王勇李興東 馬文熙

[摘要]目的：探討一種治療大面積瘢痕性禿發(fā)的更理想的治療方案。方法：選取筆者醫(yī)院2016年1月-2018年12月收治的77例大面積瘢痕性禿發(fā)的患者，綜合考慮患者的性別、年齡、身體狀況、本人期望值，瘢痕的面積、位置、硬度等特點以及供區(qū)的條件等，分別采取頭皮擴張術(shù)結(jié)合毛囊單位移植技術(shù)（Follicular unit transplantation，F(xiàn)UT）及（或）毛囊單位提取技術(shù)（Follicular unit extraction，F(xiàn)UE）進行治療。結(jié)果：77例大面積瘢痕性禿發(fā)患者術(shù)后均獲得了比較滿意的效果。結(jié)論：大面積瘢痕性禿發(fā)治療難度大，但根據(jù)患者情況綜合評估，將頭皮擴張術(shù)和自體毛發(fā)移植術(shù)（FUT、FUE）靈活組合應(yīng)用，均可獲得比較滿意的治療效果。

[關(guān)鍵詞]瘢痕性禿發(fā);大面積;頭皮擴張術(shù);毛囊單位移植技術(shù)（FUT）;毛囊單位提取技術(shù)（FUE）

[中圖分類號]R622? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2020）09-0064-03

Scalp Expansion Combined with Hair Transplantation for Treatment of Large Area Cicatricial Alopecia

WANG Yong1，LI Xing-dong1，MA Wen-xi2

（1.Department of Cosmetic Surgery，Beijing Barley Medical Beauty Hospital，Beijing 100021，China;2.Department of Burn and Plastic Surgery，Zhongda Hospital Southeast University，Nanjing 210009，Jiangsu，China）

Abstract： Objective? To investigate a more ideal strategy to manage large? cicatricial alopecia. Methods? We selected 77 patients with large cicatricial alopecia who were treated in our hospital between January 2016 to December 2018. The According to the patients' sex， age， physical condition，expectations， and the size， location， and hardness of the scarring lesions， we treated with scalp expansion combined with FUT and/or FUE. Results? After surgery 77 patients with large cicatricial alopecia achieved very satisfactory results. Conclusion? It is difficult to treat large area cicatricial alopecia. But according to the comprehensive evaluation of patients， scalp expansion combined with autologous hair transplantation （FUT， FUE） can achieve satisfactory therapeutic effect.

Key words： cicatricial alopecia; large area; scalp expansion; follicular unit transplantation （FUT）; follicular unit extraction （FUE）

在自體毛發(fā)移植的臨床工作中，經(jīng)常會遇到一些大面積瘢痕性禿發(fā)的患者，造成大面積瘢痕性禿發(fā)的原因主要有燒傷、燙傷、頭皮撕脫等原因，大面積瘢痕性禿發(fā)對患者造成了嚴重的心理影響，使其工作、生活、學習、戀愛等受阻。在美容外科，頭皮擴張術(shù)是大面積瘢痕性禿發(fā)治療的首選方法[1]，毛發(fā)移植應(yīng)用于臨床后，大面積瘢痕性禿發(fā)的治療方法有了更多的選擇，如何有效組合頭皮擴張術(shù)和毛發(fā)移植[毛囊單位移植技術(shù)（Follicular unit transplantation，F(xiàn)UT）及（或）毛囊單位提取技術(shù)（Follicular unit extraction，F(xiàn)UE）]的各種方法，在對患者工作、學習、生活影響較小的情況下獲得更好的術(shù)后效果，將是本文探討的重點。

1? 臨床資料

本組共77例患者，其中男性46例，女性31例，年齡12～56歲，燒傷后瘢痕性禿發(fā)23例，燙傷后瘢痕性禿發(fā)54例，瘢痕性禿發(fā)面積138～288cm2。

2? 手術(shù)方法

2.1 手術(shù)方法的選擇：根據(jù)患者瘢痕性禿發(fā)的位置、面積、瘢痕的硬度、活動度、血供等情況以及供區(qū)面積、毛發(fā)密度等進行綜合評估，根據(jù)評估結(jié)果分別采用頭皮擴張術(shù)結(jié)合FUT或（和）FUE等方法治療。

2.2 頭皮擴張術(shù)

2.2.1 擴張器的選擇：根據(jù)瘢痕性禿發(fā)的面積、形狀及供區(qū)條件選擇擴張器的形狀及容量，每修復1cm2禿發(fā)區(qū)需要擴張的容量為3.0～3.5ml[2]。在供區(qū)條件允許的情況下，盡量選擇大容量的擴張器，以獲得充裕的組織量[3]。頭部多數(shù)情況下選擇長方形、圓柱形、腎形的擴張器。

2.2.2 一期擴張器的置入：選擇臨近瘢痕容易擴張和便于二期手術(shù)的有毛發(fā)部位埋置擴張器，手術(shù)切口一般選在瘢痕與周邊有毛發(fā)部位交界處或瘢痕組織一側(cè)距交界處1.0～2.0cm，切口與擴張器邊緣相平行。依次切開皮膚、皮下組織、帽狀腱膜，在帽狀腱膜下與顱骨骨膜之間向毛發(fā)區(qū)域進行剝離，剝離范圍比擴張囊周圍大0.5～1.0cm，充分止血。擴張囊放置前應(yīng)注入適量生理鹽水（總體積的10%～20%），檢查擴張囊有無滲漏，確認完好后置入，平鋪擴張器，防止折疊、成角，注射壺外置或置入皮下，置入皮下時注射面向上。在距切口邊緣0.5～1.0cm處將皮瓣組織與深層組織縫合數(shù)針，再縫合切口，以防擴張器移位到切口深面，減少切口開裂或擴張器外露。擴張器置入后在擴張器下面組織腔隙最底部放置負壓引流管，引流管中的引流液變?yōu)榈S色后拔除引流管，一般1～3d。切口縫合后再次注入適量生理鹽水，以證實注射壺、擴張囊、導管是否正常。根據(jù)瘢痕性禿發(fā)面積大小，一次可置入1個或多個擴張器。

2.2.3 擴張器注水擴張：術(shù)后5～7d開始注入生理鹽水，3～5d 1次，每次注入量為擴張器容量的10%～15%，以患者頭皮稍發(fā)白或輕度脹痛為度[4]，一般早期注入量大，后期逐漸減少，當皮膚擴張到預定量后，維持3～4周，以減輕后期皮瓣回縮程度。

2.2.4 二期擴張器取出和擴張皮瓣轉(zhuǎn)移修復瘢痕：在原切口逐層切開至帽狀腱膜下，取出擴張器，形成擴張皮瓣，在保留足夠組織覆蓋供區(qū)的同時將擴張皮瓣作滑行推進或旋轉(zhuǎn)，覆蓋瘢痕性禿發(fā)區(qū)，將可覆蓋的瘢痕性禿發(fā)區(qū)切除，用擴張皮瓣修復缺損。在皮瓣內(nèi)面形成纖維包膜處增加松弛切口，有利于皮瓣擴展，減少回縮。

2.3 毛發(fā)移植術(shù)

2.3.1 FUT：在頭顱側(cè)后部的優(yōu)勢供區(qū)內(nèi)，根據(jù)所需種植的毛囊數(shù)量及后枕部毛發(fā)密度確定頭皮條的長度和寬度并進行設(shè)計，供區(qū)常規(guī)碘伏消毒鋪巾后用含有1：200 000腎上腺素的0.5%的利多卡因行局部麻醉并注射膨脹液，麻醉滿意后切取頭皮條，切取頭皮條時刀片應(yīng)與毛發(fā)生長的方向平行切取，切開深度為5～6mm，略深于毛囊球部，在皮下脂肪層[5]。切口雙層縫合。切下的頭皮條交給分離師，分離師將頭皮條逐漸切割成塊、片、直至分離成單根或多根的毛囊單位，完美的移植物一般呈梨形，毛乳頭周圍有脂肪保護，沒有多余的表皮[6]，然后將毛囊按10個一堆、一排10堆整齊排列于鋪有鹽水紗布的小碗中，碗中的毛囊始終保持濕潤，小碗置于冰碗上，以確保毛囊的低溫水化保存（1℃～4℃）。毛囊植入時取仰臥位，術(shù)區(qū)消毒后種植區(qū)周圍行局部浸潤麻醉，種植區(qū)腫脹麻醉，麻醉效果滿意后發(fā)際線前2～3排用0.1mm×1.0mm寶石刀打孔，方向與該部位毛發(fā)正常生長方向一致，其余種植區(qū)用0.1mm×1.2mm寶石刀打孔，然后用微針（植發(fā)筆）將裝好的毛囊植入孔內(nèi)，也可用微針直接種植。種植完成后用生理鹽水清洗植發(fā)區(qū)，供區(qū)無菌紗布及繃帶加壓包扎。

2.3.2 FUE：術(shù)前做血常規(guī)、凝血功能、心電圖等相關(guān)化驗檢查，術(shù)區(qū)備皮，術(shù)區(qū)毛發(fā)僅保留1～2mm長度。取發(fā)時患者取俯臥位，供區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，用含有1：200 000腎上腺素的1%利多卡因阻滯枕大神經(jīng)，0.5%的利多卡因在供區(qū)周圍行局部浸潤麻醉，中間行腫脹麻醉，腫脹液可增加毛囊間隙，減少取發(fā)時對毛囊的損傷。麻醉滿意后用電動毛囊提取機提取毛囊，提取時取針的方向要平行于毛發(fā)的生長方向，取出的毛囊交予分離師在放大鏡下將毛囊周圍過多的組織及表皮組織去除，制備成毛囊單位備用。毛囊放置于鋪有生理鹽水紗布的小碗中，小碗置于冰碗上，毛囊分離完畢后置于恒溫箱保存（1℃～4℃）。

3? 結(jié)果

3.1 本組共77例患者，均采用頭皮擴張術(shù)結(jié)合自體毛發(fā)移植術(shù)治療，經(jīng)1～2次手術(shù)，瘢痕性禿發(fā)區(qū)完全修復，所有病例術(shù)后毛發(fā)生長良好，外觀自然。

3.2 典型病例：某男，15歲，燒傷后瘢痕性禿發(fā)12年。瘢痕性禿發(fā)區(qū)位于右頂、顳、枕部，面積約12cm×21cm。采用頭皮擴張術(shù)結(jié)合自體毛發(fā)移植技術(shù)治療，第一次采用頭皮擴張術(shù)，分別在頂、枕部置入3個擴張器，容量150～300ml，術(shù)后7d開始注水，每次注入擴張器容量的10%～15%，3～5d注水一次，擴張滿意后行瘢痕切除、皮瓣轉(zhuǎn)移修復。6個月后采用FUE修復第一次術(shù)后形成的瘢痕。術(shù)后瘢痕性禿發(fā)完全修復，原瘢痕處覆蓋良好，毛發(fā)分布均勻、外觀自然。見圖1～5。

4? 討論

皮膚軟組織擴張術(shù)從1976年Radovan和Schulte研究并開始應(yīng)用后，越來越多的整形外科醫(yī)生開展這項工作。由于皮膚擴張術(shù)后獲得的“額外”皮膚其色澤、質(zhì)地、結(jié)構(gòu)和毛發(fā)均與受區(qū)相匹配，是理想的修復材料，并且擴張產(chǎn)生的皮瓣多數(shù)能保存感覺神經(jīng)、且供區(qū)繼發(fā)畸形小，是一種安全、有效、可廣泛應(yīng)用的整形外科新方法。皮膚擴張術(shù)廣泛應(yīng)用于瘢痕、瘢痕性禿發(fā)、組織缺損、器官再造、腫物切除后創(chuàng)面等[7-10]。頭皮擴張術(shù)修復瘢痕性禿發(fā)的優(yōu)點有：①可以同時埋置幾個擴張器，一次即可修復較大面積的瘢痕性禿發(fā);②頭皮擴張、皮瓣轉(zhuǎn)移后不僅去除了瘢痕，而且毛發(fā)生長均勻、濃密、外觀好[2]。頭皮擴張術(shù)也有明顯的缺點：①每次頭皮擴張術(shù)均需兩期手術(shù)，部分大面積瘢痕性禿發(fā)需要2次甚至2次以上頭皮擴張才能修復，費時是其最大的缺點[3-4];②每次頭皮擴張術(shù)后均形成新的瘢痕，不能夠完全修復瘢痕;③采用頭皮擴張術(shù)修復瘢痕后，毛發(fā)的生長方向有時達不到被修復部位毛發(fā)的自然生長方向，影響外觀;④頭皮擴張皮瓣轉(zhuǎn)移修復瘢痕后多余的“邊角料”會被丟棄，造成了毛囊資源浪費。1959年N Orentreich首先應(yīng)用自體毛發(fā)移植治療男性禿發(fā)，并提出了毛發(fā)供區(qū)優(yōu)勢（donor dominance）的理論[11]。自體毛發(fā)移植的理論基礎(chǔ)為：自體毛發(fā)移植是指提取后枕部優(yōu)勢供區(qū)的健康毛囊，在立體顯微鏡下分離成結(jié)構(gòu)完整的FUs，均勻種植于脫發(fā)部位（受區(qū)），移植后于受區(qū)重新生長出的毛發(fā)在生長周期、色澤、粗細等方面均保持供區(qū)原有特性[12-13]。自體毛發(fā)移植經(jīng)過多年的發(fā)展和改進，目前主要以毛囊單位移植技術(shù)（FUT）和毛囊單位提取技術(shù)（FUE）兩種方法[14-15]。自體毛發(fā)移植與頭皮擴張術(shù)相比，具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、恢復快、術(shù)后對患者工作生活影響小等優(yōu)點，更易被患者接受。自體毛發(fā)移植可用于各種類型的脫發(fā)（禿發(fā)）的治療，較小面積的瘢痕性禿發(fā)采用FUT或FUE治療即可獲得滿意的效果[16-17]，對于大面積的脫發(fā)（禿發(fā)），采用FUT結(jié)合FUE的方法可取得較滿意的術(shù)后效果[18]。但對于瘢痕性禿發(fā)面積≥50%頭皮面積的大面積瘢痕性禿發(fā)患者，自體毛發(fā)移植需要2次甚至多次手術(shù)才能達到較滿意效果，部分大面積瘢痕性禿發(fā)即使經(jīng)過多次毛發(fā)移植也難以達到較滿意的效果。取發(fā)次數(shù)或數(shù)量過多又會影響后枕部美觀。如果結(jié)合頭皮擴張術(shù)，理論上既能減少頭皮擴張的次數(shù)或減少置入擴張囊的個數(shù)、可修復頭皮擴張術(shù)后形成的條狀瘢痕，又能夠種植出外觀自然的發(fā)際線，同時也解決了通過自體毛發(fā)移植修復大面積瘢痕發(fā)源不足的問題，可謂一舉多得，但相關(guān)文獻報道很少，本文采用頭皮擴張術(shù)結(jié)合毛發(fā)移植術(shù)治療大面積瘢痕性禿發(fā)，均取得了較滿意的效果。

本文典型案例為15歲男性患者，瘢痕性禿發(fā)面積約12cm×21cm，瘢痕面積大，適合采用頭皮擴張術(shù)進行修復。采用頭皮擴張術(shù)修復大面積瘢痕性禿發(fā)的文獻報道也較多[3-4]。但是采用頭皮擴張術(shù)，即使一次多埋置幾個擴張囊，使擴張后轉(zhuǎn)移的皮瓣能夠完全修復現(xiàn)有瘢痕，術(shù)后依然會形成新的切口瘢痕，且發(fā)際部分不夠自然。近年來采用自體毛發(fā)移植技術(shù)修復瘢痕性禿發(fā)的報道也較多[16-17，19]，但對于像本文案例一樣瘢痕面積≥50%的患者，僅用毛發(fā)移植也不易獲得滿意效果。本案例第一次手術(shù)采用頭皮擴張術(shù)，修復了大部分瘢痕，并利用頭皮瓣轉(zhuǎn)移時廢棄的“邊角料”分離成單位毛囊后種植發(fā)際線及未修復的瘢痕，6個月后采用自體毛發(fā)移植術(shù)（FUE）修復頭皮擴張術(shù)后形成的條狀瘢痕，術(shù)后大面積瘢痕完全被修復，頭發(fā)（尤其是發(fā)際線）外觀非常自然，醫(yī)患雙方均非常滿意。

總之，對于大面積瘢痕性禿發(fā)，根據(jù)患者瘢痕性禿發(fā)面積大小、瘢痕性禿發(fā)的部位、殘存毛發(fā)多少、患者的意愿等情況進行綜合評估，將頭皮擴張術(shù)和自體毛發(fā)移植術(shù)（FUT、FUE）靈活組合應(yīng)用，均能獲得較滿意的術(shù)后效果。

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[收稿日期]2019-09-25

本文引用格式：王勇，李興東，馬文熙.頭皮擴張術(shù)結(jié)合毛發(fā)移植術(shù)治療大面積瘢痕性禿發(fā)[J].中國美容醫(yī)學，2020，29（9）：64-66.