劉猛 孔薇

摘要：目的 探討尿毒清顆粒對(duì)腹膜透析患者血清蛋白結(jié)合型毒素水平的影響。方法 選擇2018年5月—2019年7月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院接受腹膜透析的終末期腎病患者60例，隨機(jī)分成尿毒清顆粒組和對(duì)照組各30例，對(duì)照組給予腹膜透析及常規(guī)治療，尿毒清顆粒組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用尿毒清顆?？诜?，療程12周。比較2組患者基線水平、4、8、12周時(shí)蛋白結(jié)合型毒素IS和PCS水平，并觀察治療前后肝腎功能、血紅蛋白、鈣磷、甲狀旁腺激素、透析充分性和殘余腎功能變化及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 在第4、8、12周時(shí)，尿毒清顆粒組的總IS水平顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;而在12周的隨訪中，2組游離IS、PCS和總PCS水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。結(jié)論 口服尿毒清顆粒可有效降低腹膜透析患者血清總IS水平，臨床應(yīng)用安全有效。

關(guān)鍵詞：尿毒清顆粒;腹膜透析;硫酸吲哚酚;硫酸對(duì)甲酚

中圖分類號(hào)：R285.6 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B 文章編號(hào)：1007-2349（2020）09-0021-05

Effect of Niaoduqing Granules on Protein-Bound Toxins in Peritoneal Dialysis Patients

LIU Meng1，KONG Wei2

（1. Jiangning Hospital Affiliated to Nanjing Medical University，Nanjing 211100，China;2. Nanjing Traditional Chinese Medicine Hospital Affiliated to Nanjing University of Traditional Chinese Medicine，Nanjing 210001，China）

【Abstract】Objective： To study the effect of Niaoduqing Granules on serum protein-bound toxin levels in peritoneal dialysis patients. Methods： 60 patients with end-stage renal disease who received peritoneal dialysis in Jiangning Hospital Affiliated to Nanjing Medical University from May 2018 to July 2019 were randomly divided into Niaoduqing Granules group and a control group，30 cases per group. The control group was given peritoneal dialysis and routine treatment and the Niaoduqing Granules group was orally given with Niaoduqing Granules on the basis of the control group. 12 weeks was a course of treatment. The baseline level，protein-bound toxin IS and PCS levels at 4th week，8th week and 12th week were compared between the two groups，and the liver and kidney function，hemoglobin，calcium and phosphorus，parathyroid hormone，dialysis adequacy and residual renal function changes and adverse reactions were observed before and after treatment. Results： At the 4th，8th and 12th week，the total IS level of the Niaoduqing Granules group was significantly lower than that of the control group，and the difference was statistically significant（P<0.05）and that in the 12-week follow-up，the free IS，PCS and total PCS levels of the two groups had no statistical difference（P>0.05）. Conclusion： The oral administration of Niaoduqing Granules can effectively reduce the serum total IS level in peritoneal dialysis patients and its clinical application is safe and effective.

【Key words】Niaoduqing Granules，peritoneal dialysis，indoxyl sulfate，p-cresol sulfate

心血管疾?。╟ardiovascular disease，CVD）是慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）患者最常見的并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致CKD患者死亡的主要原因[1]。隨著CKD患者腎功能的逐漸減退，大量代謝產(chǎn)物無法通過腎臟完全排出體外，進(jìn)而在體內(nèi)蓄積，并對(duì)機(jī)體組織器官產(chǎn)生不良影響，這類物質(zhì)被稱之為尿毒癥毒素。根據(jù)其理化性質(zhì)及透析清除方式，尿毒癥毒素可分為小分子水溶性毒素、中分子毒素以及蛋白結(jié)合型毒素三大類[2]，其中蛋白結(jié)合型毒素是導(dǎo)致 CKD 患者發(fā)生心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素，降低血清蛋白結(jié)合型毒素水平有助于改善患者的臨床預(yù)后[3]。硫酸吲哚酚（indoxyl sulfate，IS）和硫酸對(duì)甲酚（pcresyl sulfate，PCS）是當(dāng)前研究最多的蛋白結(jié)合型毒素。近年來的研究顯示，IS和PCS可以抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞的增殖和遷移[4]，增加活性氧（ROS），減少一氧化氮（NO）的產(chǎn)生[5]，導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙，從而誘發(fā)心血管不良事件。IS和PCS由于在血漿中的蛋白結(jié)合率較高，普通透析難以有效清除。如何有效清除蛋白結(jié)合型毒素已經(jīng)成為國內(nèi)外學(xué)者面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

尿毒清顆粒（uremic clearance granule，UCG）是臨床上治療慢性腎功能不全非透析階段常用的純中藥復(fù)方制劑，由生大黃、白術(shù)、茯苓、車前草、黃芪、姜半夏、黨參、首烏、菊花、柴胡、川芎、丹參、甘草等組成，具有通腑泄?jié)?、健脾利濕、活血化瘀等功效。研究證明，尿毒清顆粒具有多途徑、多靶點(diǎn)改善腎功能作用，能有效延緩CKD進(jìn)展，推遲進(jìn)入透析階段[6]。但尿毒清顆粒對(duì)CKD患者尤其是腹膜透析患者蛋白結(jié)合型毒素的影響卻罕見報(bào)道。在本研究中，筆者對(duì)腹膜透析（Peritoneal dialysis，PD）患者進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，以評(píng)估UCG對(duì)PD患者血清蛋白結(jié)合型毒素的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年5月—2019年7月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院接受規(guī)律腹膜透析且病情穩(wěn)定的終末期腎病患者60例，將60例患者隨機(jī)分為尿毒清顆粒組和對(duì)照組各30例。2組患者的年齡、性別、導(dǎo)致終末期腎病的原發(fā)病因、腹膜透析持續(xù)時(shí)間、體重指數(shù)（BMI）和血壓等比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。見表1。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）已明確進(jìn)展到CKD 5期透析階段;（2）規(guī)律腹膜透析≥3個(gè)月;（3）年齡18～70歲，男女不限;（4）患者自愿參加，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn);（2）在過去1個(gè)月內(nèi)患有PD相關(guān)性腹膜炎或其他傳染病;（3）處于自身免疫疾病的活動(dòng)期或患有惡性腫瘤或過去6個(gè)月合并心血管事件;（4）在過去1個(gè)月內(nèi)服用過腸道吸附性藥物或抗生素。該臨床試驗(yàn)已獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.3 治療方法 對(duì)照組除了給予腹膜透析外，常規(guī)使用促紅細(xì)胞生成素、糾正鈣磷代謝紊亂、降壓、降糖等治療。尿毒清顆粒組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用尿毒清顆粒（廣州康臣藥業(yè)有限公司提供）口服，每天4次，即每日3餐前30 min口服尿毒清顆粒5 g，晚上10時(shí)左右加服尿毒清顆粒10 g，需與其他藥物間隔1 h服用。療程為12周。研究期間所有患者均保持基線藥物和透析處方不變。

1.4 觀察指標(biāo)及方法

1.4.1 臨床資料收集與標(biāo)本采集 在研究開始前收集并記錄所有研究對(duì)象的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)，包括性別、年齡、原發(fā)腎臟疾病、透析治療的持續(xù)時(shí)間、體重指數(shù)與并發(fā)癥等。治療前及治療4、8、12周后進(jìn)行血標(biāo)本的采集及指標(biāo)化驗(yàn)。要求患者空腹8 h以上，在早晨取肘部靜脈采集血標(biāo)本，采血后靜置0.5 h，以3000 r/min 離心10 min后，分離血清-80℃保存?zhèn)溆谩?/p>

1.4.2 指標(biāo)檢測 血白蛋白（Alb）、尿素氮（BUN）、肌酐（Scr）、腹膜透析充分性（包括總Ccr和Kt/V）以及殘余腎功能（RRF）等指標(biāo)由南京市江寧醫(yī)院檢驗(yàn)科檢驗(yàn)，采用全自動(dòng)生化儀進(jìn)行檢測。

1.4.3 游離和總硫酸吲哚酚與硫酸對(duì)甲酚采用HPLC-MS/MS方法測定 具體方法如下：標(biāo)本預(yù)處理：將200 μL含DHCT（2 μg/mL）的乙腈加入到100 μL血清樣品中，以13400 rpm離心5 min，然后將上清液與10 mM乙酸銨緩沖液按照1：1（v/v）均勻混合。HPLC-MS/MS法檢測：使用配備有電噴霧離子源并與Agilent 6410A三重四極桿質(zhì)譜儀連接的Agilent 1200 HPLC系統(tǒng)（Agilent Inc，MA，U.S.A.）進(jìn)行HPLC-MS/MS分析，采用Agilent Zorbax SB-C18色譜柱（100 mm×2.1 mm，3.5 μm）進(jìn)行分離，柱溫為30℃，流動(dòng)相為乙腈-10 mM乙酸銨緩沖液（10：90，v/v），采用等度洗脫，流速為0.3 mL/min，分析時(shí)間為5分鐘。使用電噴霧在負(fù)模下進(jìn)行定量，將噴霧電壓設(shè)置為4000V。使用純度>98.5%的硫酸對(duì)甲酚銨鹽（Alsachim，Strasbourg，F(xiàn)rance）以及純度>98%的硫酸吲哚酚鉀鹽和氫氯噻嗪（Melone Pharmaceutical，中國大連）作為內(nèi)標(biāo)。IS（r>0.99）線性范圍為500～10000 ng/mL，最低檢測濃度為500 ng/mL;PCS（r>0.99）線性范圍為50～10000 ng/mL，最低檢測濃度為50 ng/mL。日內(nèi)和日間精密度相對(duì)標(biāo)準(zhǔn)偏差在±15%以內(nèi)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，應(yīng)用SPSS22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料數(shù)據(jù)比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者血清IS和PCS比較 在基線時(shí)，尿毒清顆粒組與對(duì)照組總IS濃度分別為（32.33±20.18）mg/L和（29.40±16.85）mg/L，PCS濃度分別為（23.90±19.87）mg/L和（17.90±15.03）mg/L。2組患者血清總和游離IS與PCS比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

隨著時(shí)間的推移，尿毒清顆粒組患者血清總IS濃度在第4周下降至（27.28±18.19）mg/L，并保持穩(wěn)定直到第12周，對(duì)照組總IS水平未見降低。2組之間總IS水平從干預(yù)治療的第4周到第12周治療結(jié)束，其差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在第4周和第8周，尿毒清顆粒組血清總PCS水平和對(duì)照組比較，有降低的趨勢，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。研究期間，2組患者游離IS和PCS比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。見表2和圖1。

2.2 2組患者透析充分性與殘余腎功能比較 在基線水平和研究第12周時(shí)，尿毒清顆粒組與對(duì)照組之間RRF、24 h尿量與透析充分性指標(biāo)總Ccr和Kt/V等比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。見表3。

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況 治療期間有1例患者因?qū)ν扑]劑量的尿毒清顆粒出現(xiàn)顯著腹瀉而退出研究，2例患者經(jīng)減少服用劑量（5 g，每天1～2次）后，腹瀉癥狀緩解而繼續(xù)參加研究。其他患者未見有嚴(yán)重不良反應(yīng)出現(xiàn)。

3 討論

IS和PCS是目前研究最多的兩種蛋白結(jié)合型毒素，對(duì)多個(gè)器官具有明確的毒性作用，其血清水平與ESRD患者的不良臨床預(yù)后密切相關(guān)[7]。大量臨床研究已經(jīng)證實(shí)，IS 水平是透析前CKD 患者 CVD 發(fā)生和腎功能下降的獨(dú)立預(yù)測因子[8]，不管在血液透析患者還是在腹膜透析患者中，IS和PCS均可增加其發(fā)生心血管疾病和死亡的風(fēng)險(xiǎn)[9-10]。

IS和PCS是腸源性尿毒癥毒素，腎功能正常時(shí)，主要經(jīng)由腎臟清除。在腸道，來源于膳食的色氨酸在結(jié)腸中經(jīng)微生物分解產(chǎn)生吲哚，經(jīng)門靜脈進(jìn)入肝臟被氧化和硫酸化，最終形成IS。同樣，食物中的苯丙氨酸和酪氨酸在腸道厭氧菌的作用下，分解轉(zhuǎn)變?yōu)?-羥基苯乙酸。4-羥基苯乙酸脫羧為對(duì)甲酚，經(jīng)由腸道黏膜吸收，在腸道上皮細(xì)胞磺基轉(zhuǎn)移酶的作用下轉(zhuǎn)化為PCS[11]。腸道中細(xì)菌代謝產(chǎn)物的吸收、人體新陳代謝與尿液排泄之間的相互作用被稱之為腸-腎軸[12]。在ESRD患者中，腸道吸收與透析清除是某些尿毒癥毒素（如IS和PCS）積聚的兩個(gè)決定性因素。

IS和PCS為蛋白質(zhì)高親和力毒素，目前常用的透析方法對(duì)其清除能力有限[13]。研究發(fā)現(xiàn)，在ESRD患者中，普遍存在腸道微生物群失調(diào)，腸道內(nèi)有助于吲哚和對(duì)甲酚形成的細(xì)菌家族更為豐富，這可能導(dǎo)致IS和PCS的產(chǎn)生增加[14]。據(jù)此推測，抑制腸道中尿毒癥毒素前體的產(chǎn)生可能是減少IS和PCS積聚的有效方法。

近年來，中藥或其有效成分的療效已經(jīng)在許多疾病（例如瘧疾）中得到證實(shí)[15]。尿毒清顆粒是透析前CKD患者常用的中藥制劑，具有延緩慢性腎臟疾病進(jìn)展，降低血清尿毒癥毒素（如肌酐、尿素氮）的作用。方中生大黃通腑泄?jié)?，使?jié)駶嶂皬哪c道隨大便而出，白術(shù)健脾除濕，茯苓、車前草利尿除濕，姜半夏燥濕和中、降逆止嘔，共奏通腑泄?jié)嶂?黃芪、黨參健脾益氣，制何首烏補(bǔ)腎益精，共奏健脾益腎之功;更用川芎、丹參等活血化瘀?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，大黃可以增加腸道蠕動(dòng)，促進(jìn)血液中的尿素氮和肌酐等有毒代謝產(chǎn)物從腸道排泄[16]。一些學(xué)者已經(jīng)證實(shí)，大黃可以通過調(diào)節(jié)腸道環(huán)境從而減少腸道細(xì)菌產(chǎn)生的腸源性尿毒癥毒素[17-18]。而丹參能夠通過減少鐵過載動(dòng)物模型的鐵沉積、抑制腎臟脂質(zhì)過氧化和凋亡，從而起到保護(hù)腎臟的作用[19]。

本研究表明，尿毒清顆?？梢越档透鼓ね肝龌颊哐蹇侷S濃度。口服尿毒清顆粒治療4周后血清總IS濃度顯著降低，血清總PCS濃度在第4周和第8周有降低的趨勢，這表明尿毒清顆粒可以清除腹膜透析患者體內(nèi)的蛋白結(jié)合型毒素。筆者推測，尿毒清顆?？赡芡ㄟ^改善腸道屏障功能、加速腸蠕動(dòng)、增加排便頻率以及調(diào)節(jié)腸道菌群來減少尿毒癥毒素或其前體在胃腸道中的產(chǎn)生和吸收。

研究表明，血清IS水平是預(yù)測晚期CKD患者腎功能下降的重要標(biāo)志物[20]，較低的IS水平可能預(yù)示著RRF的喪失將比較緩慢。但是，在本研究中，經(jīng)過12周的隨訪觀察，沒有發(fā)現(xiàn)血清IS水平降低與RRF保留之間具有相關(guān)性，這可能與本研究所觀察的時(shí)間較短和樣本量較小有關(guān)。

本研究尚存在一些局限性。首先，研究的樣本量較小，所有受試者都來自同一個(gè)腹膜透析中心。其次，由于尿毒清顆粒具有獨(dú)特的氣味和味道，無法進(jìn)行盲法研究，這可能會(huì)削弱研究結(jié)果的可靠性。第三，本研究隨訪觀察時(shí)間僅為12周，時(shí)間較短，這也可能是為什么本研究沒有發(fā)現(xiàn)降低腹膜透析患者血清IS水平具有明顯臨床益處（如RRF保存）的原因。尿毒清顆粒降低血清IS水平是否可以改善腹膜透析患者的臨床結(jié)局，本研究尚不能給出明確答案。

總之，本研究探討了中藥尿毒清顆粒對(duì)腹膜透析患者蛋白結(jié)合型毒素的影響。目前的數(shù)據(jù)表明，尿毒清顆粒可以降低血清總IS水平，且具有良好的耐受性。由于IS水平與CKD患者的心血管事件、RRF丟失和死亡率密切相關(guān)，因此，尿毒清顆粒的使用是否能夠改善腹膜透析患者的臨床結(jié)局，尚需進(jìn)行更大樣本、長期隨訪和多中心前瞻性研究，以進(jìn)一步驗(yàn)證。

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（收稿日期：2020-05-12）