張麗莉，何淼，何迎盈，王濤，謝雪健

618000 四川 德陽，德陽市人民醫(yī)院 臨床營養(yǎng)科(張麗莉、王濤、謝雪健),腫瘤科(何淼、何迎盈)

頭頸部腫瘤是臨床常見的惡性腫瘤之一,放療聯合化療是頭頸部腫瘤的重要治療手段。頭頸部腫瘤患者常伴有營養(yǎng)不良，在其放化療期間營養(yǎng)狀況可能惡化，并增加毒副反應的發(fā)生率[1]。在腫瘤、慢阻肺等慢性消耗性疾病患者中，口服營養(yǎng)補充(oral nutritional supplements，ONS)作為在常規(guī)飲食基礎上的一種腸內營養(yǎng)手段，已得到廣泛運用。本研究通過對我院住院頭頸部腫瘤患者同步放化療期間給予ONS，觀察營養(yǎng)狀況變化及毒副反應的情況，探討ONS對頭頸部腫瘤同步放化療期間的營養(yǎng)狀況變化及毒副反應的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取德陽市人民醫(yī)院在2018年3月至2019年6月期間收治的行放化療頭頸部惡性腫瘤患者70例。納入標準：1)年齡18～70歲；2)有明確的病理學診斷,臨床分期Ⅱ～Ⅳ期,不愿或不能手術的患者；3)卡氏評分(karnofsky performance score，KPS)≥70分；4)具有同步放化療指征，無放化療禁忌；5)既往未接受過放化療；6)肝腎功能正常；7)依從性好，能按要求完成ONS、問卷調查和隨訪。排除標準：1)有嚴重心肺肝腎功能異常患者； 2)嚴重惡心、嘔吐且藥物無法控制患者； 3)合并糖尿病、甲狀腺功能異常等代謝疾病或血液系統疾?。?)其他惡性腫瘤病史；5)精神性疾??；6)哺乳及妊娠期婦女；7)對腸內營養(yǎng)成分過敏者；8)預計生存期小于3個月。將70名患者按隨機數字表法分為干預組和對照組，每組35例，均簽署了知情同意書,全部患者資料均完整。兩組患者在性別、年齡、腫瘤類型、腫瘤分期方面比較并無統計學差異(P>0.05)，具有可比性(表1)。

表1 干預組與對照組一般狀況比較

VariableResearch group (n1=35) (%)Control group (n2=35) (%)χ2P Female11 (31.43)13 (37.14)Type of tumor0.3010.960 Nasopharyngeal cancer 16 (45.71)15 (42.86) Laryngeal cancer4 (11.43)3 (8.57) Oropharyngeal/hypopharyngeal cancer7 (20)8 (22.86) Others8 (22.86)9 (25.71)Clinical stage0.2450.884 Ⅱ5 (14.29)6 (17.14) Ⅲ19 (54.29)17 (48.57) Ⅳ11 (31.43)12 (34.29)Chemotherapy regimen0.2540.615 PF24 (68.57)22 (62.86) TP11 (31.43)13 (37.14)

1.2 方法

1.2.1同步放化療方案 兩組患者均采用同步放化療，放療方案：所有患者總劑量66～76 Gy/30～35F，2.0～2.2 Gy/次，1次/日，5次/周；化療方案以鉑類藥物為基礎，1)PF方案(順鉑25 mg/m2，d1～3+5-氟脲嘧啶500 mg/m2，d1～3)；2)TP方案(紫杉醇135 mg/m2，d1+順鉑 25 mg/m2，d1～3)或(多西紫杉醇75 mg/m2，d1+順鉑25 mg/m2，d1～3。每21～28 d為l周期，同步化療2周期。治療在6～7周內完成，包括完成放療，同步化療2周期。兩組平均放療劑量研究組為(69.2±3.3) Gy，對照組為(68.6±2.9) Gy，兩組比較差異無統計學意義(t=0.808,P=0.422)。

1.2.2營養(yǎng)干預措施 臨床營養(yǎng)師在患者入院時進行營養(yǎng)評估，以后每周評估1次至治療結束。完成營養(yǎng)評估后，由臨床營養(yǎng)師、主管醫(yī)生、護士長及責任護士組成的營養(yǎng)支持小組進行常規(guī)健康教育，營養(yǎng)咨詢。營養(yǎng)師和護士記錄患者每日膳食情況。對照組按患者日常飲食進行指導。干預組每日能量給予25～30 kcal/kg，蛋白質1.0～1.5 g/kg；在對照組的基礎上，在常規(guī)每天3餐之外，在同步放化療開始時分多次在正餐之間給予ONS,口服整蛋白型腸內營養(yǎng)制劑400 mL/d左右(能量400 kcal,蛋白質15 g)，并由營養(yǎng)支持小組成員進行監(jiān)督并記錄，至治療結束，共計(46.23±3.13) d。如治療過程中患者進食困難，不能進食，兩組均給予腸外營養(yǎng)支持；當患者出現骨髓抑制或其他嚴重毒副反應時，給予相應對癥治療。

1.3 觀察指標

1.3.1營養(yǎng)風險評估 采用患者主觀整體評估(Patient-Generated Subjective Global Assessment,PG-SGA)量表評估患者的營養(yǎng)狀態(tài)。記錄各項評分及總評分，總分≥4分認為存在營養(yǎng)不良。

1.3.2不良反應評價 根據美國國立癌癥研究所常見不良反應術語評定標準(National Cancer Institute Common Terminology Criteria for Adverse Events,NCI-CTCAE)(4.0版)進行評價。在治療過程中密切觀察患者不良反應情況，入院后治療前、治療期間每周1次至治療結束，評估患者營養(yǎng)狀態(tài)，包括PG-SGA評分，血紅蛋白、血漿前白蛋白，白蛋白，定期復查血常規(guī)白細胞總數、中性粒細胞總數、淋巴細胞總數和肝腎功。

1.4 統計學方法

2 結 果

2.1 兩組營養(yǎng)不良發(fā)生率的比較

應用PG-SGA評估，入院后同步放化療前，干預組營養(yǎng)不良發(fā)生率為51.43%，對照組為45.71%，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05 )；同步放化療結束后，干預組營養(yǎng)不良發(fā)生率為48.57%，對照組為80.00%,干預組低于對照組， 差異有統計學意義(P<0.05 )(表2)。

2.2 兩組總蛋白(Total protein,Tp)、白蛋白(Albumin,Alb)、前白蛋白(Prealbumin,pAlb)和血紅蛋白(Hemeglogin,Hb)平均值的比較

兩組在同步放化療前的Tp、Alb、pAlb和Hb平均值的比較差異無統計學意義(P>0.05)。同步放化療結束后，干預組的Tp、Alb、pAlb、Hb均較對照組高，兩組間差異均有統計學意義(P<0.05)。干預組同步放化療后Tp、Alb、pAlb、Hb較同步放化療前，雖有降低，但差異無統計學意義(P>0.05)；對照組同步放化療后，Tp、Alb、pAlb、Hb較前降低，差異均有統計學意義(P<0.05)(表3)。

表2 兩組營養(yǎng)不良發(fā)生率的比較(%)

表3 干預組與對照組同期放化療前、后Tp、Alb、pAlb和Hb平均值的比較

2.3 兩組白細胞減少的發(fā)生率及口腔黏膜炎發(fā)生率的比較

干預組和對照組同步放化療期間白細胞減少的發(fā)生率比較，兩組差異無統計學意義(P>0．05)?？谇火つぱ装l(fā)生率比較，兩組差異無統計學意義(P>0．05)(表4)。

表4 干預組與對照組同期放化療后白細胞減少發(fā)生率和口腔黏膜炎發(fā)生率比較

2.4 兩組患者治療中斷時間平均值比較

平均中斷治療天數干預組為(1.09±1.06) d，對照組為(1.80±1.26) d，兩組比較差異有統計學意義(t=2.555,P=0.013)。

3 討 論

放療是惡性腫瘤的主要治療手段之一，約2/3的患者需要接受放療[2]。由于頭頸部腫瘤特殊的生物學行為及手術受解剖學關系的限制，放化療在中晚期頭頸部腫瘤治療中具有重要地位。腫瘤患者代謝發(fā)生異常，存在系統性炎性反應、胰島素抵抗、分解代謝亢進等，且以蛋白質分解為主要表現[3-4]，因此腫瘤患者常發(fā)生營養(yǎng)不良；另一方面，頭頸部腫瘤本身可影響患者咀嚼、吞咽等功能，同時放射線及化療藥物對機體正常組織細胞也會產生一定的損害，頭頸部腫瘤在放化療期間會出現口腔黏膜炎、口干、味覺改變、食欲下降等，加重患者進食困難，使患者攝入減少，體重下降。在接受放療或同步放化療的頭頸部腫瘤患者中營養(yǎng)不良發(fā)生率更高達80%～88%[5]，Mallick等[6-10]發(fā)現隨著腫瘤患者體重下降的發(fā)生，營養(yǎng)不良的出現，會影響患者免疫功能和組織修復能力，增加毒副反應的發(fā)生，造成惡性循環(huán)，降低患者生活質量，影響抗腫瘤治療的實施及療效。

Langius等[11]對1 340例接受放療的頭頸部腫瘤患者進行分析，認為頭頸部腫瘤患者放療前及放療期間體重丟失是不良預后的預測因素。國內研究發(fā)現通過營養(yǎng)支持可改善頭頸部腫瘤患者放化療期間的營養(yǎng)狀況[12]。

由于腸黏膜營養(yǎng)供應70%來源于腸內營養(yǎng)物質，僅30%來自于動脈血液，通過腸道提供營養(yǎng)物質，可以保證腸黏膜的營養(yǎng)，維護小腸功能和穩(wěn)定腸道微生態(tài)。對于營養(yǎng)不良的腫瘤患者給予腸內營養(yǎng)既符合人體生理，又有利于肝臟蛋白質的合成和代謝[13]。腸內營養(yǎng)方式的選擇，可選擇ONS和管飼，而ONS更接近患者的自然進食過程，有更好的依從性。歐洲腸外腸內營養(yǎng)學會認為對于頭頸部腫瘤在放療或放化療期間應該給予強化營養(yǎng)咨詢和ONS[14]，以增加攝入。中國專家共識也認為進行放化療的腫瘤患者使用個體化的營養(yǎng)教育或聯合ONS,可以維持患者營養(yǎng)素的攝入，避免患者的營養(yǎng)狀態(tài)的惡化，增加治療的耐受性，減少放化療的中斷[15]。Kobayashi等[16]在胃癌患者中開展的一項小樣本多中心前瞻性分析表明，ONS相較于常規(guī)飲食，可以改善患者體重丟失情況，在胃癌患者根治術后化療期間發(fā)揮積極作用。因此，探討ONS在頭頸部惡性腫瘤患者放化療期間臨床應用具有重要意義。

腫瘤患者的營養(yǎng)狀況可通過PG-SGA量表評估，其包括了體重的變化、食物攝入、癥狀、活動和功能、年齡、疾病等。PG-SGA評分≥4分，認為患者存在營養(yǎng)不良。本研究結果顯示，同步放化療結束后干預組營養(yǎng)不良發(fā)生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，干預組總體營養(yǎng)狀況優(yōu)于對照組。兩組在同步放化療前的Tp、Alb、pAlb和Hb平均值的比較無統計學差異(P>0.05)。同步放化療結束后，干預組的Tp、Alb、pAlb、Hb均較對照組高，兩組間差異均有統計學意義(P<0.05)。干預組同步放化療后Tp、Alb、pAlb、Hb較同步放化療前雖有降低，但差異無統計學意義(P>0.05)；在而對照組同步放化療結束后，Tp、Alb、pAlb、 Hb較前降低，差異均有統計學意義(P<0.05)。提示ONS能有效改善頭頸部惡性腫瘤患者放化療期間的營養(yǎng)狀況，與報道的結果相似[17]。白蛋白是藥物、激素及人體代謝產物重要載體，白蛋白水平除與腫瘤患者的營養(yǎng)狀況有關外，還與患者肝功能及是否化療有關。腫瘤患者化療期間白蛋白水平會出現下降[18]，本研究也有相似的結果，但給予ONS后，可減少白蛋白下降的幅度。國外眾多研究結果表明白蛋白水平可以作為腫瘤患者預后指標[19],ONS可以通過維持患者血清白蛋白水平，改善患者的預后。

在頭頸部腫瘤放化療時，黏膜炎、口腔潰瘍、味覺改變，唾液腺損傷導致的口干等是常見的毒副反應；營養(yǎng)不良者更容易出現Ⅲ、Ⅳ級放療毒副反應[20]，Saito等[21]研究發(fā)現放療前較低的BMI,較差的營養(yǎng)狀況會增加中到重度口腔黏膜炎發(fā)生的風險。同時Valentini等[22]研究發(fā)現對接受放化療的頭頸腫瘤患者采用營養(yǎng)咨詢加ONS治療降低了放化療毒副作用。本研究結果提示，干預組Ⅲ級以上口腔黏膜炎的發(fā)生率為8.57%(3/35)，雖然低于對照組的25.71%(9/35)，但差異沒有統計學意義(P>0．05)。放化療引起的黏膜炎發(fā)生機制復雜[23]，雖然ONS可以改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，但是否需要特殊的營養(yǎng)素的補充，如谷氨酰胺、ω-3脂肪酸，還需進一步研究[24]。兩組患者治療中斷時間比較,干預組為(1.33±0.35) d，對照組為(1.87±0.67) d，差異有統計學意義(P<0．001),說明在頭頸部腫瘤同步放化療期間給予ONS，可以減少患者治療的中斷，為患者順利完成抗腫瘤治療提供良好的營養(yǎng)基礎。

綜上所述，ONS可以改善頭頸部惡性腫瘤放化療期間患者的營養(yǎng)狀態(tài)，減少患者治療的中斷，縮短治療的時間，但不能減少同步放化療期間白細胞減少癥的發(fā)生，不能降低黏膜炎發(fā)生率。由于本研究納入病例數偏少，相關結論還需大樣本的隨機對照試驗進一步驗證。在頭頸部惡性腫瘤同步放化療期間，應早期進行營養(yǎng)風險篩查和評估，定期營養(yǎng)評估，以發(fā)現營養(yǎng)不良，給予營養(yǎng)干預，ONS作為經濟、方便、具有良好依從性的腸內營養(yǎng)方式值得基層醫(yī)院推廣。

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