常璜蓉，符改梅，胡玲

寶雞市金臺(tái)區(qū)婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心，陜西 寶雞 721000

支原體肺炎(Mycoplasmal pneumonia，MPP)是肺炎支原體(MP)感染引起的呼吸道炎癥，不同患兒癥狀輕重差異較大，體征也可因年齡而異，臨床主要表現(xiàn)為畏寒發(fā)熱、頭痛、咳嗽及濁音、濕啰音等，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)呼吸困難、胸腔積液、肺氣腫等并發(fā)癥，其治療原則與普通肺炎大致相同，合理應(yīng)用抗菌藥物是快速減輕感染，緩解患兒癥狀的關(guān)鍵[1-2]。MP是介于細(xì)菌和病毒之間的病原微生物，無細(xì)胞壁結(jié)構(gòu)，因此僅對(duì)作用于DNA 旋轉(zhuǎn)酶或蛋白質(zhì)合成的抗生素敏感，臨床針對(duì)MPP患兒主要采用大環(huán)內(nèi)酯類進(jìn)行治療[3]。阿奇霉素是目前MPP治療應(yīng)用較多的大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，序貫療法的提出和開展明顯減少了藥物不良反應(yīng)，近年來已開始在臨床推廣應(yīng)用，但小兒自身免疫機(jī)制不成熟和耐藥菌株的出現(xiàn)常導(dǎo)致患兒感染癥狀較重，病情遷延難愈，因此合理應(yīng)用對(duì)癥藥物進(jìn)行綜合治療對(duì)促進(jìn)患兒康復(fù)具有重要意義[4]。本文主要對(duì)特布他林聯(lián)合阿奇霉素序貫治療對(duì)MPP患兒癥狀、體征及氣道炎癥因子的影響進(jìn)行研究，旨在為小兒MPP臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016 年3 月至2018年3 月寶雞市金臺(tái)區(qū)婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心兒科收治的149 例MPP 患兒的臨床資料，根據(jù)治療方法不同分組，其中97 例在阿奇霉素序貫治療方案治療基礎(chǔ)上加用特布他林治療者納入觀察組，男性46例，女性51例；年齡1～14歲，平均(4.26±0.83)歲；病程1～6 d，平均(2.35±0.46) d；體溫 38.4℃～39.7℃，平均(38.72±0.25)℃。52 例僅用阿奇霉素序貫治療方案者納入對(duì)照組，男性27例，女性25例；年齡1～13歲，平均(4.61±0.87)；病程1～5 d，平均(2.43±0.45) d；基礎(chǔ)體溫38.4℃～39.7℃，平均(38.72±0.25)℃。兩組患兒的臨床基本資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合小兒MPP臨床診斷[5]；②年齡1～14歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴其他病原體感染；②伴嚴(yán)重系統(tǒng)系疾病；③病程＜7 d；④近期內(nèi)曾行免疫調(diào)節(jié)治療；⑤伴嚴(yán)重營養(yǎng)障礙或發(fā)育不良；⑥對(duì)本研究所用藥物過敏。

1.2 治療方法 兩組患兒均給予補(bǔ)液、吸氧等基礎(chǔ)治療和常規(guī)護(hù)理，盡快完善相關(guān)檢查，診斷明確后對(duì)照組采用阿奇霉素序貫療法進(jìn)行治療，即先采用阿奇霉素注射液(亞寶藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20010554，2 mL：0.25g) 10 mg/kg 加入0.9%生理鹽水靜脈滴注，1 次/d，根據(jù)患兒病情連續(xù)治療3～5 d，間斷4 d后再給予阿奇霉素分散片(湖北華世通潛龍藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20053195，0.25g)10 mg/kg 頓服，1 次/d，連續(xù)服用3 d；觀察組患兒在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用特布他林氣霧劑(阿斯利康制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字 H10930059，0.25 mg/噴，200 噴) 2.5 mg 霧化吸入，10～15 min 完成治療，霧化后喂食適量溫開水，2 次/d；兩組療程14 d。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法 ①臨床療效[6]：治愈為治療后患兒癥狀、體征消失，體溫恢復(fù)正常，X 線檢查未見明顯異常；好轉(zhuǎn)為治療后癥狀明顯改善，陽性體征明顯減少，血象基本恢復(fù)，X 線示病灶明顯吸收；無效為未達(dá)以上標(biāo)準(zhǔn)；有效率=(治愈+好轉(zhuǎn))/總例數(shù)×100%。②癥狀、體征改善情況：記錄兩組患兒發(fā)熱、咳嗽、喘息、啰音等癥狀、體征消失時(shí)間及住院時(shí)間。③炎癥因子表達(dá)水平：采用喉部輕壓刺激法收集兩組患兒治療前后痰液，測(cè)定體積后以0.8%二硫蘇糖醇-硫酸鹽緩沖液(pH7.4)等比稀釋，然后離心，取上清冷藏備用，采用免疫比濁法(試劑盒購自上海新生物科技有限公司)檢測(cè)痰液C-反應(yīng)蛋白(CRP)水平；采用ELISA法(試劑盒由武漢博士德生物工程有限公司提供)檢測(cè)痰液白介素-6(IL-6)和腫瘤壞死因子α(TNF-α)水平；所有檢測(cè)方法均嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行操作。④安全性評(píng)價(jià)：治療過程中監(jiān)測(cè)患兒生命體征和病情進(jìn)展，每周復(fù)查血常規(guī)及肝腎功能，并觀察藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒的臨床療效比較 兩組患兒的治療總有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但觀察組患兒的治愈率為62.89%，明顯高于對(duì)照組的46.15%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患兒的臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組患兒的癥狀和體征消失時(shí)間比較 觀察組患兒治療后的咳嗽、喘息、發(fā)熱及啰音等癥狀體征消失時(shí)間和住院時(shí)間明顯快于或少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患兒的癥狀和體征消失時(shí)間比較(±s，d)

表2 兩組患兒的癥狀和體征消失時(shí)間比較(±s，d)

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)97 52咳嗽6.34±1.28 7.52±1.46 5.104＜0.05發(fā)熱3.29±0.65 3.84±0.73 4.714＜0.05喘息2.76±0.54 3.18±0.62 4.294＜0.05啰音5.37±1.09 6.08±1.14 3.730＜0.05住院時(shí)間7.92±1.53 9.25±1.78 4.773＜0.05

2.3 兩組患兒治療前后的炎癥因子水平比較治療后，兩組患兒的痰液CRP、IL-6 和TNF-α水平明顯降低，且觀察組較對(duì)照組降低更明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

2.4 兩組患兒的不良反應(yīng)比較 兩組患兒治療期間的不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.107，P＞0.05)，見表4。

表3 兩組患兒治療前后的炎癥因子水平比較(±s)

表3 兩組患兒治療前后的炎癥因子水平比較(±s)

注：與同組治療前比較，aP＜0.05。

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)97 52治療前51.68±9.34 52.17±9.25 0.306＞0.05治療后5.71±1.06a 6.45±1.38a 3.646＜0.05治療前34.29±6.37 32.85±6.52 1.305＞0.05治療后12.08±2.14a 13.72±2.46a 4.229＜0.05治療前23.15±4.27 22.86±4.31 0.394＞0.05治療后9.46±1.73a 10.84±1.98a 4.410＜0.05 TNF-α(pg/mL)CRP(mg/L) IL-6(pg/mL)

表4 兩組患兒的不良反應(yīng)比較(例)

3 討論

MPP好發(fā)于學(xué)齡期兒童及青少年，在小兒肺炎中占比約30%，其自然病程為2～4周，若不及時(shí)給予合理治療可導(dǎo)致病情遷延加重，出現(xiàn)肺外器官損害或進(jìn)展為全身感染，對(duì)患兒身心健康和生長發(fā)育造成嚴(yán)重?fù)p害[7]。小兒MMP治療藥物安全性要求相對(duì)更高，許多常規(guī)治療方案應(yīng)用均受到一定限制，因此積極尋找更為安全有效的治療方法是臨床研究重點(diǎn)和熱點(diǎn)[8]。

阿奇霉素是紅霉素A9-酮基酯化后形成的新型大環(huán)內(nèi)酯類廣譜抗生素，具有較為獨(dú)特的藥代動(dòng)力學(xué)特征，可快速滲透到人體各組織細(xì)胞并在感染部位大量存積，對(duì)常見革蘭陽性和陰性均可產(chǎn)生良好抗菌效果，且半衰期長達(dá)46～68 h，通常情況下每日給藥1次，連續(xù)應(yīng)用3 d即可達(dá)到并維持有效濃度8～10 d，因此非常適合采用序貫療法給藥[9-10]。楚加元等[11]認(rèn)為阿奇霉素序貫療法治療兒童MPP 的臨床效果與常規(guī)給藥大致相當(dāng)，且安全性明顯升高。特布他林是一種短效β2受體激動(dòng)劑，可選擇性擴(kuò)張支氣管平滑肌，緩解各種疾病所致支氣管痙攣，是小兒MPP常規(guī)用藥[12]。本研究采用特布他林聯(lián)合阿奇霉素序貫對(duì)MPP患兒進(jìn)行治療干預(yù)，結(jié)果顯示治療有效率與單用阿奇霉素?zé)o明顯差異，但治愈率明顯升高，且治療后患兒咳嗽、喘息、肺部啰音等癥狀體征消失時(shí)間明顯減少，住院時(shí)間明顯縮短，總體治療效果表現(xiàn)出明顯優(yōu)勢(shì)，表明聯(lián)合治療有利于促進(jìn)患兒康復(fù)，提升治療效果。筆者認(rèn)為特布他林與阿奇霉素序貫療法聯(lián)合治療小兒MPP可在有效殺滅病原體的同時(shí)擴(kuò)張患兒支氣管和增強(qiáng)纖毛運(yùn)動(dòng)功能，從而有利于保持呼吸道通暢并快速緩解患兒癥狀。

小兒MPP是MP感染引起的呼吸道炎癥反應(yīng)和肺組織損傷，發(fā)病時(shí)可導(dǎo)致急性時(shí)相反應(yīng)蛋白CRP血濃度急劇升高[13]。此外，IL-6是由212個(gè)氨基酸組成的多功能糖蛋白，在機(jī)體受到炎癥刺激后由T細(xì)胞、B細(xì)胞以及單核巨噬細(xì)胞等快速合成釋放，且其表達(dá)水平與機(jī)體感染嚴(yán)重程度呈明顯線性關(guān)系，大量研究顯示其在小兒急性感染方面的預(yù)測(cè)價(jià)值已超過CRP[14]。TNF-α是主要由單核-巨噬細(xì)胞分泌的炎癥介質(zhì)，在免疫應(yīng)答過程中發(fā)揮重要作用，可激活并誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞浸潤，從而誘導(dǎo)和加重炎癥反應(yīng)[15]。張艷華等[16]研究表明，CRP、IL-6和TNF-α等炎癥因子均參與小兒MPP發(fā)病過程，可用于評(píng)估患兒病情進(jìn)展和治療效果。

本研究結(jié)果顯示，兩組患兒經(jīng)過積極治療后痰液CRP、IL-6 和TNF-α水平均明顯降低，表明患兒感染和炎癥獲得有效控制，故而可促進(jìn)病情好轉(zhuǎn)，其中觀察組患兒治療后痰液CRP、IL-6和TNF-α水平低于對(duì)照組，表明特布他林聯(lián)合阿奇霉素序貫療法治療小兒MPP 更有利于促進(jìn)痰液CRP、IL-6、TNF-α等炎癥因子表達(dá)水平降低，從而減輕呼吸道炎癥反應(yīng)，這也是該方案臨床療效更優(yōu)的重要原因。在阿奇霉素序貫治療基礎(chǔ)上加用特布他林有利于抑制白三烯等炎癥介質(zhì)誘導(dǎo)的淋巴細(xì)胞聚集和炎性物質(zhì)滲出，減輕氣道炎癥反應(yīng)和組織水腫，為促進(jìn)MPP患兒癥狀緩解和病情康復(fù)創(chuàng)造有利條件。本研究直接檢測(cè)患兒呼吸道分泌物中CRP、IL-6 和TNF-α水平，與檢測(cè)血液濃度相比可有效排除全身炎癥反應(yīng)造成的影響，特異性評(píng)價(jià)肺部感染進(jìn)展情況，有利于及時(shí)和準(zhǔn)確評(píng)估治療效果，且不用反復(fù)抽血，用于小兒炎癥因子檢測(cè)耐受性更好。此外，兩組患兒治療過程中不良反應(yīng)發(fā)生情況未見明顯差異，表明聯(lián)合治療不明顯增加藥物毒副作用，是一種較為安全可靠的治療方案。

綜上所述，特布他林聯(lián)合阿奇霉素序貫療法治療小兒MPP可有效降低痰液CRP、IL-6、TNF-α水平，快速緩解患兒癥狀，提升治療效果。