陳佳生，黃劍虹，劉臻博

廈門市第三醫(yī)院中醫(yī)骨傷科 （福建廈門 361100）

脛骨為小腿雙骨之一，位于小腿內(nèi)側(cè)，對(duì)于支持體重起到重要作用。脛骨骨折屬于下肢常見骨折，通常是由于巨大外力所引起，多見于車禍傷及直接硬物撞擊或打擊傷，包括脛骨干骨折和脛骨平臺(tái)骨折。脛骨干骨折約占全身骨折的13.7%，而因解剖部位特殊，臨床常采用髕上入路髓內(nèi)釘技術(shù)進(jìn)行手術(shù)治療，且療效顯著[1]。但手術(shù)均具有一定創(chuàng)傷性，術(shù)后常會(huì)伴有不同程度的疼痛，還可能會(huì)引起膝關(guān)節(jié)功能障礙、關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，從而影響預(yù)后。本研究探討?yīng)毣罴纳鷾?lián)合早期康復(fù)訓(xùn)練在髕上入路髓內(nèi)釘技術(shù)治療脛骨干骨折患者術(shù)后康復(fù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年2月至2019年11月于我院接受髕上入路髓內(nèi)釘技術(shù)治療的80例脛骨干骨折患者的臨床資料，根據(jù)治療方案的不同分為兩組，每組40例。對(duì)照組男23例，女17例；年齡26～55歲，平均（40.51±2.24）歲；受傷至手術(shù)時(shí)間2～6 d，平均（4.12±1.01）d。試驗(yàn)組男24例，女16例；年齡25～56歲，平均（40.63±2.31）歲；受傷至手術(shù)時(shí)間1～7 d，平均（4.13±1.02）d。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均自愿簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]中診斷標(biāo)準(zhǔn)；西醫(yī)診斷符合《現(xiàn)代創(chuàng)傷骨科學(xué)》[3]中診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)X 線片、MRI 及CT 等檢查確診；凝血功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：陳舊性或病理性骨折；合并神經(jīng)功能異常；先天性心臟??；急慢性感染性疾??；表達(dá)障礙或精神疾病。

1.2 方法

兩組均通過髕上入路髓內(nèi)釘技術(shù)治療：協(xié)助患者取仰臥位，放置海綿墊于下肢下方，維持膝關(guān)節(jié)屈伸15°～30°，C 型臂X 線機(jī)透視下在髕骨外上方做一3 cm 橫行切口，切開皮下筋膜，鈍性分離股外側(cè)肌與股直肌間隙，切開關(guān)節(jié)囊；在髕骨下方插入套管進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，經(jīng)套管穿入導(dǎo)絲，正側(cè)位透視下確認(rèn)髓內(nèi)釘入點(diǎn)正確，復(fù)位滿意后，將導(dǎo)絲插入脛骨4～6 cm；使用硬鉸刀在脛骨近端進(jìn)行開口擴(kuò)髓，測(cè)定髓內(nèi)釘長(zhǎng)度，置入髓內(nèi)釘（大博醫(yī)療科技股份有限公司）；通過瞄準(zhǔn)器置入近端鎖釘，在C 型臂X 線機(jī)透視下徒手置入遠(yuǎn)端鎖釘，最后置入相應(yīng)尾帽，透視滿意后徹底沖洗關(guān)節(jié)腔，關(guān)閉切口。

兩組均于術(shù)后進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練。（1）術(shù)后1～2 d，踝泵訓(xùn)練：取仰臥位，踝關(guān)節(jié)交替做背伸、跖屈動(dòng)作，在可達(dá)到關(guān)節(jié)活動(dòng)度的最末端時(shí)盡量保持10～15 s，20次/組，3組/d；股四頭肌靜力收縮訓(xùn)練：用毛巾墊高足跟處，踝背屈，膝關(guān)節(jié)伸直，股四頭肌發(fā)力下壓毛巾，10～15 s/次，15次/組，3組/d。（2）術(shù)后1周內(nèi)，直抬腿訓(xùn)練：取仰臥位，膝伸直，患側(cè)踝背屈，股四頭肌、髂腰肌發(fā)力屈髖，使患側(cè)下肢抬離床面至最大限度，再緩慢放下，15次/組，4組/d；側(cè)抬腿訓(xùn)練：取側(cè)臥位，健側(cè)腿微微屈髖屈膝，進(jìn)行支撐，患側(cè)臀中肌發(fā)力髖外展，大腿抬離床面約30°，保持10～15 s，再緩慢放下，15次/組，4組/d；后抬腿訓(xùn)練：取俯臥位，患側(cè)腿伸直，腳尖向下，臀大肌發(fā)力髖伸展，使之抬離床面，保持10～15 s，再緩慢放下，15次/組，4組/d。（3）術(shù)后2～4周，屈曲-坐位垂腿訓(xùn)練：患者坐于床邊，依靠重力使膝關(guān)節(jié)屈曲，在末端保持10 min，1次/d。（4）術(shù)后5～12周，負(fù)重訓(xùn)練：循序漸進(jìn)地進(jìn)行負(fù)重訓(xùn)練，12周后基本可全負(fù)重；重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練：可先由健腿全負(fù)重，再緩慢將重心移至患腿，使之受力，1 min/次，10次/d；抗阻伸膝訓(xùn)練：患者坐于床邊，治療師在其腳踝處施加阻力，抗阻伸膝保持10～15 s，再緩慢放回原位，10次/組，3組/d。

對(duì)照組在早期康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上于膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉（生化學(xué)工業(yè)株式會(huì)社，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20140533）治療，2 ml/次，1次/周。

試驗(yàn)組在早期康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上實(shí)施獨(dú)活寄生湯治療，方劑為獨(dú)活15 g、杜仲10 g、牛膝10 g、桑寄生10 g、秦艽10 g、桂枝10 g、茯苓10 g、防風(fēng)10 g、人參10 g、川芎10 g、當(dāng)歸10 g、芍藥10 g、熟地10 g、甘草6 g、細(xì)辛3 g，加水煎煮至300 ml，1劑/d，早晚溫服150 ml，4周為1個(gè)療程。

兩組均連續(xù)治療12周。

1.3 臨床評(píng)價(jià)

比較兩組膝關(guān)節(jié)功能、Fugl-Meyer 評(píng)定量表（Fugl-Meyer assessment，F(xiàn)MA）內(nèi)下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分及視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)分。（1）采用膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分評(píng)估兩組術(shù)后恢復(fù)情況，包括活動(dòng)度18分、疼痛30分、功能22分，以及屈曲畸形、肌力、穩(wěn)定性各10分及減分項(xiàng)目，>80分為優(yōu)，70～79分為良，60～69分為可，<60分為差，優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%[4]。（2）參照FMA 內(nèi)下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分評(píng)估兩組下肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)情況，共17個(gè)項(xiàng)目，總分為34分，評(píng)分越高表明下肢運(yùn)動(dòng)功能越好[5]。（3）采用VAS 評(píng)估兩組疼痛程度，總分為10分，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以x-±s 表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 膝關(guān)節(jié)功能

試驗(yàn)組膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較

2.2 FMA 評(píng)分

治療后，兩組FMA 內(nèi)下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分均高于治療前，且試驗(yàn)組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組FMA 評(píng)分比較（分，）

表2 兩組FMA 評(píng)分比較（分，）

注：FMA 為Fugl-Meyer 評(píng)定量表

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t P對(duì)照組 40 18.13±1.71 22.14±2.51 8.127 0.000試驗(yàn)組 40 18.26±1.72 26.35±2.77 15.951 0.000 t 0.339 7.123 P 0.76 0.000

2.3 VAS 評(píng)分

治療后，兩組VAS 評(píng)分均低于治療前，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組VAS 評(píng)分比較（分，）

表3 兩組VAS 評(píng)分比較（分，）

注：VAS 為視覺模擬評(píng)分法

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t P對(duì)照組 40 8.45±0.76 4.40±0.79 27.829 0.000試驗(yàn)組 40 8.61±0.73 2.45±0.63 39.183 0.000 t 0.960 12.205 P 0.340 0.000

3 討論

脛骨是生物力學(xué)上維持膝與踝關(guān)節(jié)平行的生理軸，當(dāng)脛骨骨折時(shí)，出現(xiàn)成角，旋轉(zhuǎn)移位，會(huì)破壞關(guān)節(jié)軸的平衡，進(jìn)而發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。脛骨干骨折是最常見的長(zhǎng)骨骨折，也是最常見的開放性骨折，會(huì)影響膝關(guān)節(jié)的力線、穩(wěn)定及力量。與其他類型骨折相比，該類骨折更易發(fā)生感染、愈合延遲、骨不連及畸形愈合[6]。針對(duì)脛骨干骨折患者，臨床常采用髕上入路髓內(nèi)釘技術(shù)進(jìn)行內(nèi)固定治療。傳統(tǒng)入路存在一定局限性，需患者極度屈膝關(guān)節(jié)，會(huì)導(dǎo)致慢性膝關(guān)節(jié)前方疼痛、維持復(fù)位困難；而髕上入路可避免損傷髕腱，更易于維持近端骨折塊復(fù)位，無須更多移動(dòng)患肢，且更易確定進(jìn)釘點(diǎn)，減少膝前疼痛的發(fā)生[7]。

為加強(qiáng)治療效果，本研究在髕上入路髓內(nèi)釘技術(shù)治療基礎(chǔ)上實(shí)施獨(dú)活寄生湯聯(lián)合早期康復(fù)訓(xùn)練治療，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況及下肢運(yùn)動(dòng)功能均優(yōu)于對(duì)照組，且治療后VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，表明獨(dú)活寄生湯聯(lián)合早期康復(fù)訓(xùn)練治療的效果更為顯著。

早期康復(fù)訓(xùn)練的目的是恢復(fù)正常關(guān)節(jié)活動(dòng)度和肌肉力量，以預(yù)防長(zhǎng)時(shí)間不活動(dòng)而引起的關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮，從而促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高下肢運(yùn)動(dòng)功能，改善預(yù)后。但在骨折尚未完全愈合期間，需根據(jù)患者恢復(fù)情況逐步分階段進(jìn)行活動(dòng)。中醫(yī)認(rèn)為，骨折后功能障礙屬“痹癥”范疇，其病機(jī)主要是外傷致氣血損傷、瘀血內(nèi)生，風(fēng)寒濕邪痹阻關(guān)節(jié)，故膝關(guān)節(jié)疼痛，屈伸不利；累及肝腎，氣血受阻，故不能濡養(yǎng)筋脈[8]。因此，在治療上主要以活血化瘀、祛風(fēng)濕、止痹痛、益肝腎為宜。獨(dú)活寄生湯方劑中，獨(dú)活具有祛風(fēng)濕、止痛之功效；杜仲具有補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨之功效；牛膝具有活血通經(jīng)、補(bǔ)肝腎之功效；桑寄生具有祛風(fēng)濕、強(qiáng)筋骨之功效；秦艽具有祛風(fēng)濕、通絡(luò)止痛之功效；桂枝具有溫通經(jīng)脈、助陽化氣之功效；茯苓具有滲濕、利水消腫之功效；防風(fēng)具有疏風(fēng)止血、清熱解表之功效；人參具有補(bǔ)脾益肺、大補(bǔ)元?dú)庵π?；川芎具有活血行氣、祛風(fēng)止痛之功效；當(dāng)歸具有補(bǔ)血活血、止痛之功效；芍藥具有養(yǎng)血斂陰、止痛之功效；熟地具有補(bǔ)血滋陰、益精填髓之功效；甘草具有健脾益、止痛之功效；細(xì)辛具有祛風(fēng)散寒、通竅止痛之功效[9]。諸藥合用，共奏活血理氣、健脾益腎之功，從而有效減輕脛骨干骨折患者的術(shù)后疼痛，促進(jìn)其血液循環(huán)及膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

綜上所述，髕上入路髓內(nèi)釘技術(shù)治療脛骨干骨折患者術(shù)后采用獨(dú)活寄生湯聯(lián)合早期康復(fù)訓(xùn)練治療，可有效減輕患者疼痛程度，提高下肢運(yùn)動(dòng)功能，促進(jìn)患者快速康復(fù)。