鮑志國, 張小明, 遲曉曉, 周青, 杜森, 張二寧, 車睿貞

急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)是臨床常見病、多發(fā)病，常伴有多器官、多系統(tǒng)受累，死亡率超10%[1-2]。AP不僅在腹膜后間隙內(nèi)擴(kuò)散也可沿腹膜下間隙(sub-peritoneal space,SPS)廣泛擴(kuò)散[3]。由于CT成像對早期亞腹膜間隙受累顯示不敏感，MRI評價AP有較好優(yōu)勢但鮮有相關(guān)報道。本文研究目的分析AP在SPS擴(kuò)散MR表現(xiàn)特點(diǎn)以及MRI上AP在SPS擴(kuò)散范圍與臨床嚴(yán)重程度相關(guān)性為臨床判斷AP嚴(yán)重度提供影像學(xué)支持。

材料與方法

1.臨床病例

分析2018年-2019 年間上腹部 MRI 檢查住院患者臨床及影像資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：①典型部位急性上腹痛病史；②血淀粉酶>300 U/L伴有血脂肪酶3倍于正常上限；③首次發(fā)作胰腺炎。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并慢性胰腺炎及慢性肝病、低蛋白血癥等疾病；②胰腺腫瘤所致胰腺炎；③腹腔及腹膜下間隙其他腫瘤性及炎性疾病。完全符合納入標(biāo)準(zhǔn)119例，男63例，女56例，年齡19～84歲，平均50±12歲，其中膽源性起病63例，高脂血癥19例，酗酒引起7例，妊娠原因1例，暴飲暴食5例，不明原因24例。

2.MR技術(shù)

GE 3.0T MR掃描儀(Discovery 750 USA)。患者仰臥腹帶加壓固定用呼吸門控從肝頂掃至腎下極水平。成像序列:軸面梯度回波 (gradient echo,GRE)T1加權(quán)脂肪抑制成像序列TR 160 ms/TE 2.7 ms，翻轉(zhuǎn)角80°，層厚0.5～0.8 cm，間隔0.05～0.1 cm；軸面快速恢復(fù)快速自旋回波呼吸門控(respiratory-triggered axial fast recovery fast spin-echo T2weighted image,FRFSE)T2WI加脂肪抑制序列，掃描參數(shù)間隔8000～13000 ms，回波時間90～120 ms，矩陣256×192，視野39 cm×34 cm，層厚0.5 cm/層間隔0.05 cm； MRCP沿胰腺主胰管方向多角度多層掃描，每層間隔6000 ms，TE 830～1100 ms，層厚4～5 cm，矩陣384×224。橫斷面GRE T1WI掃描參數(shù)：TR 160.0 ms，TE 2.7 ms，翻轉(zhuǎn)角80°，層厚0.5～0.8 cm，間隔0.05～0.1 cm；增強(qiáng)掃描采用軸面脂肪抑制3D LAVA序列，以高壓注射器經(jīng)肘前靜脈注射對比劑(Gd-DTPA)20 mL，流率3.0 mL/s， 10～15 s后開始動脈期掃描，每期采集14～18 s。

3.圖像及臨床資料分析

所有圖像均在MR工作站(GE,AW 4.4)上觀察。由2名高年資醫(yī)師雙盲法閱片，觀察每位AP患者M(jìn)RI變現(xiàn)及腹膜下間隙受累表現(xiàn)并分別對其行MRSI和腹膜下間隙受累情況評分，評分分歧采取協(xié)商解決達(dá)成一致。

MR圖像AP分為水腫型和壞死型兩種[4]。AP影像嚴(yán)重程度采用MR嚴(yán)重指數(shù)(MR severity score index,MRSI)評分[5],依據(jù)MRSI評分急性胰腺炎分為輕度、中度以及重度，分別評分0～3、 4～6、 7～10。

AP腹膜下間隙受累MRI表現(xiàn)為網(wǎng)膜、腸系膜及韌帶受累及結(jié)腸旁溝積液等。以網(wǎng)膜及韌帶增厚或網(wǎng)膜囊積液作為其受累標(biāo)準(zhǔn)。腸系膜受累標(biāo)準(zhǔn)：系膜水腫、積液，相應(yīng)系膜緣腸管管壁局部增厚，腸管積氣、積液。我們擬定將SPS受累分為3級[3]。Ⅰ級：網(wǎng)膜、韌帶受累，網(wǎng)膜囊積液(圖1)；Ⅱ級：Ⅰ級基礎(chǔ)上出現(xiàn)小腸系膜、橫結(jié)腸系膜水腫增厚、積液(圖2)；Ⅲ級：Ⅱ級基礎(chǔ)上出現(xiàn)結(jié)腸旁溝遠(yuǎn)處擴(kuò)散(圖3)。Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級分別記為1、2、3分。

AP臨床嚴(yán)重程度評分采用目前臨床中廣泛采用的AP疾病嚴(yán)重程度評分系統(tǒng)APACHEⅡ(acute physiology and chronic health evaluation，APACHE)評分系統(tǒng)[6]由急性生理、慢性健康及年齡3部分組成。APACHE Ⅱ評分以8分為分組標(biāo)準(zhǔn)，輕型AP<8.0分與重癥AP≥8.0 分。根據(jù)患者完整臨床及實(shí)驗(yàn)室資料，由2名醫(yī)師把 AP分為輕癥和重癥兩類。

4.統(tǒng)計學(xué)分析

評分結(jié)果用兩位平均值。他們一致性分析采用Kappa檢驗(yàn)，0

詳細(xì)記錄每個患者SPS評分、MRSI和APACHE Ⅱ評分并用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差來表示。SPS擴(kuò)散MR評分與MRSI之間、SPS擴(kuò)散MRI評分與臨床APACHE Ⅱ評分相關(guān)程度檢驗(yàn)采用Spearman等級相關(guān)分析。

結(jié) 果

1.AP的MRI表現(xiàn)

兩位觀察者之間結(jié)果一致性為k=0.763(P<0.001)。根據(jù)MR表現(xiàn)84/119患者為水腫型， 35/119患者為壞死型。據(jù)MRSI評分輕型急性胰腺炎48例，中型64例，重型7例。平均MRSI評分為4.10±1.649(1～8分)。

2.AP腹膜下間隙受累MRI表現(xiàn)

兩個觀察者之間結(jié)果一致性為k=0.757(P<0.001)。本組病例中92例患者合并網(wǎng)膜、韌帶及網(wǎng)膜囊受累，表現(xiàn)為網(wǎng)膜韌帶增厚、分層并伴有積液，網(wǎng)膜囊積液，T1WI上表現(xiàn)為等或低信號，T2WI上脂肪抑制序列表現(xiàn)為稍高或高信號，T2WI非脂肪抑制序列表現(xiàn)為高于脂肪信號高信號。86例患者合并腸系膜、腸管受累，表現(xiàn)為腸系膜水腫、增厚，腸管管壁增厚。60例患者合并結(jié)腸旁溝受累，T1WI表現(xiàn)為低信號，T2WI上脂肪抑制序列表現(xiàn)為高信號。

圖1 男，42歲，AP時SPS受累Ⅰ級表現(xiàn)。a)橫斷面T2WI示肝十二指腸韌帶、胃脾韌帶及大網(wǎng)膜水腫增厚信號增高伴小網(wǎng)膜積液(箭)；b)橫斷面T2WI示肝十二指腸韌帶水腫增厚累伴小網(wǎng)膜囊積液(箭)。圖2 男，48歲，AP時SPS受累Ⅱ級表現(xiàn)。 a)橫斷面T2WI示大網(wǎng)膜及肝十二指腸韌帶水腫增厚伴小網(wǎng)膜囊積液(箭)；b)橫斷面T2WI示小腸系膜水腫增厚及積液(箭)。 圖3 女，51歲，AP時SPS受累Ⅲ級表現(xiàn)。a)橫斷面T2WI示腸系膜及部分腸壁水腫增厚伴結(jié)腸旁溝積液(箭)；b)橫斷面T2WI示腸系膜、大網(wǎng)膜水腫增厚、積液伴腸壁水腫及結(jié)腸旁溝積液(箭)。

119例AP患者中存在腹膜下間隙受累92例(表1)。SPS受累Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級受累率分別為6、26、60。SPS受累平均評分為2.0±1.214分(得分范圍0～3分)。

表1 不同腹膜下間隙受累率

3.APACHE Ⅱ評分

119例AP患者APACHE Ⅱ得分范圍0～21分。輕癥AP 90例，其SPS受累得分(1.76±1.257)分；重癥AP 29例，其SPS受累得分(2.76±0.636)分。輕癥與重癥AP筋膜間平面受累評分之間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=4.122，P=0.000)。

4.SPS受累與MRSI及APACHE Ⅱ評分之間相關(guān)性

據(jù)MRSI評分系統(tǒng)輕、中、重型AP腹膜下間隙受累發(fā)生情況如表2。SPS受累評分與MRSI評分之間有顯著相關(guān)性(r=0.708,P=0.000)。據(jù)APACHE Ⅱ評分系統(tǒng)輕、重型AP腹膜下間隙受累發(fā)生情況如表3。SPS受累評分與APACHE Ⅱ評分之間呈弱相關(guān)性(r=0.359,P=0.000)。

表2 AP腹膜下間隙受累與APACHEⅡ評分間的關(guān)系

表3 AP腹膜下間隙受累與MRSI間的關(guān)系

討 論

AP腹膜后擴(kuò)散已被大家熟知，腹膜下間隙擴(kuò)散知之甚少。Meyers等[7]以腎筋膜為中心將腹膜后分為腎旁前、腎周及腎旁后間隙，而胰腺所在腎旁前間隙與腹膜后其他間隙及亞腹膜間隙存在廣泛交通，所以AP炎癥可向腹膜后、腹膜下以及遠(yuǎn)處間隙擴(kuò)散[8-10]。研究發(fā)現(xiàn)[11]腎筋膜是多層、具有潛在擴(kuò)張性平面或間隙而非單層膜性結(jié)構(gòu)，這使我們對腹膜后各間隙通聯(lián)有了更深認(rèn)識也更好解釋炎癥在腹膜后間隙擴(kuò)散和蔓延[12]，這3個潛在筋膜間平面在腎臟任一水平互相通連并可沿它擴(kuò)散[13]。

SPS是指腹膜反褶于腹壁與腹內(nèi)器官之間或器官與器官之間兩層腹膜之間潛在間隙，腹膜反褶形成網(wǎng)膜、系膜、韌帶其內(nèi)含血管、淋巴管、神經(jīng)叢等[12]，小網(wǎng)膜、大網(wǎng)膜及胃脾韌帶構(gòu)成了上腹腔腹膜下間隙[14],腸系膜及大網(wǎng)膜游離緣構(gòu)成了中腹腔主要腹膜下間隙，小腸系膜及橫結(jié)腸系膜其根部是裸區(qū)與胰腺所在腎旁間隙相通連，AP可沿這些潛在解剖間隙橫向擴(kuò)散進(jìn)入腸系膜兩層腹膜之間或同時伴有系膜根部及系膜受累產(chǎn)生腹膜下間隙水腫、積液，甚至出血、壞死、化膿等病理改變[3],左右擴(kuò)散可累及升、降結(jié)腸胃脾韌帶，常伴有結(jié)腸旁溝積液。

AP時炎癥從腹膜后到SPS擴(kuò)散，表現(xiàn)為網(wǎng)膜、系膜水腫、積液、分層以及韌帶水腫增厚伴有小腸腸壁水腫增厚及系膜緣積液；小網(wǎng)膜囊積液表現(xiàn)為T2WI壓脂序列上不均勻高信號，同時會伴有左右結(jié)腸旁溝內(nèi)積液，T2WI壓脂序列上表現(xiàn)為不均高信號，這可能與里面存包裹性壞死有關(guān)。

AP廣泛累及腹膜腔時病變進(jìn)展快，致死率高，早期研判其嚴(yán)重性臨床意義較大。由于AP侵犯SPS時影像學(xué)表現(xiàn)早于臨床，所以現(xiàn)有國際通用臨床分類標(biāo)準(zhǔn)局限性突顯。APACHEⅡ評分系統(tǒng)側(cè)重臨床指標(biāo)，臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)及MRSI評分僅局限于胰腺本身受累形態(tài)學(xué)改變,不能全面反映SPS擴(kuò)散范圍情況,這不利于早期準(zhǔn)確預(yù)測AP嚴(yán)重程度和預(yù)后。目前國內(nèi)外對SPS受累與AP嚴(yán)重程度關(guān)系研究鮮見，唐明等[3]對SPS擴(kuò)散CT表現(xiàn)進(jìn)行研究；由于MR組織分辨率高在判斷AP出血及壞死等方面具有優(yōu)勢，目前MR被廣泛用于AP評價。本文采用較完整影像、臨床、實(shí)驗(yàn)室檢查資料, 綜合分析AP 腹膜下間隙擴(kuò)散MR表現(xiàn)特點(diǎn)及其與臨床嚴(yán)重程度關(guān)系可為判斷AP嚴(yán)重程度和預(yù)后提供影像學(xué)支持。

本研究發(fā)現(xiàn)77.3%AP患者M(jìn)RI上出現(xiàn)了系膜、網(wǎng)膜及韌帶的受累；比例明顯高于唐明等[6]CT研究下50%,這也同時說明MR對水腫和積液相對較為敏感，所有病例SPS受累平均評分為(2.0±1.214)分(得分范圍0～3分)。SPS受累評分與MRSI評分之間有顯著相關(guān)性(r=0.708,P=0.000)且其受累率隨著AP嚴(yán)重程度增加而增加，相關(guān)系數(shù)明顯高于唐明等[6]研究發(fā)現(xiàn)與CTSI相關(guān)系數(shù)(r=0.41)明顯升高，這可能與研究方法不同所致，所以推斷SPS受累可作為評價AP嚴(yán)重程度一個輔助指標(biāo)。AP時左側(cè)結(jié)腸旁溝受累率明顯高于右側(cè)，胰腺炎時體尾部較容易受累[15]所致。

本研究不足在于樣本小，對亞腹膜間隙受累順序研究不夠清晰，對AP時腹膜下間隙受累及擴(kuò)張MR特征描述不夠準(zhǔn)確。總之，SPS受累是急性胰腺炎常見MRI表現(xiàn)，SPS平面受累MR分級可作為評價和預(yù)測AP嚴(yán)重程度另一種輔助指標(biāo)之一。