陽婷婷

摘 要：職工醫(yī)?；鹗俏覈囊豁椫匾＠撸覈?guī)定醫(yī)?；鸬墓芾響斪裱笆罩胶猓杂薪Y余”的原則，但從目前的情況來看，職工基本醫(yī)保基金結余不斷膨脹，這與“略有結余”的標準相背離。如果醫(yī)?；鸾Y余過多，不僅難以發(fā)揮醫(yī)保基金的作用，還會導致大量的公共資金被浪費，從而降低醫(yī)療保障水平。因此，為了有效提高參保人員的醫(yī)療保障水平，有必要降低醫(yī)?；鸬慕Y余，相關醫(yī)療保險機構要提高醫(yī)保基金管理的效率與質量，確保醫(yī)保資金的可持續(xù)發(fā)展。

關鍵詞：職工基本醫(yī)療保險;基金;結余;類型;原因;控制建議

中圖分類號：F840? ? ? ? 文獻標志碼：A? ? ? 文章編號：1673-291X（2020）24-0044-02

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險是我國一項重要的社會保險制度，其主要作用是為了補償參保人員由于疾病風險而產生的經濟損失。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的繳納主要分為單位繳納和個人繳納，在繳納之后會形成醫(yī)療保險基金，這樣參保人員在患病后所產生的醫(yī)療費用，由醫(yī)療保險機構進行一定的經濟補償，可以有效減輕患者的經濟負擔。

相關數據公布顯示，某地市在2019年全市職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金結余量達到了4 000多萬元，個人賬戶基金結余量也將近2 700萬元，其中某縣基金結余就占了全市基金結余的一半，其個人基金結余量也有240多萬元。2015—2019年統(tǒng)籌基金累計結余9 852.76萬元，個人賬戶基金累計結余1 365.39萬元。根據《關于進一步加強基本醫(yī)療保險基金管理的指導意見》的規(guī)定，除一次性預繳之外，根據城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金結余的原則，其基金結余應當控制在6—9個月的支付范圍內，如果超過了15個月的平均支付的水平，則判定基金結余過多，而如果低于3個月的平均支付水平，則判定基金結余不足。某縣的月平均支付水平為350萬元/月，按15個月計算為5 250萬元，其統(tǒng)籌基金累計結余9 852.76萬元，可支付28個月。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金結余逐漸膨脹，因此受到了社會各界的廣泛關注，導致醫(yī)?；鸾Y余膨脹的主要原因是醫(yī)?；鸸芾淼男瘦^低，使得醫(yī)?；鸾Y余規(guī)模越來越大。這樣不僅會導致資金難以發(fā)揮其作用，而且會造成大量的公共資金被閑置和浪費，進一步減弱了參保人員的醫(yī)療保障功能。目前個人看病負擔越來越大，在這樣的情況下有必要降低醫(yī)?；鸬慕Y余量，要采取有效措施提高醫(yī)?；鸸芾淼男屎唾|量，以此促進參保人員的醫(yī)療保障水平的提高。筆者將基于某地醫(yī)?；鹭攧盏囊暯牵C合闡述自己對基金結余問題的一些看法與意見。

一、基金結余的類型

職工基本醫(yī)療保險基金結余的類型主要分為兩種，分別是統(tǒng)籌基金結余和個人賬戶結余。

統(tǒng)籌基金主要指的是全體參保人員在繳納醫(yī)療保險費用時，扣除個人賬戶基金之后所剩余的部分。統(tǒng)籌基金主要由社會醫(yī)療保險機構進行統(tǒng)一管理和調配，支出給那些需要享受待遇的參保人員。

個人賬戶基金指的是在用人單位及個人繳納醫(yī)療保險之后，部分醫(yī)?；疬M入到個人賬戶中，這一部分就稱為個人賬戶基金。個人賬戶基金的使用范圍較廣泛，目前常用于支付定點醫(yī)療機構門診費、定點藥店零售費用、定點醫(yī)院住院及特定項目費用等。

統(tǒng)籌基金和個人賬戶應區(qū)分來看，統(tǒng)籌基金是現(xiàn)收現(xiàn)支，因此這部分的結余應適中，要始終保持在一個合理的區(qū)間內，而個人賬戶是累積制，隨時可用，當年如果不看病就一直累積，一旦生病，隨時可能花完。因此，以下觀點皆從統(tǒng)籌基金結余來分析。

二、基金結余的原因

下頁圖反映了某縣近幾年基本醫(yī)療保險基金收入和支出的情況。由圖可知，這四年職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金結余率分別為45.62%、49.51%、46.98%、46.2%?？梢?，醫(yī)保統(tǒng)籌基金始終處于一個較高的水平。分析其原因，具體表現(xiàn)為以下幾個方面。

1.經濟增長較快，收入大幅提高。由于前幾年審計部門對某縣的繳費基數進行審計后，審計整改報告要求有關單位的繳費基數必須與公積金的繳費基數統(tǒng)一，因此近幾年繳費基數挖掘得比較到位，絕大部分繳費單位都在逐步與他們的公積金繳費基數靠攏，從而客觀上增加了職工醫(yī)保基金的收入。近四年，統(tǒng)籌基金增長率分別為16.29%、24%、14.14%、6.76%。

2.基金支付方式改變，控費成效大。前些年財政撥付的醫(yī)保資金缺口嚴重，造成某縣醫(yī)院長期在一種低水平狀態(tài)下的運行。通過2014—2017年對比分析發(fā)現(xiàn)，尤溪縣某醫(yī)院2017年較2014年住院基金支出增長40.05%;將樂縣某醫(yī)院2017年較2014年住院基金支出增長40.3%;明溪縣某醫(yī)院2017年較2014年住院基金支出增長61.2%;某縣醫(yī)院2017年較2014年住院基金支出增長18.69%。通過近幾年醫(yī)保支付制度改革，某縣多渠道探索基金支付方式，其醫(yī)療費用得到較好的控制。

3.普通門診報銷門檻過高。2019年某縣普通門診統(tǒng)籌基金支出352萬元，僅占全年統(tǒng)籌基金支出的14%。城鎮(zhèn)職工普通門診起付線為1 000元，一級醫(yī)院統(tǒng)籌基金封頂線為1 800元，二級及以上級別醫(yī)院封頂線僅為1 400元。對于一般城鎮(zhèn)職工來說，普通門診看病存在普遍性，但介于門檻過高、封頂線過低，一般人員不是達不到該門檻就是報銷金額過低，費用大部分都要由自己承擔，該報銷政策如同虛設。在參保繳費上相對城鄉(xiāng)醫(yī)保來說繳費比例過高，導致職工滿意度不高。

4.退休人員補繳機制不完善。參保人員達到法定退休年齡，職工基本醫(yī)療保險繳費年限（含視同繳費年限）不足25年的及從統(tǒng)籌區(qū)外轉入的參保人員，在本統(tǒng)籌區(qū)實際繳費年限不足10年的，應按本人申報辦理醫(yī)保在職轉退休手續(xù)時的上年度在崗職工月平均工資的60%為基數，一次性補足后，方可按規(guī)定享受職工基本醫(yī)療保險待遇。參保人員補繳的基本醫(yī)療保險費，全部進入統(tǒng)籌基金，不劃入個人賬戶。該政策導致當年統(tǒng)籌基金收入突然增加，結余率過高。

三、控制職工醫(yī)療保險基金結余的建議

1.處理好基金結余率和待遇水平的問題。保證職工統(tǒng)籌基金處于合理水平，關鍵在于在基金運行風險和運行效率之間實現(xiàn)平衡。加強對基金收支、結余的分析，建立當期結余絕對數、當期結余率，累計結余絕對數、累計結余率等評價體系，合理調整基金報銷比例、人均繳費基數等，兼顧基金的長期平衡。

2.加強資金結余的管理。針對資金結余過多的問題，為了進一步保證基金結余的安全，還需要加強基金結余的管理，需要采取有效的監(jiān)督管理措施，管理好基金結余產生的利息。同時，應根據國家的相關規(guī)定，在保證基金結余安全的前提下，進行基金的保值和增值，要選擇合適的投資方式和渠道，從而有效提高基金的價值。

3.適當降低繳存比例或提高報銷待遇。多渠道探索基金支付制度，可適當降低普通門診起付線或提高封頂線，或使當年沒有生病報銷的市民，可提取一部分用來支付下一年的體檢費用，這樣既提高了資金的使用率，也提升了廣大職工的滿意度。

4.建立完善的退休人員補繳機制?？蓞⒖忌绫Ｍ诵輽C制，繳費年限不足25年的，以及從統(tǒng)籌區(qū)外轉入繳費年限不足10年的，不予以一次性繳費，按序時進度繳費延長退休待遇。

總而言之，目前我國醫(yī)療保障水平不斷提升，但同時也存在職工醫(yī)保政策制度及管理效率低的問題，這使得參保人員的職工醫(yī)保投入支出效益低于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，如果沒有政府的有力支持，職工醫(yī)?；鹭摀鷷絹碓酱?。尤其是在老齡化問題不斷加劇的情況下，城鎮(zhèn)職工在未來退休之后所享受的醫(yī)療保障待遇將會大幅降低。因此，還需要對現(xiàn)行的職工醫(yī)保政策制度進行優(yōu)化調整，結合老齡化發(fā)展的態(tài)勢，重視職工醫(yī)?；鸾Y余問題的處理，降低職工醫(yī)?；鸬慕Y余率，提高基金的可持續(xù)發(fā)展水平。

參考文獻：

[1]? 徐春榮.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金結余的合理化控制[J].經營者，2016，（12）.

[2]? 陳劍方.城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鸾Y余問題與基金費用給付模式協(xié)同研究[J].社會保障研究，2016，（2）.

[3]? 楊一心，劉曉婷.對城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金結余的再認識[J].中國醫(yī)療保險，2019，（11）.