肖紀(jì)濤， 尹成方， 韓海林

肺癌是發(fā)病率和死亡率較高的惡性腫瘤之一， 5年生存率僅僅約有40%[1]。越來越多的、體積越來越小磨玻璃結(jié)節(jié)(ground glass nodules,GGN)被發(fā)現(xiàn)，持續(xù)存在GGN中80%以上為肺腺癌或癌前病變[2]。以GGN為影像表現(xiàn)的早期肺癌切除后5年生存率達到70%以上，其中不典型腺瘤樣增生、原位腺癌和微浸潤腺癌5年生存率幾乎達到100%[3]。肺癌早診斷、早治療取得了突破性進展。因此，對于發(fā)現(xiàn)GGN病變，如何能夠既不延誤病情又不過度治療，顯得尤為重要。目前，VATS切除術(shù)是一種相對創(chuàng)傷小、準(zhǔn)確性和安全性較高一種切實可行治療GGN技術(shù)手段，已被普遍應(yīng)用于臨床[4]。本研究旨在探討VATS術(shù)前行CT引導(dǎo)下Hookwire聯(lián)合彈簧圈定位對肺內(nèi)GGN切除指導(dǎo)意義和臨床價值，以期為GGN診治提供參考。

材料與方法

1.臨床資料

搜集2017年1月-2019年6月行VATS治療362例GGN患者(387枚GGN)臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①CT圖像上證實存在GGN的患者且行肺小結(jié)節(jié)三維CT掃描,腫瘤性病變無法排除；②無肺部疾病史；③無嚴(yán)重心肺功能功能不全、血液系統(tǒng)疾病及其他不能耐受手術(shù)全身性疾病；④術(shù)前行CT引導(dǎo)下Hookwire聯(lián)合彈簧圈定位。其中男168例，女194例，年齡47±9.4歲。GGN直徑(9.8±4.4)mm。GGN位于左肺上葉95枚，左肺下葉59枚，右肺上葉176枚，右肺中葉15枚，右肺下葉42枚。

2.研究方法

穿刺設(shè)備：穿刺定位選用美國COOK公司Hookwire定位針及彈簧圈，CT采用美國GE Discovery CT 750HD寶石能譜CT進行掃描。

穿刺步驟：術(shù)前2 h將患者平車送至CT室進行Hookwire聯(lián)合彈簧圈穿刺定位。根據(jù)術(shù)前肺小結(jié)節(jié)三維CT圖像所示GGN位置選取合適體位，體表放置CT定位裝置，行第一次CT掃描,確定GGN位置,避開骨性結(jié)構(gòu)、大血管、葉間裂等解剖結(jié)構(gòu)，選擇最佳穿刺點,設(shè)計穿刺路徑、測量進針路徑上體表至胸膜距離，體表至結(jié)節(jié)距離；打開胸腔穿刺包，戴無菌手套后消毒鋪單,局麻后將Hookwire套針進針至接近胸膜位置，行第二次CT掃描，掃描范圍以病灶為中心上下10層范圍，觀察針套進針方向是否合適,確認合適后進針至結(jié)節(jié)旁位置，并沿相同進針途徑將彈簧圈套針進針至相同位置。后行第三次CT掃描，掃描范圍同上，確認位置合適后釋放Hookwire及彈簧圈，再次CT掃描確認Hookwire及彈簧圈位置良好(Hookwire及彈簧圈先端位于GGN旁)，彈簧圈尾約1 cm長度位于胸壁內(nèi)，Hookwire針尾位于體外，觀察有無咳血、肺內(nèi)出血、氣胸等并發(fā)癥發(fā)生。將患者皮膚外金屬定位針剪斷，裸露約2 cm，包扎固定后囑患者制動,立即將患者送至手術(shù)室。

手術(shù)方法(VATS):常規(guī)采用雙腔氣管內(nèi)插管，全身麻醉后取患者健側(cè)側(cè)臥位，固定體位。常規(guī)器械準(zhǔn)備，健側(cè)單肺通氣后開始VATS。于腋中線第7肋間作一1 cm 切口為觀察孔，于腋前線第4肋間或第5肋間作一長約2～3 cm的主操作孔，另在腋后線第8、9 肋間作一1～2 cm 長的副操作孔。首先從主操作孔用手指對病變肺葉進行觸診，尋找彈簧圈尾，然后根據(jù)hookwire及彈簧圈定位使用切割縫合器行肺楔形切除術(shù)。切除病變后標(biāo)本立即送快速冰凍病理。根據(jù)快速病理結(jié)果，良性病變僅行肺楔形切除術(shù)，惡性病變根據(jù)病理類型及患者具體身體情況選擇合適后續(xù)手術(shù)方式。

病理方法:所有手術(shù)標(biāo)本均前后進行術(shù)中冰凍切片及術(shù)后石蠟切片，由獨立病理醫(yī)師閱片診斷，診斷結(jié)果參照2011年國際肺癌研究協(xié)會、美國胸科學(xué)會及歐洲呼吸學(xué)會提出肺腺癌新病理學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)。

CT引導(dǎo)下Hookwire聯(lián)合彈簧圈定位并發(fā)癥危險因素:納入性別(男/女)、GGN大小(≤10 mm/>10 mm)、GGN密度純磨玻璃結(jié)節(jié)(pGGN)/混合密度磨玻璃結(jié)節(jié)(mGGN)、GGN位置(上葉/中下葉)、GGN距離胸膜垂直距離、GGN病理類型(良性/浸潤前病變/浸潤性病變)、定位術(shù)時間(≤20 min/>20 min)、進針角度(近似垂直/非垂直)和進針深度(≤20 mm/>20 mm)等相關(guān)因素，對各項數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。

3.統(tǒng)計學(xué)方法

所得數(shù)據(jù)采用SRSS 19.0統(tǒng)計軟件進行處理，計數(shù)資料采用頻數(shù)表示，計數(shù)資料組間率比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1.CT引導(dǎo)下Hookwire聯(lián)合彈簧圈定位

圖1 Hookwire定位針及彈簧圈位置適中(箭)，無穿刺并發(fā)癥。 圖2 穿刺過程中出現(xiàn)微量氣胸(箭)，Hookwire定位針及彈簧圈位置正常。 圖3 穿刺過程中出現(xiàn)肺局灶性出血(箭)，Hookwire定位針及彈簧圈位置正常。 圖4 Hookwire定位針脫鉤，尖端位于胸腔，彈簧圈位置正常。

以Hookwire與彈簧圈同時脫位定義為定位失敗，387枚GGN定位成功率100%，定位時間平均時間(20.3±3.6) min，定位位置位于GGN附近(圖1); 103例出現(xiàn)穿刺并發(fā)癥，包括23例微量氣胸(圖2)，76例局部肺內(nèi)出血(圖3)，4例出現(xiàn)Hookwire脫鉤(圖4)，無彈簧圈脫落、胸腔積血及空氣栓塞發(fā)生，并發(fā)癥發(fā)生率26.6%。穿刺并發(fā)癥癥狀輕微或無臨床癥狀，無需進行處理。

2.VATS 手術(shù)

387枚GGN均順利完成VATS下GGN切除手術(shù)，未發(fā)生中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)，其中單純楔形切除218例，楔形切除后行肺葉切除并縱隔淋巴結(jié)清掃169例。VATS楔形切術(shù)手術(shù)平均時間(21.4±4.2) min，出血量(20.6±3.3) mL。

3.病理結(jié)果分析

浸潤性病變216例，包括微浸潤性腺癌157例，浸潤性腺癌59例，約占55.8%；浸潤前病變163例，包括原位腺癌124例，不典型增生39例，約占42.1%；良性病變8例，包括炎性病灶5例，淋巴結(jié)病灶2例，肺出血1例，約占2.1%。

4.CT引導(dǎo)下Hookwire聯(lián)合彈簧圈定位并發(fā)癥及影響因素

CT引導(dǎo)下Hookwire聯(lián)合彈簧圈定位并發(fā)癥發(fā)生與GGN的位置、GGN距胸膜距離、穿刺時間、進針角度和進針深度密切相關(guān)(P<0.05)，與性別、GGN大小、GGN密度和病理類型無明顯相關(guān)性(表1)。

討 論

GGN是指CT上密度輕度增高云霧狀淡薄結(jié)節(jié)影，包括純磨玻璃結(jié)節(jié)(pGGN)和混合密度磨玻璃結(jié)節(jié)(mGGN)，均與肺腺癌密切相關(guān)[5-6]。目前CT上發(fā)現(xiàn)GGN如何及時正確處理避免延誤病情仍存在爭議。CT經(jīng)皮穿刺活檢是GGN定性診斷一種可靠技術(shù)手段[7]，但是其定位困難，漏診率高，且存在沿穿刺針通道種植擴散可能，目前已較少采用。鑒于GGN的肺腺癌傾向，目前主張GGN診斷和治療一次性完成，VATS技術(shù)很好解決了這個問題。傳統(tǒng)VATS手術(shù)對于GGN特別是pGGN定位困難，轉(zhuǎn)開胸率達46%[8]。目前，主張VATS手術(shù)前進行CT引導(dǎo)下GGN精準(zhǔn)定位，主要方法有Hookwire定位、彈簧圈定位、液體材料定位等方式[9]。研究報道[10-11]CT引導(dǎo)下穿刺定位成功率高達98.3%，定位后完整切除率可達93.6%以上。

研究證明CT引導(dǎo)下Hookwire定位及彈簧圈定位后VATS手術(shù)都具有非常高安全性、實用性和準(zhǔn)確性[12-15]。兩者相比，彈簧圈定位發(fā)生脫落幾率要比Hookwire定位脫鉤幾率低[16],但是彈簧圈定位后需要術(shù)中重新找尋定位，與Hookwire定位相比增加了手術(shù)難度[17]。本研究Hookwire聯(lián)合彈簧圈定位GGN，定位成功率100%，定位平均時間(20.3±3.6)min，定位后發(fā)生穿刺并發(fā)癥103例，發(fā)生率約26.6%且多為輕微并發(fā)癥無需行臨床處理，不影響定位后VATS手術(shù)進行。并發(fā)癥中局部肺內(nèi)出血76例,發(fā)生率19.6%,是發(fā)生率最高并發(fā)癥。局灶肺內(nèi)出血主要是由于穿刺過程中穿刺針直接造成肺組織損傷，取決于穿刺針穿透肺組織長度，穿刺長度越長，肺局灶出血發(fā)生幾率越高。而穿刺長度取決于GGN距離胸膜距離和穿刺角度，GGN距離胸膜距離越大、穿刺針與體表夾角越小，穿刺長度越大，因此，穿刺時垂直進針能有效減少該并發(fā)癥發(fā)生。此外，一些輕微局灶肺內(nèi)出血可能與呼吸運動過程中穿刺針與肺組織之間的反復(fù)摩擦有關(guān)。穿刺并發(fā)癥中微量氣胸23例，發(fā)生率5.9%。報道認為[18]微量氣胸出現(xiàn)主要取決于穿刺針進針角度，非垂直進針時更容易出現(xiàn)該并發(fā)癥，原因是非垂直進針時定位針穿透胸壁及肺組織的長度增加，肺萎陷后定位針與胸壁間位移增大。因此，垂直進針可減少氣胸的發(fā)生率。研究中出現(xiàn)4例Hookwire脫鉤，發(fā)生率約1%，2例脫鉤位于胸膜腔內(nèi)，2例位于胸壁軟組織內(nèi)。分析脫鉤原因：①GGN距離胸壁位置較近或穿刺表淺，肺組織結(jié)構(gòu)松散；②穿刺路徑中肌肉組織較多、較厚；③穿刺后轉(zhuǎn)運過程中搬運患者幅度大或患者自身制動不足；④手術(shù)中肺萎餡后定位針發(fā)生位移。因此，穿刺前選取最佳穿刺位置、定位后及時送患者至手術(shù)室、術(shù)前對患者行有效宣教都可減少脫鉤發(fā)生率。對于距離胸膜較近GGN，穿刺定位時可在彈簧圈準(zhǔn)確定位前提下，Hookwire定位針進針深度適當(dāng)深一些，這對于防止Hookwire脫鉤有一定幫助。

表1 CT引導(dǎo)下Hookwire聯(lián)合彈簧圈定位的并發(fā)癥影響因素

本研究對能否引發(fā)穿刺定位并發(fā)癥發(fā)生多種因素進行了組間比較和分析，發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥發(fā)生與GGN的位置、GGN距胸膜距離、穿刺時間、進針角度和進針深度密切相關(guān)。GGN位于下葉時，與膈肌距離較近，受呼吸運動影響較上葉明顯增大，穿刺過程中增加了患者配合難度和穿刺難度，穿刺后穿刺針與肺組織摩擦強度亦比上葉病變要大。GGN距離胸膜距離越遠、穿刺時間越長、非垂直進針和進針較深時，并發(fā)癥發(fā)生率越高。這些因素共同特點都是增加了穿刺入徑長度，增加了相對不可預(yù)測危險因素。穿刺入徑長度增加，使得肺組織直接損傷面積增大，同時穿刺后隨呼吸運動肺組織與穿刺針重復(fù)摩擦加重，這些都會致使肺內(nèi)局灶性出血和氣胸發(fā)生，但同時在這種情形下脫鉤幾率會減低。

與Hookwire或彈簧圈單獨定位相比，聯(lián)合定位既能避免Hookwire定位時出現(xiàn)脫鉤后中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)，也可避免彈簧圈定位脫落、手術(shù)觸診難、術(shù)中定位難影響，對術(shù)中GGN的精準(zhǔn)切除是一種 “雙保險”。更重要的是通過研究發(fā)現(xiàn)相較于以往CT引導(dǎo)下Hookwire聯(lián)合彈簧圈定位時穿刺定位發(fā)生率與單獨Hookwire定位或單獨彈簧圈定位時均無明顯提升[19]。VATS術(shù)后病理證實切除387例GGN中良性病變僅有8例，約占2.1%，肺腺癌病變(包括不典型腺瘤樣增生、原位腺癌、微浸潤性腺癌、浸潤性腺癌)共379例，占97.9%。這些都充分證明了CT引導(dǎo)下Hookwire聯(lián)合彈簧圈定位GGN能夠?qū)崿F(xiàn)VATS下GGN精準(zhǔn)切除，且具有非常高準(zhǔn)確性、安全性和必要性，對肺癌早診斷、早治療有重要意義，能極大提高患者生存率和生存質(zhì)量。