)后平均24個月的隨訪，發(fā)現(xiàn)7名患者獲得解剖復(fù)位，術(shù)后患者功能恢復(fù)滿意。楊巖等[12]比較了應(yīng)用LARS 人工韌帶和自體半腱肌行喙鎖韌帶重建術(shù)治療Rockwood Ⅲ型急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位的臨床效果，在不短于12月的隨訪后，發(fā)現(xiàn)兩組患者均獲得滿意的臨床效果，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。通過本研究及先前的研究綜合考慮，我們認為應(yīng)用LARS 人工韌帶行喙鎖韌帶重建術(shù)治療急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位是一種安全有效的治療手段，允許患者早期進行肩關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練，值得臨床上進行推廣。

關(guān)于采取切開或關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)方式的選擇，采用切開手術(shù)的優(yōu)勢主要是手術(shù)更為快捷，肩鎖關(guān)節(jié)的處理可以更加充分，劣勢則主要為手術(shù)創(chuàng)傷相對更大。鏡下手術(shù)的優(yōu)勢主要為創(chuàng)傷較小，不需要進行三角肌的剝離，切口較小更為美觀，劣勢則包括術(shù)中灌注鹽水并發(fā)癥、肩鎖關(guān)節(jié)處理不充分、手術(shù)時間偏長等。在我們的病例中，兩種手術(shù)方式均獲得較為滿意的臨床效果。

在我們的病例中，2名患者在術(shù)中擰入螺釘過程中出現(xiàn)鎖骨縱向劈裂無移位，建議在手術(shù)操作時可盡量保留鎖骨遠端皮質(zhì)完整，可以在一定程度上降低發(fā)生鎖骨縱向劈裂的幾率，另外在擰入固定螺釘時需要注意避免暴力操作。1名患者喙鎖間隙內(nèi)存在異位骨化，考慮為喙鎖韌帶骨化形成。喙鎖韌帶骨化形成的原因可能與鉆取骨隧道形成的骨碎屑有關(guān)，也可能與肩關(guān)節(jié)制動狀態(tài)下軟組織內(nèi)骨形成蛋白引導(dǎo)的鈣沉積有關(guān)[14]。由于該名患者在術(shù)后隨訪過程中未出現(xiàn)臨床癥狀，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，因此未予特殊治療。此外，在我們的病例中存在一名患者術(shù)后肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位完全丟失。該名患者術(shù)后即刻肩鎖關(guān)節(jié)解剖復(fù)位，術(shù)后1月隨訪時發(fā)現(xiàn)鎖骨遠端存在輕度上移，追問患者術(shù)后康復(fù)情況，發(fā)現(xiàn)該患者術(shù)后未應(yīng)用頸腕吊帶固定，術(shù)后第3 天即開始進行肩關(guān)節(jié)主動活動。術(shù)后2月隨訪時發(fā)現(xiàn)復(fù)位完全丟失，但患者肩關(guān)節(jié)功能良好，未予特殊治療。術(shù)后12月隨訪時VAS 評分0 分，Constant-Mur?ley 評分100 分?？紤]患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，未予特殊治療。綜合考慮患者失效原因可能與患者過早的功能鍛煉與未制動有關(guān)。

本研究存在以下局限性：病例數(shù)相對較少；病例隨訪時間相對較短；回顧性研究未設(shè)立對照組，無法比較與其他術(shù)式臨床效果的優(yōu)劣。

通過本研究，我們認為應(yīng)用LARS人工韌帶行喙鎖韌帶重建術(shù)治療急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位是一種安全有效的治療手段，能夠較好地恢復(fù)患者肩關(guān)節(jié)功能并允許患者早期進行肩關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練，早期臨床結(jié)果滿意。