昃峰 周旭 楊丹丹 苑翠珍 李學(xué)斌 李鼎

近年來,隨著導(dǎo)管介入技術(shù)的進步,心房顫動(簡稱房顫)的導(dǎo)管消融成功率及安全性大大提高。目前已經(jīng)成為癥狀明顯的房顫患者最主要的治療方法之一[1]。房顫的導(dǎo)管消融需要完成房間隔穿刺、心房模型建立、肺靜脈隔離及三尖瓣峽部等解剖位置的電學(xué)消融及隔離[2－3]。傳統(tǒng)的手術(shù)方式需要患者及術(shù)者在X 線曝光下進行上述操作和治療。另外,肺靜脈的隔離是房顫導(dǎo)管消融最主要的治療基石,為了更好地顯示肺靜脈的解剖結(jié)構(gòu)及變異,通常需要進行肺靜脈造影的檢查,術(shù)中大量的造影劑應(yīng)用,造成了進一步腎臟功能損害的風(fēng)險[4]。心腔內(nèi)超聲作為一項新技術(shù),能很好地顯示心臟內(nèi)特殊解剖結(jié)構(gòu),在心臟介入治療和電生理檢查中,顯示出其良好的應(yīng)用前景。目前心腔內(nèi)超聲不僅可以顯示心臟的所有結(jié)構(gòu)及解剖位置,并且可以在導(dǎo)管操作的過程中實現(xiàn)三維模型的建立,大大優(yōu)化了手術(shù)流程,提高了手術(shù)的安全性。目前結(jié)合三維技術(shù),心腔內(nèi)超聲指導(dǎo)可以實現(xiàn)零射線或極低射線量的房顫血栓篩查、導(dǎo)管放置、房間隔穿刺及消融等一系列的操作。

目前在超聲指導(dǎo)下房顫消融手術(shù)在國外已經(jīng)相對成熟,部分中心也報道了相關(guān)的安全性及有效性的分析,但國內(nèi)目前開展相對較少,術(shù)式各不相同,本研究主要總結(jié)北京大學(xué)人民醫(yī)院超聲指導(dǎo)下零射線或極低射線量的房顫消融手術(shù)的安全性、有效性的單中心經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 病例資料 回顧性分析2018 年9 月至2020年6月就診于北京大學(xué)人民醫(yī)院,應(yīng)用心腔內(nèi)超聲導(dǎo)管(Soundstar?;Biosense Webster,Diamond Bar,CA,USA)指導(dǎo)下的零射線或極低射線房顫消融患者103例。所有患者均簽署知情同意書,并且按照美國心律學(xué)會2017年《心房顫動導(dǎo)管及外科消融專家共識》中房顫消融適應(yīng)證的定義,所有患者均符合I類或IIa類指證[5]。患者的基本資料、房顫類型、手術(shù)相關(guān)情況及結(jié)果均記錄及分析。所有患者均應(yīng)用強生三維系統(tǒng)(Carto?;Biosense Webster,Diamond Bar,CA,USA)行標(biāo)測、建模、消融手術(shù)。

1.2 應(yīng)用心腔內(nèi)超聲指導(dǎo)房顫消融手術(shù)步驟 血栓篩查:①既往腦梗死病史、CHA2DS2-VAS 評分≥3,持續(xù)性房顫患者,具備以上任意一條均在術(shù)前行食管超聲檢查。②陣發(fā)性房顫、CHA2DS2-VAS評分＜3分,術(shù)前抗凝3周以上,術(shù)中應(yīng)用心腔內(nèi)超聲導(dǎo)管進行血栓篩查(圖1)。③陣發(fā)性房顫、患者不耐受或拒絕食管超聲檢查,應(yīng)用心腔內(nèi)超聲導(dǎo)管進行血栓篩查。

手術(shù)步驟:①局部麻醉,消毒,右側(cè)股靜脈穿刺首先放置超聲導(dǎo)管,如圖1所示導(dǎo)管到達(dá)右房后進行快速的右房、左房及關(guān)鍵解剖位置標(biāo)記(三尖瓣環(huán)、冠狀竇口位置、上腔靜脈、房間隔等)。血栓篩查:右房左心耳短軸切面篩查(圖1-A)、超聲導(dǎo)管跨三尖瓣進入流出道及肺動脈瓣上長軸切面篩查(圖1-B、C、D)。如有血栓終止手術(shù)。②穿左側(cè)鎖骨下靜脈放置十極冠狀竇電極導(dǎo)管。穿刺左側(cè)鎖骨下靜脈后應(yīng)用超聲扇面確認(rèn)鋼絲進入靜脈系統(tǒng),植入鞘管。右側(cè)股靜脈穿刺大頭導(dǎo)管(Themo Cool Smart Touch,Biosense Webster,Diamond Bar,CA,USA)進行簡單右房建模及矩陣建立。矩陣建立的前提下,可以完成零射線十極冠狀竇電極導(dǎo)管放置(圖2)。③超聲指導(dǎo)下雙鞘房間隔穿刺(右側(cè)股靜脈及左側(cè)靜脈入路),如圖3所示超聲扇面指導(dǎo)下全程可視,房間隔穿刺。④房間隔穿刺成功后放置大頭導(dǎo)管及磁電雙定位星形標(biāo)測導(dǎo)管(PentaRay NAV eco High-Density Mapping Catheter,Biosense Webster,Diamond Bar,CA,USA),應(yīng)用磁電雙定位星形標(biāo)測導(dǎo)管進行左房模型的補建。⑤在壓力導(dǎo)管及消融指數(shù)(AI:ablation index)的指導(dǎo)下進行房顫消融,消融功率35～45W,鹽水灌注15ml/min(前壁AI值在450～550,后壁AI值在350～450)。⑥主要術(shù)式:所有患者行肺靜脈隔離并起搏驗證,陣發(fā)性房顫僅行肺靜脈隔離,術(shù)前合并心房撲動(簡稱房撲)則消融三尖瓣峽部。持續(xù)性房顫,肺靜脈隔離后左房基質(zhì)標(biāo)測,行頂部線消融或根據(jù)左房基質(zhì)行基質(zhì)改良的線性消融(圖4)。

1.3 手術(shù)成功、復(fù)發(fā)定義及研究目的 按照美國心律學(xué)會2017年《心房顫動導(dǎo)管及外科消融專家共識》中的定義,房顫導(dǎo)管消融3個月定義為空白期。導(dǎo)管消融復(fù)發(fā)定義為3個月空白期后發(fā)作30 s以上的房顫、房撲或房性心動過速(簡稱房速)。一年成功率定義為3個月空白期后未發(fā)現(xiàn)30 s以上的房顫、房撲或房性心動過速。

主要研究終點:應(yīng)用心腔內(nèi)超聲指導(dǎo)下的零射線或極低射線量房顫消融手術(shù)安全性、有效性,圍手術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率,長期隨訪手術(shù)成功率。

1.4 術(shù)后隨訪 所有患者消融后抗凝(華法林或新型抗凝藥物)及抗心律失常藥物繼續(xù)應(yīng)用3個月,3個月后抗凝藥物是否停用根據(jù)患者CHA2DS2-VAS評分及卒中風(fēng)險進行評估。術(shù)后1、3以及6個月行門診或電話隨訪,隨訪內(nèi)容包括癥狀、心電圖、動態(tài)心電圖及超聲心動圖。

圖1 心腔內(nèi)超聲快速建模及血栓篩查

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSSl7.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。連續(xù)性變量用均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差對計量資料進行描述,用例數(shù)(%)對計數(shù)資料進行描述。

2 結(jié)果

2.1 基線資料 本研究共入選應(yīng)用超聲導(dǎo)管行房顫消融患者103例(表1),行二次消融手術(shù)患者5(4.9%)例,4例為房顫后房撲患者。

2.2 零射線或極低射線房顫消融圍手術(shù)期情況 手術(shù)情況如表2 所示。術(shù)前行食管超聲檢查患者31例(30.1%),3例(0.29%)發(fā)現(xiàn)左房血栓,后在抗凝后4周復(fù)查血栓消失,排除血栓后行消融治療。心腔內(nèi)超聲篩查71例(68.9%),其中1例發(fā)現(xiàn)左心耳血栓,終止手術(shù),后該例患者未再行介入治療。入選103例房顫患者,共行102例心腔內(nèi)超聲指導(dǎo)下的房顫手術(shù),1例行房顫消融加左心耳封堵一站式手術(shù)。

所有患者均在心腔內(nèi)超聲指導(dǎo)下行兩次房間隔穿刺(圖3),81例(79.4%)患者完成心腔內(nèi)超聲指導(dǎo)下全零射線下的房間隔穿刺及房顫消融手術(shù)。21例(20.1%)患者由于靜脈迂曲或者房間隔穿刺困難,需要應(yīng)用X 線。

圖2 右房建模及冠狀竇電極導(dǎo)管放置

圖3 心腔內(nèi)超聲全程可視下雙鞘房間隔穿刺

102例行房顫消融患者,1例(0.98%)心腔內(nèi)超聲發(fā)現(xiàn)心包積液,給予心包穿刺引流后患者好轉(zhuǎn)。術(shù)中術(shù)后3例(2.9%)出現(xiàn)靜脈出血,1例(0.98%)出現(xiàn)言語不利,2例(2.0%)出現(xiàn)發(fā)熱,無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

2.3 病例隨訪 102例患者均完成門診或電話隨訪。隨訪時間[7.3±4.5(0.5～20)]個月。

3個月空白期內(nèi)心電圖或動態(tài)心電圖發(fā)現(xiàn)30 s以上房速、房撲或房顫患者8例(7.8%),其中6例藥物治療轉(zhuǎn)復(fù),2例電復(fù)律治療。非空白期發(fā)生30 s以上房速、房撲或房顫患者9例(8.8%),2例房顫后房撲行二次房顫消融手術(shù),1例電復(fù)律后藥物治療,6例藥物治療。

圖4 左房模型及消融

表1 患者基線資料(n＝103)

表2 手術(shù)相關(guān)情況(n＝102*)

陣發(fā)性房顫患者85 例,非空白期內(nèi)發(fā)生30 s以上房顫/房撲/房速患者5例(5.9%),陣發(fā)性房顫隨訪手術(shù)成功率為94.1%。陣發(fā)性房顫空白期內(nèi)發(fā)生30 s以上房顫、房撲、房速患者9例(10.6%)。

持續(xù)性房顫患者17例,2例(11.8%)空白期內(nèi)出現(xiàn)房顫后房撲給予電復(fù)律及藥物維持。3例(17.6%)非空白期內(nèi)出現(xiàn)房顫。持續(xù)性房顫隨訪手術(shù)成功率為14/17例(82.3%)。

3 討論

本研究是國內(nèi)首次報道大樣本量心腔內(nèi)超聲指導(dǎo)房顫消融的單中心經(jīng)驗。本研究回顧性分析了北京大學(xué)人民醫(yī)院103例心腔內(nèi)超聲指導(dǎo)下零射線或極低射線量房顫消融手術(shù),其中陣發(fā)性房顫85 例(82.5%),1例持續(xù)性房顫術(shù)中心腔內(nèi)超聲發(fā)現(xiàn)血栓。所有患者均行兩次房間隔穿刺,急性期肺靜脈隔離率100%,無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。79.4%患者完成心腔內(nèi)超聲指導(dǎo)下全零射線下的房間隔穿刺及房顫消融手術(shù)。平均隨訪(7.3±4.5)個月,陣發(fā)性房顫手術(shù)成功率為94.1%(80/85例),持續(xù)性房顫手術(shù)成功率為82.3%(14/17例)。該研究顯示,心腔內(nèi)超聲指導(dǎo)下房顫消融安全有效,減少X 線曝光量的同時并未降低手術(shù)的成功率。

3.1 應(yīng)用心腔內(nèi)超聲排除左房血栓的探索 房顫射頻消融前需要排除心耳血栓,通常需要食管超聲檢查,但食管超聲檢查相對比較痛苦,另外食管疾病患者檢查受限。心腔內(nèi)超聲的出現(xiàn)是否可以替代食管超聲,部分研究結(jié)果給出了肯定的答案[6]。2014年一項來自美國的隨機雙盲對照研究[7]顯示心腔內(nèi)超聲可以清楚地排除右心耳及左心耳的血栓,該研究入選71例房顫患者,心腔內(nèi)超聲發(fā)現(xiàn)4例血栓,而對照組食管超聲僅發(fā)現(xiàn)一例血栓。Baran等[8]研究發(fā)現(xiàn),心腔內(nèi)超聲排除左房血栓安全有效,右室流出道及肺動脈瓣上的位置可以更清晰地查看左心耳血栓。本研究69.6%患者行心腔內(nèi)超聲篩查左房血栓,超聲切面同文獻報道一致,為右房短軸切面,右室流出道/肺動脈瓣上長軸切面(圖1),1例持續(xù)性房顫(該例患者術(shù)前抗凝達(dá)標(biāo)3周)術(shù)中發(fā)現(xiàn)左心耳血栓,終止手術(shù)。消融術(shù)后1例發(fā)生言語不利,后對癥治療好轉(zhuǎn),且該例患者術(shù)前食管超聲篩查,術(shù)中再次心腔內(nèi)超聲檢查后左心耳無血栓。

雖然文獻報道了心腔內(nèi)超聲應(yīng)用篩查血栓的安全性及有效性,但對于初學(xué)者或者操作例數(shù)較少的術(shù)者排除左心耳血栓還需要積累一定的經(jīng)驗。本研究入選心腔內(nèi)超聲篩查血栓患者,均為陣發(fā)性房顫、CHA2DS2-VAS評分低,術(shù)前抗凝3 周以上的患者,并且術(shù)中多角度及切面進行篩查。

3.2 心腔內(nèi)超聲指導(dǎo)下雙鞘房間隔穿刺及冠狀竇電極導(dǎo)管放置 本研究所有房顫患者均在心腔內(nèi)超聲指導(dǎo)下行兩次房間隔穿刺,保證肺靜脈隔離成功率。由于超聲偽影及超聲扇面的學(xué)習(xí)曲線等因素,兩次房間隔穿刺是手術(shù)的難點及要點。Reddy等[9]研究報道了20例陣發(fā)性房顫,零射線下超聲引導(dǎo)單次房間隔穿刺及房顫消融安全有效。Ferguson等[10]研究報道了21例房顫患者,心腔內(nèi)超聲指導(dǎo)下零射線兩次房間隔穿刺及消融,安全有效。在另一項無射線心腔內(nèi)超聲指導(dǎo)房顫與有射線房顫消融的大樣本研究中,同樣采用了雙穿房間隔的策略,證實該方法安全有效[11]。在超聲扇面穩(wěn)定的情況下,完全可以完成全程直視下的穿刺針及穿刺鞘管的追蹤,安全有效地完成房間隔穿刺,并且避免造影劑的應(yīng)用。雙房間隔穿刺,可以觀察到肺靜脈電位的延遲及消失,保證肺靜脈隔離率。

術(shù)中應(yīng)用心腔內(nèi)超聲指導(dǎo)十極冠狀靜脈電極導(dǎo)管放置,在模型建立之初,首先應(yīng)當(dāng)標(biāo)記右房關(guān)鍵位置,比如三尖瓣環(huán)、冠狀靜脈竇的開口及走行。右房模型建立后才能在三維圖像中顯示十極電極導(dǎo)線的實時位置(圖2)。本研究的102例手術(shù)患者均安全地應(yīng)用上述方法完成了十極冠狀靜脈電極的放置,僅2例由于右房增大需要借助X 線影像。

3.3 心腔內(nèi)超聲指導(dǎo)下零射線或極低劑量射線房顫消融新術(shù)式的探索 肺靜脈隔離是房顫消融手術(shù)的基石。如何能精確定位肺靜脈前庭是手術(shù)的關(guān)鍵步驟,定位不準(zhǔn)確會增加手術(shù)的風(fēng)險,例如肺靜脈內(nèi)消融會導(dǎo)致肺靜脈狹窄的發(fā)生率大大增加[12]。部分研究應(yīng)用CT 及核磁共振與三維模型融合技術(shù)來定位肺靜脈開口,但融合技術(shù)也并不完美,而且CT檢查要讓患者暴露在大劑量X 射線下。本研究采用心腔內(nèi)超聲三維建模及PentaRay(磁電雙定位星形標(biāo)測導(dǎo)管)三維建模標(biāo)測相結(jié)合的技術(shù)(圖4),保證了肺靜脈建模、解剖、電學(xué)定位的準(zhǔn)確性。

3.4 心腔內(nèi)超聲指導(dǎo)下房顫消融的安全性及有效性 Friedman等[13]研究發(fā)現(xiàn),房顫消融過程中未使用心腔內(nèi)超聲是術(shù)中出現(xiàn)心包積液主要危險因素之一。因此,在房顫射頻消融手術(shù)應(yīng)用心腔內(nèi)超聲指導(dǎo)是非常有必要的。目前已經(jīng)有多項研究表明心腔內(nèi)超聲指導(dǎo)下的零射線消融手術(shù)安全有效。最近一項研究[14]發(fā)現(xiàn),心腔內(nèi)超聲零射線房顫消融組,與應(yīng)用X 線消融組相比,兩組手術(shù)時間、成功率相似,心腔內(nèi)超聲組未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。另一項多中心腔內(nèi)超聲指導(dǎo)下房顫消融研究顯示,零射線心腔內(nèi)超聲指導(dǎo)下的消融治療并未延長手術(shù)時間,也并未影響遠(yuǎn)期的手術(shù)成功率。一項關(guān)于消融指數(shù)的研究入選130 例陣發(fā)性房顫患者,手術(shù)平均時間為(155±28)min,12個月隨訪單次手術(shù)成功率為91.3%[15]。本研究入選102例心腔內(nèi)超聲指導(dǎo)下的房顫消融,總手術(shù)時間(129.9±15.1)min,肺靜脈隔離時間(46.8±10.5)min,與上述研究相似,表明心腔內(nèi)超聲并未增加手術(shù)的時間。

本研究共102例手術(shù)患者,其中79.4%患者完成心腔內(nèi)超聲指導(dǎo)下全零射線下的房間隔穿刺及房顫消融手術(shù)。20.6%患者需要X 線的輔助,平均X線曝光時間(0.5±0.2)min,平均X 線曝光量(15.1±3.8)mGy/cm2。由于學(xué)習(xí)曲線問題、靜脈狹窄迂曲、房間隔穿刺困難等原因,早期應(yīng)用心腔內(nèi)超聲需要X 線輔助。另外,左心耳血栓篩查需要心腔內(nèi)超聲導(dǎo)管進入右室流出道甚至肺動脈瓣上,早期應(yīng)用操作不熟練,通常需要X 線的指引下安全進入理想位置。21例要X 線手術(shù)的患者,早期(前30例)手術(shù)占比17/21(81.0%),也表明心腔內(nèi)超聲應(yīng)用之初,需要結(jié)合X 線應(yīng)用保證手術(shù)安全,后期學(xué)習(xí)曲線完善后X 線應(yīng)用比例明顯減少。筆者認(rèn)為不能一味追求零射線,應(yīng)當(dāng)在保證手術(shù)安全的情況盡量減少X 線的應(yīng)用。

本研究所有患者行心腔內(nèi)超聲指導(dǎo)下房顫消融,肺靜脈隔離率100%,應(yīng)用AI消融單圈隔離率85.3%,手術(shù)過程中無一例出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥,僅一例出現(xiàn)心包積液,心包穿刺引流后好轉(zhuǎn)。平均隨訪(7.3±4.5)個月,陣發(fā)性房顫臨床成功率約為94.1%,持續(xù)性房顫臨床成功率為82.3%。上述數(shù)據(jù)與文獻報道基本一致,表明心腔內(nèi)超聲指導(dǎo)下的房顫消融安全有效。

本研究主要術(shù)式國內(nèi)領(lǐng)先,心腔內(nèi)超聲三維建模,雙鞘管房間隔穿刺,AI指導(dǎo)下的房顫消融,術(shù)中心腔內(nèi)超聲實時監(jiān)測心包。上述技術(shù)的應(yīng)用保證了手術(shù)的成功率及安全性。

4 研究的局限性

本研究為回顧性分析,房顫消融安全性及有效性可能會受到不同術(shù)者經(jīng)驗的影響。另外本研究持續(xù)性房顫患者比例相對較少。