涂曉宇，牛賀平

（南陽市眼科醫(yī)院醫(yī)療美容科，河南 南陽，473000）

上瞼下垂是眼科及整形外科的常見疾病，可分為先天性及后天性，先天性上瞼下垂的病因多為提上瞼肌和Müller平滑肌的功能不全甚至喪失[1]，或者動眼神經核發(fā)育不良[2]。后天性多是由于外傷、重癥肌無力[3]及腱膜性等。目前常用的手術方式有提上瞼肌縮短術，額肌瓣懸吊術，聯合筋膜鞘懸吊術等，手術方式選擇主要的依據是上瞼下垂程度及提上瞼肌肌力大小。自2015年1月至2017年1月我院收治的上瞼下垂患者103例共183只眼，根據提上瞼肌肌力大小分別采用提上瞼肌折疊后垂直瞼板固定、提上瞼肌折疊水平瞼板固定、提上瞼肌縮短術或提上瞼肌+聯合筋膜鞘懸吊術（conjoint fascial sheath CFS）四種手術方式，術后隨訪1年以上，觀察其手術效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取自2015年1月至2017年1月我院收治的103例上瞼下垂患者共183只眼（雙眼80例共160只眼，單眼23例共423只眼），其中肌力為≤4mm的44只眼(雙眼20例，單眼4例)根據術前測量肌力及術中觀察肌肉情況采用提上瞼肌縮短術或提上瞼肌縮短+CFS懸吊術；5～7mm的56只眼（雙眼27例，單眼2例）采用提上瞼肌縮短術；8～10mm的50只眼（雙眼20例，單眼10例）采用提上瞼肌折疊后水平縫合固定瞼板，≥10mm的33只眼（雙眼13例，單眼7例）采用提上瞼肌折疊后垂直縫合固定瞼板。

1.2 術前檢查

術前常規(guī)體檢，?？茩z查內容包括視力、眼位、眼球運動及同視機檢查、上瞼下垂分度及MRD1測量、提上瞼肌肌力、額肌肌力、Bell現象、赫林現象評估，排除下頜瞬目現象及眼球后退綜合征等。

1.3 手術方法

術前設計雙眼上瞼下垂按重瞼寬度為5-7mm設計劃線，單眼上瞼下垂參照健側眼設計劃線，術后皮膚縫合均采用重瞼縫合方式。部分手術方式及解剖見圖1。

1.3.1 提上瞼肌縮短+CFS懸吊術 采用經皮膚面手術，去除切口下方及下唇眼輪匝肌，打開眶隔，酌情去除脂肪，找到提上瞼肌腱膜后，于結膜面注射無腎上腺素的純利多卡因麻醉液，以避免Müller肌興奮所致的假性上瞼下垂消失，影響效果判斷。分離出提上瞼肌與Müller肌復合體，自瞼板上緣離斷，剪斷提上瞼肌內外角，分離后自結膜上穹隆提上瞼肌側找到聯合筋膜鞘即CFS，牽拉瞼板設計手術量，根據瞼緣弧度及高度將提上瞼肌與CFS復合體于內、中、外三處縫合固定與瞼板上。

1.3.2 提上瞼肌縮短術 采用經皮膚面手術，去除切口下方及下唇眼輪匝肌，打開眶隔，酌情去除脂肪，找到提上瞼肌腱膜后，于結膜面注射無腎上腺素的純利多卡因麻醉液，分離出提上瞼肌與Müller肌復合體，自瞼板上緣離斷，剪斷提上瞼肌內外角，牽拉設計手術量，標準為上瞼緣遮蓋角膜下緣約1mm，視瞼緣弧度及高度于內、中、外三處固定于瞼板上，剪除多余提上瞼肌。

圖1 部分手術方式及解剖

1.3.3 提上瞼肌折疊后水平固定瞼板 同樣采用經皮膚面手術，分離暴露提上瞼肌腱膜后，輕輕提起提上瞼肌，局麻狀態(tài)下囑患者反復睜閉眼再次確認肌力，如為全麻患者，則需直觀判斷肌肉情況及彈力，有無脂肪嵌入等，牽拉設計折疊量，將提上瞼肌縫合固定瞼板時，瞼板上走針方向與瞼緣水平，穿行瞼板中3-6mm，先打活結，查看患者睜眼時上瞼緣位置是否達角膜下緣約1mm，同時查看重瞼弧度及是否倒睫，需特別注意內側睫毛，無誤后打結固定，根據瞼緣位置及弧度選擇內、中、外三處固定。

1.3.4 提上瞼肌折疊后垂直固定瞼板法 手術方法基本同上，區(qū)別在于將提上瞼肌縫合固定瞼板時，瞼板上走針方向與瞼緣垂直，酌情選擇內、中、外三處固定。

1.4 療效評價

術后患者均隨訪6個月至2年，隨訪時間為出院后7d，1個月，3個月，6個月及1年，2年。正矯：瞼緣遮蓋角膜上緣1-2mm，雙眼上瞼高度相差≤2mm，重瞼弧度對稱流暢。欠矯：瞼緣遮蓋角膜上緣＞2mm，雙眼上瞼高度相差＞2mm。過矯：瞼緣超過角膜上緣。治愈率＝矯正數（正矯+欠矯）/總例數×100%

2 結果

2.1 總體療效

正矯共166只眼，欠矯12只眼，過矯3例共5只眼，治愈率為90.07%。其中1例雙眼患者右眼結膜脫垂，3個月后經手術切除愈合，1例雙眼患者左眼因護理不良發(fā)生暴露性角膜炎，經2周系統治療后痊愈，1例單眼發(fā)生瞼內翻倒睫，術后7d行手術矯正后好轉。

2.2 四種手術后療效（見表1）

2.2.1 提上瞼肌縮短+CFS懸吊術 共44只眼（雙眼20例，單眼4例），其中正矯38只眼，欠矯4只眼，過矯2只眼。

2.2.2 提上瞼肌縮短術 共56只眼（雙眼27例，單眼2例），其中正矯50只眼，欠矯5只眼，過矯1只眼。

2.2.3 提上瞼肌折疊后水平固定瞼板 共50只眼（雙眼20例，單眼10例），其中正矯47只眼，欠矯2只眼，過矯1只眼。

2.2.4 提上瞼肌折疊后垂直固定瞼板 共33只眼（雙眼13例 單眼7例），其中正矯31只眼，欠矯1只眼，過矯1只眼。

2.3 典型案例見圖2

表1 不同提上瞼肌手術方法治療先天性上瞼下垂的效果

圖2 手術前后對比

3 討 論

上瞼下垂是指在直立位睜眼平視且無額肌收縮時，上瞼緣位置低于正常水平（遮蓋角膜1-2mm），遮蓋角膜2-4mm為輕度下垂，遮蓋角膜4～6mm為中度下垂，遮蓋角膜＞6mm為重度下垂[4]。根據其病因多分為先天性及后天性，而先天性上瞼下垂多以肌源性為主。先天性上瞼下垂部分或全部遮蓋患者瞳孔，影響患者的視覺功能，導致兒童患者弱視[5]及斜視；同時患者為了擺脫上瞼遮蓋，往往采用仰頭或聳肩視物，造成額紋加深甚至脊柱畸形[6]。因此先天性上瞼下垂對患者的生理及心理均造成影響，患者及家屬的治療要求迫切。

先天性上瞼下垂的治療方法首選手術治療，其手術治療的目的是使上瞼緣恢復正常的瞼裂高度，瞳孔暴露，改善外觀及異常形態(tài)。其手術方式包括利用提上瞼肌、額肌、Müller平滑肌、Whitnall韌帶及聯合筋膜鞘等[7]，臨床中傳統的手術方法多為額肌懸吊術。提上瞼肌是上瞼開閉的重要肌肉，其肌力下降是先天性上瞼下垂的重要病因[8]，因此通過改變提上瞼肌的力量治療先天性上瞼下垂是最符合生理，在臨床上的相關研究和應用也最廣。既往有研究認為，提上瞼肌縮短術僅適用于提上瞼肌不全麻痹或輕中度上瞼下垂[9]，但近年來有學者認為，對于重度上瞼下垂的患者，仍可以采用提上瞼肌縮短術[10]。

聯合筋膜鞘（CFS）是提上瞼肌與上直肌之間的聯合筋膜鞘，起到穩(wěn)定上穹隆的作用，有報道稱其與提上瞼肌關系大于與上直肌之間的關系。聯合筋膜鞘（CFS）懸吊法治療上瞼下垂是由Holmstrom和Santanelli于2002年首次報道，可用于矯正輕、中、重度上瞼下垂，是用于治療上瞼下垂的一種新方法[11]，在我國也有相關報道及臨床應用。

筆者在臨床中發(fā)現，對于肌力≤4mm的重度上瞼下垂患者來說，術中提上瞼肌常分為兩種情況：一種雖然術前肌力測量不佳，但術中提上瞼肌附著點位置正常，肌束粗，顏色暗紅，無明顯脂肪化及筋膜化，基本接近正常提上瞼肌，考慮多為神經沖動傳導異常，因此多選用單純提上瞼肌縮短術；而另一種情況的提上瞼肌附著點位置不清晰，肌束菲薄，顏色發(fā)白，同時提上瞼肌脂肪化，或僅為類筋膜樣結構，考慮上瞼下垂病因為提上瞼肌先天發(fā)育不全，此時如行單純提上瞼肌縮短術，不僅提升上瞼力量不夠，而且術后很快復發(fā)，因此筆者將聯合筋膜鞘（CFS）與提上瞼肌縮短聯合應用。而肌力在5-8mm的先天性上瞼下垂患者，術中提上瞼肌情況也有少量肌肉后方脂肪化，基本無筋膜化，肌束粗細及顏色均可，應用單純提上瞼肌縮短術即可取得良好的矯正效果。

筆者又發(fā)現，雙眼先天性上瞼下垂患者常會出現雙眼下垂程度不一，或者僅為輕度上瞼下垂的患者，如果均采用提上瞼肌縮短術，雖然術中盡量使病情較輕的一側提上瞼肌縮短程度較小，術后即刻矯正效果為欠矯，但長期隨訪仍發(fā)現此側多出現過矯，因此將肌力在8mm以上的患者更改為應用提上瞼肌折疊術矯正。但隨后又進一步發(fā)現，即使采用提上瞼肌折疊，肌力及肌肉情況好的一側遠期隨訪仍會出現過矯。同時，部分患者雖然肌力在10mm以上，仍存在角膜暴露不足，上視時額紋明顯，或在直視前方時上瞼緣位置緩慢下降，仍屬輕度上瞼下垂，需經過提上瞼肌折疊術矯正瞼裂高度。由此，筆者又根據提上瞼肌的肌力將提上瞼肌折疊法區(qū)分為肌力在8-10mm的采用垂直固定,以及肌力在10mm以上的采用水平固定瞼板兩種方法。兩種手術方式區(qū)別在于提上瞼肌與瞼板的連接，前者類似于點連接，后者類似于面連接，通過連接面積的大小不同，調整提上瞼肌對瞼板向后上方的拉力大小，從而使輕度上瞼下垂或者雙眼不對稱上瞼下垂的患者治療方案更具針對性，術后矯正效果更好。

總之，術前肌力的判斷可以為手術方式的選擇提供指導，根據提上瞼肌肌力大小可分為：肌力≤4mm，可選用提上瞼肌縮短或提上瞼肌縮短聯合CFS術；肌力5～7mm，可選用單純提上瞼肌縮短術；肌力8-10mm，可選用提上瞼肌縮短折疊后水平固定瞼板；肌力＞10mm 可選用提上瞼肌折疊后垂直固定瞼板。針對患者肌力選擇不同提上瞼肌手術矯正上瞼下垂，手術設計個性化，科學化，術后效果滿意。