王 勇，唐海雄，周登科

（鞏義市人民醫(yī)院整形外科，河南 鞏義，451200）

通常相差1mm以內(nèi)的瞼裂視覺上無明顯差異，而雙眼瞼裂寬度差異≥1mm則稱為不對稱瞼裂[2]。不對稱瞼裂對外在形象美觀有影響，目前多采取重瞼成形術(shù)糾正不對稱瞼裂，該術(shù)式又包括切開法、埋線法、三點(diǎn)重瞼術(shù)、縫線法等多個類型，以往多采取切開法治療，修復(fù)不對稱重瞼，存在創(chuàng)傷較大問題，患者術(shù)后可能發(fā)生長時間腫脹；埋線法創(chuàng)傷小，可維持短時間的重瞼成形效果。結(jié)合上述兩種手術(shù)類型提高不對稱瞼裂的整形修復(fù)效果是目前研究的新思路[3]。本次研究基于以上背景，探討了小切口去脂聯(lián)合連續(xù)埋線重瞼成形術(shù)治療不對稱瞼裂的美容效果，抽取本院2017年12月～2020年1月收治的不對稱瞼裂重瞼求術(shù)者124例為研究樣本進(jìn)行分組觀察，詳見下文。

1 對象與方法

1.1 研究對象

抽取本院2017年12月～2020年1月收治的不對稱瞼裂重瞼求術(shù)者124例為研究樣本，以Excel隨機(jī)函數(shù)法分為對照組和研究組各62例，對照組男9例，女53例，年齡21～43歲，平均（30.14±2.66）歲；研究組男8例，女54例，年齡20～44歲，平均（30.16±2.54）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①入院后經(jīng)游標(biāo)卡尺眼部測量檢查確診為不對稱眼瞼，自然睜眼狀態(tài)下雙眼瞼裂寬度差異≥1mm；②依從性良好，符合重瞼成形術(shù)手術(shù)適應(yīng)征。所有受者均與本院簽署知情同意書，經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，符合《赫爾辛基宣言》所述的倫理準(zhǔn)則。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心肝腎重要器官器質(zhì)性病變；②合并眼部炎癥感染；③合并凝血功能障礙、免疫系統(tǒng)疾??；④眼瞼退縮、眼球過凹或過突；⑤眼內(nèi)外急慢性疾??；⑥未控制高血糖、高血糖和傳染性疾??；⑦重癥肌無力。

1.2 治療方法

術(shù)前設(shè)計(jì)：綜合考慮求術(shù)者面部輪廓、年齡、職業(yè)、性格、眼型、五官比例，設(shè)計(jì)出協(xié)調(diào)的重瞼形態(tài)，注意左右瞼裂軸向、寬度、眼型的對稱性，根據(jù)其個體情況確定重瞼走行和瞼寬?？勺屒笮g(shù)者先微微閉眼，用手指輕輕向上牽拉上瞼皮膚，繃緊靠近瞼緣處的皮膚，將瞼板上緣隱約顯露出來，隨后沿瞼板上緣畫出切口線，用探針在線外向上挑起皮膚形成上瞼褶皺，讓求術(shù)者對著面鏡觀看重瞼狀態(tài)是否滿意，滿意用美藍(lán)畫線做好標(biāo)記以備手術(shù)。

對照組采取傳統(tǒng)切開重瞼成形術(shù)。先對比受者眼型，采取自然定位法設(shè)計(jì)重瞼線，亞甲藍(lán)標(biāo)記，清潔顏面部后消毒術(shù)區(qū)，鋪巾，麻醉方式為2%利多卡因（上海朝暉藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H31021072，規(guī)格：5mL）2mL+1%腎上腺素（北京市永康藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H11020584，規(guī)格：1mL）3滴皮下浸潤麻醉，麻醉起效后在外眥重瞼設(shè)計(jì)線處以尖刀片挑開小口，用眼科剪沿線剪開眼部皮膚，直至距離內(nèi)眥3mm處為止，隨后切開皮下組織，將瞼板前脂肪和眼輪匝肌暴露出來，剪除切口下方1～2條皮下眼輪匝肌后對瞼板前組織進(jìn)行修復(fù)，若受者上瞼臃腫，則打開眶膈，適量去除皮下脂肪，術(shù)中做好皮膚保護(hù)和止血措施，避免發(fā)生外在嚴(yán)重?fù)p傷。觀察兩眼對稱性，效果滿意以6-0或7-0絲線縫合切口，從一側(cè)切口下唇皮膚進(jìn)針，掛提上瞼肌腱膜，再從切口上唇皮膚處出針打結(jié)，術(shù)后加壓包扎切口，避免切口滲血，次日拆除無菌紗布，術(shù)后1周拆線。

研究組采取小切口去脂聯(lián)合連續(xù)埋線重瞼成形術(shù)，術(shù)前讓受者自然閉眼，確定不對稱部位，用眼科壓板下壓瞼板部位的眼瞼中部和內(nèi)眥皮膚，同時讓受者睜眼，記錄睜眼期間的重瞼形態(tài)表現(xiàn)，隨后亞甲藍(lán)標(biāo)記術(shù)區(qū)。皮下浸潤麻醉方式同對照組，同時局麻眶脂部位，參照術(shù)區(qū)標(biāo)記線劃開皮膚直至眼輪匝肌，提起眼輪匝肌后切除部分組織，觀察雙眼瞼裂對稱性，效果不理想重復(fù)切除直到獲得良好對稱效果，注意壓迫止血。以微型血管鉗夾住眶隔膜后剪開進(jìn)入，確定眶膈中脂肪墊并剝離部分脂肪墊，切除多余眶膈脂肪，電凝止血，脂肪切除干凈后保留眶膈脂肪膜，精準(zhǔn)復(fù)位并還納剩余組織。隨后讓受者緩慢自然睜眼，再次觀察瞼裂對稱性，仍不對稱，在小切口部位分離皮下匝肌和眼輪匝肌直至對稱良好。重瞼線流暢對稱后縫合小切口，觀察雙側(cè)上瞼皺襞弧度、高度對稱情況，保持針腳均勻細(xì)膩，縫合面平整?？p合效果滿意后再行埋線處理，縫合針在外眥處垂直進(jìn)針連續(xù)縫扎，在針孔內(nèi)埋置縫扎線，術(shù)后在眼瞼下涂抹紅霉素眼膏，不必再行切口包扎處理，無需拆除縫合線。發(fā)生局部腫脹敷冷眼罩處理。

兩組術(shù)后持續(xù)口服3d抗生素，每日外涂紅霉素軟膏防止感染。48h內(nèi)以對切口進(jìn)行冰敷，避免淤血、血腫。保持術(shù)區(qū)周圍皮膚干燥清潔，日常生活中避免撞擊術(shù)區(qū)，出現(xiàn)分泌物和血痂用無菌棉球蘸酒精清清擦拭[4]。囑咐受者避免攝入辛辣刺激食物，多吃蔬菜瓜果，攝入優(yōu)質(zhì)蛋白，勞逸結(jié)合，避免過度用眼，嚴(yán)格遵醫(yī)用藥。1周后復(fù)診，隨后可進(jìn)行眼部肌肉康復(fù)運(yùn)動，改善血液循環(huán)，促進(jìn)瘀腫吸收。

1.3 觀察方法

對比兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后愈合時間、美學(xué)效果（術(shù)后2個月評定），術(shù)后隨訪6個月，對比并發(fā)癥和雙眼瞼裂寬度差值。美學(xué)效果由本院2名高年資醫(yī)師共同評估，參照《瞼外科手術(shù)圖解(第3版)》的眼部美學(xué)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]，分為滿意、基本滿意、不滿意3個等級：①滿意。自然睜閉眼產(chǎn)重瞼弧度流暢、兩眼瞼裂高度差值小于0.5mm，形態(tài)正常，內(nèi)眥贅皮無牽拉跡象，手術(shù)切口痕跡肉眼難以發(fā)現(xiàn)，瞼裂整體自然對稱。②基本滿意。睜眼重瞼弧度流暢但內(nèi)眥贅皮輕微牽拉，閉眼可見不規(guī)則的切口線或輕微手術(shù)瘢痕，兩眼瞼裂高度差值0.5-1mm。③不滿意。重瞼線大部分消失或不明顯，睜眼內(nèi)眥贅皮牽拉嚴(yán)重，閉眼手術(shù)瘢痕突出，雙側(cè)瞼裂不對稱，兩眼瞼裂高度差值未見明顯變化?；蛭葱纬芍夭€需二次手術(shù)。美學(xué)效果滿意度=滿意率+基本滿意率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后愈合時間、兩眼瞼裂差距

兩組手術(shù)時間對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），研究組術(shù)中出血量、術(shù)后愈合時間、末次隨訪兩眼瞼裂差距低于對照組，對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 美學(xué)效果滿意度

研究組美學(xué)效果滿意度高于對照組，對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 并發(fā)癥

研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

3 討論

不對稱瞼裂發(fā)病率較高，患者單瞼側(cè)眼瞼皮膚較厚、且眼輪匝肌肌后脂肪和皮下組織多，對五官美感造成一定影響[6]。隨著人們對外在美的需求增加和整形美容手術(shù)的迅速進(jìn)步，越來越多的不對稱瞼裂者選擇手術(shù)修復(fù)，以期重塑眼瞼形態(tài)結(jié)構(gòu)[7]。重瞼成形術(shù)可重新塑造眼瞼外形、改變眼瞼結(jié)構(gòu)，可讓睜眼眼瞼皮膚凹陷，從而形成重瞼溝，在不對稱瞼裂、上瞼下垂等多種不理想上瞼的美容矯正中應(yīng)用廣泛。目前切開重瞼成形術(shù)是臨床常用的眼瞼整形修復(fù)手術(shù)，但該術(shù)式會損傷上瞼和皮下組織，且由于術(shù)中需切斷靜脈，會導(dǎo)致靜脈和淋巴回流阻礙，引發(fā)術(shù)后疼痛、腫脹，影響恢復(fù)效果[8]。埋線法為近年來在整形美容科推廣的重瞼成形術(shù)，術(shù)中將高分子縫合線埋進(jìn)瞼板和皮膚間，并通過貫穿縫扎手法捆扎固定瞼結(jié)膜、提肌腱膜和上瞼皮膚，通過瘢痕黏連形成重瞼[9]。但單純埋線法未去除多余脂肪，若受者為腫眼泡則無法獲得最佳效果[10]。小切口去脂聯(lián)合連續(xù)埋線術(shù)是在埋線法基礎(chǔ)上發(fā)展來的術(shù)式[11]，具有微創(chuàng)優(yōu)勢，可有效糾正不對稱瞼裂，改善美學(xué)恢復(fù)效果。

本次研究結(jié)果顯示：兩組手術(shù)時間對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），研究組術(shù)中出血量、術(shù)后愈合時間、末次隨訪雙眼瞼裂寬度差值低于對照組，研究組美學(xué)效果滿意度高于對照組，研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。原因分析為：①小切口去脂術(shù)可有效去除眼部多余的眶膈脂肪，降低眼眶周邊厚度，可避免因年齡因素導(dǎo)致眼周皮膚松弛引起的重瞼溝消失[12]，從而便于手術(shù)操作，促進(jìn)重瞼線條對稱，對眼泡腫大的患者同樣適用。此外，小切口定位準(zhǔn)確，設(shè)計(jì)和操作簡單，更容易找到并剝離眶膈脂肪，且小切口可盡量避免術(shù)后局部感染、疼痛、血腫等不良反應(yīng)；②連續(xù)埋線可有效減輕眼眶局部阻力，在埋線的同時部分切除眼輪匝肌，可提升上瞼提肌腱膜、瞼板與眼周皮膚的黏連效果，維持術(shù)后重瞼線流暢對稱。此外，一項(xiàng)國外研究認(rèn)為[13]，連續(xù)埋線可避免傳統(tǒng)重瞼成形術(shù)損傷眼周小靜脈和淋巴管的弊端，可進(jìn)一步減少術(shù)中出血量；③兩種方式聯(lián)合應(yīng)用能發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)，優(yōu)勢互補(bǔ)，既能強(qiáng)化瘢痕黏連形成的重瞼效果，縮小兩眼瞼裂差距，提高美容滿意度，又可最大程度減輕手術(shù)對眼部組織的創(chuàng)傷，降低術(shù)后瞼緣炎、結(jié)膜炎等并發(fā)癥。但需注意以下幾點(diǎn)：（1）小切口去脂聯(lián)合連續(xù)埋線法術(shù)中埋線，保證每一針都掛住眼瞼板，不透過眼瞼板[14]，縫合結(jié)扎后若效果不滿意，需剪除縫合線，重新調(diào)整縫掛位置和深層組織量，直到整形滿意為止。（2）聯(lián)合手術(shù)術(shù)后仍存在感染風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中需嚴(yán)格遵循無菌操作。（3）縫合、埋線需注意避開小血管，并對術(shù)區(qū)進(jìn)行徹底止血，避免術(shù)后淤血、血腫、滲血。（4）選擇縫合線以延展性佳的可吸收尼龍線為宜，并注意保持兩側(cè)線結(jié)的松緊度一致，促進(jìn)術(shù)后外觀形態(tài)自然對稱。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s；n=62)

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s；n=62)

表2 兩組美學(xué)效果滿意度比較[n（%）；n=62]

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[n（%）；n=62]

術(shù)中仔細(xì)記錄患者睜眼雙眼瞼高度差距，并使用亞甲藍(lán)做標(biāo)記。根據(jù)術(shù)區(qū)標(biāo)記線將皮膚劃開到眼輪匝肌，并將其提起切除部分組織，對患者雙眼瞼高度對稱性進(jìn)行觀察，若發(fā)現(xiàn)雙眼瞼高度的對稱性不理想，則繼續(xù)切除調(diào)整雙眼瞼高度差距，直到對雙眼瞼高度對稱性感到滿意。在精準(zhǔn)復(fù)位、還納剩余組織，患者緩慢自然睜眼后。在無影燈下對雙眼瞼的高度再次進(jìn)行觀察，若發(fā)覺對稱性依然不令人滿意，可通過小切口部位將皮下匝肌、眼輪匝肌分離調(diào)整對稱性，直至雙眼瞼差距小于1mm，令人滿意。在縫合過程中需密切注意觀察兩眼瞼對稱性，確保縫合針腳細(xì)膩均勻，縫合面平整，效果良好。在手術(shù)過程中通過標(biāo)記術(shù)區(qū)，不斷觀察、調(diào)整雙眼瞼高度差距，并在縫合過程中密切注意雙眼瞼對稱性。進(jìn)一步確保雙眼瞼達(dá)到良好對稱性，差距小于1mm，使外貌美觀效果良好，對手術(shù)結(jié)束之后患者外觀形態(tài)自然對稱具有積極意義。小切口手術(shù)去脂術(shù)可有效去除眼部多余的眶膈脂肪，使眼眶周圍厚度顯著減少，定位準(zhǔn)確，對術(shù)中調(diào)整、觀察雙眼瞼對稱性效果良好。連埋線在埋線的同時可以使肌腱膜、瞼板與眼周皮膚的黏連效果得到有效提升，對術(shù)后保持雙眼瞼對稱性具有積極作用。將兩種方式聯(lián)合使用對調(diào)整雙眼瞼對稱性，提高外貌美觀程度應(yīng)用效果良好。

綜上所述，小切口去脂聯(lián)合連續(xù)埋線重瞼成形術(shù)治療不對稱瞼裂具有微創(chuàng)、美觀效果良好、術(shù)后恢復(fù)快、安全性高的優(yōu)勢，值得臨床應(yīng)用。