蘇海珍，張青，朱錢迎，戴其鋒，洪亮

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院，浙江 溫州 325200，1.檢驗科；2.感染科）

鼠咬熱主要由小螺菌和念珠狀鏈桿菌感染引起，該病分布于世界各地，小螺菌型鼠咬熱多見于亞洲，而念珠狀鏈桿菌型鼠咬熱多見于北美洲[1]。鼠咬熱的特點是被鼠咬傷后經(jīng)過一段潛伏期可出現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)：急性發(fā)熱、肌痛、關(guān)節(jié)痛、嘔吐以及頭痛、局部淋巴結(jié)腫大，隨后在膝蓋、腳踝、手腕、手肘等處出現(xiàn)斑丘疹[2-3]。該病國內(nèi)相關(guān)報道較少，特別是由念珠狀鏈桿菌引起的鼠咬熱在國內(nèi)的報道尤為少見。本文報道1例由念珠狀鏈桿菌感染引起的鼠咬熱，并結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)鼠咬熱的文獻進行復(fù)習(xí)，以提高臨床實驗室對念珠狀鏈桿菌的檢出率，協(xié)助臨床診斷治療。

1 病例資料

患者，男，51歲，因“發(fā)熱伴肌痛、乏力4 d”于2018年7月20日入院?；颊? d前無明顯誘因下出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱（自測體溫39 ℃）、乏力、眼眶痛、全身酸痛明顯伴有腹瀉，至當(dāng)?shù)卦\所，考慮“中暑”予以刮痧、中藥治療，發(fā)熱持續(xù)2 d后體溫下降， 但4 d來乏力及肌肉疼痛加重。今晨發(fā)現(xiàn)面色發(fā)黃，遂至我院急診就診，查肝腎功能損害，尿量減少，故擬“多器官功能衰竭”收住ICU。既往體健，1周前在家右足被鼠咬傷。查體：體溫36.5 ℃，心率95次/min，血壓96 mmHg/77 mmHg，血氧飽和度100%，呼吸18次/min，神志清，精神極軟，雙側(cè)瞳孔 2.5 mm，對光反射靈敏，皮膚鞏膜黃染，頸靜脈無怒張，心肺聽診無殊，腹軟無壓痛，雙下肢無浮腫，NS（-），全身皮膚散在出血點，四肢關(guān)節(jié)、頭皮及臀部多發(fā)點狀膿皰（見圖1）。

2018年7月20日，入院血常規(guī)示：白細(xì)胞計數(shù)6.6×109/L，中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)86.1%，淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)7.7%，Hb 157 g/L，血小板計數(shù)6×109/L，鏡下可見中性粒細(xì)胞毒性改變；CRP 225.24 mg/L；PCT＞100 ng/mL；凝血功能基本正常；心肌酶正常；急診生化：ALT 93 U/L，白蛋白31 g/L，TBil 501.5 μmol/L，肌酐764 μmol/L，CK 24 U/L，乳酸脫氫酶375 U/L；血氣分析示：FIO233%，pH 7.344，PCO216.6 mmHg，PO2115 mmHg，BE -16.1 mmol/L， 鈉124 mmol/L，Lac 2.2 mmol/L?；颊哂惺笠?，發(fā)熱、皮膚散在出血點及肝腎損害等特點，考慮腎綜合出血熱可能，待抗體檢測結(jié)果明確診斷?；颊呷矶喟l(fā)膿皰點，平素有胃腸功能失調(diào)，近日腹瀉加重，考慮敗血癥或腸源性感染，不排除鼠咬后某高毒力細(xì)菌感染。予美能針護肝，特治星針4.5 g靜脈輸液每12 h一次抗感染，并完善相關(guān)檢查，以明確診斷。頭顱CT掃描未見明顯異常；胸腹CT：右肺上葉支氣管擴張，左肺下葉纖維灶，肝內(nèi)小低密度灶，膽囊內(nèi)密度增高，膽汁淤積。7月21日皮膚膿皰膿液革蘭染色見革蘭陰性桿菌少量，鏡檢白細(xì)胞++++/HP，膿細(xì)胞+/HP（見圖1），細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為無細(xì)菌生長。血培養(yǎng)結(jié)果：培養(yǎng)5 d無細(xì)菌生長，培養(yǎng)未檢到厭氧菌生長。7月24日流行性出血熱抗體報告陰性，排除腎綜合出血熱。7月26日直接取患者手肘處膿液送二代測序，檢到念珠狀鏈桿菌（見圖2）。確診：鼠咬熱，膿毒血癥，心肝腎功能不全，血小板減少。調(diào)整治療方案：青霉素針80萬U q8h，治療14 d后，病情好轉(zhuǎn)。無發(fā)熱寒戰(zhàn)，無惡心嘔吐，全身肌肉酸痛感較前好轉(zhuǎn)，頭皮、臀部及四肢關(guān)節(jié)多發(fā)膿皰點可見結(jié)痂；患者病情基本穩(wěn)定，予出院。出院后3個月內(nèi)隨訪無復(fù)發(fā)。

圖1 四肢關(guān)節(jié)（A-B）、頭皮（C）、臀（D）部多發(fā)點狀膿皰及膿皰膿液直接細(xì)菌涂片革蘭染色顯微鏡鏡檢（E-F，×100）

圖2 二代測序結(jié)果

2 討論

在中國知網(wǎng)和PubMed數(shù)據(jù)庫中檢索到鼠咬熱相關(guān)文獻23篇，共報道32例鼠咬熱患者。其中女10例，男22例，年齡2.4月～66歲，均有鼠咬傷史，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、嘔吐、頭痛、淋巴結(jié)腫大、肌痛等癥狀，以頭痛伴發(fā)熱為常見。32例患者中只有4例血培養(yǎng)陽性，5例通過膿皰或淋巴結(jié)穿刺找到病原體，其余病例均未得到病原體依據(jù)。32例患者中有26例采用大劑量青霉素治療，均治愈出院；其他6例患者未使用青霉素治療，其中4例有效，2例死亡。

鼠咬熱是一類被鼠類或其他嚙齒類動物咬傷，或攝入鼠類糞便污染的食物或水，或被撓傷、抓傷、親吻等等不明方式所致的急性自然疫源性疾病[4]。引起鼠咬熱的主要致病菌為念珠狀鏈桿菌和小螺菌。念珠狀鏈桿菌是嚙齒類動物口咽部正常寄生菌群[5]，健康實驗大鼠鼻咽帶菌率為10%～100%、野生大鼠鼻咽帶菌率為50%～100%[6-7]。念珠狀鏈桿菌所引起的鼠咬熱表現(xiàn)為間歇熱，潛伏期短（1～3 d）， 突發(fā)高熱、頭痛、嘔吐、丘疹、不對稱的多關(guān)節(jié)炎，常常是在鼠咬后2～10 d突然發(fā)病。在2～4 d內(nèi)四肢、腳底和雙手掌同時出現(xiàn)大量斑丘疹，局部淋巴結(jié)腫大，關(guān)節(jié)紅腫明顯，嚴(yán)重的可導(dǎo)致化膿性關(guān)節(jié)炎。多數(shù)病例在2周內(nèi)自然痊愈，但是未治療的病例會有13%的病死率[1，4，6]。本研究的病例就是由念珠狀鏈桿菌引起的鼠咬熱。念珠狀鏈桿菌是一種高度多形性、細(xì)絲狀、無動力的革蘭陰性桿菌。1914年Schottmuller首次分離到念珠狀鏈桿菌[8]，念珠狀鏈桿菌在體外培養(yǎng)營養(yǎng)要求極高，分離念珠狀鏈桿菌最適的條件是在富含20%血、血清或腹水培養(yǎng)基，并提供微需氧環(huán)境[8]。但也有文獻報道在35 ℃、5% CO2培養(yǎng)箱中培養(yǎng)出該細(xì)菌[9]。念珠狀鏈桿菌可以在同一培養(yǎng)基上表現(xiàn)為野生型菌落和L-型菌落。野生型菌落在血平板上培養(yǎng)48～72 h后，出現(xiàn)直徑1～3 mm，圓型、光滑菌落；L-型菌落在clear培養(yǎng)基上生長良好，呈“油煎蛋”樣，菌落邊緣不規(guī)則，奶酪狀。在液體培養(yǎng)中，該菌主要以“泡沫球”的形式在管底生長[10]。在固體培養(yǎng)基上其形態(tài)可為鏈狀，且生長緩慢[11]。該菌在體外會迅速死亡，需要頻繁傳代[10]。本研究取患者體表膿皰分泌物直接涂片檢到革蘭陰性桿菌，同時接種至血平板和巧克力平板于35 ℃、5% CO2培養(yǎng)箱培養(yǎng)48 h均無細(xì)菌生長。究其原因，可能是由于創(chuàng)面的菌量過少、培養(yǎng)時間不足、培養(yǎng)條件不適合或標(biāo)本運送時間過久導(dǎo)致細(xì)菌死亡。鼠咬熱患者血培養(yǎng)的陽性率較低，文獻檢索中僅4例陽性，本研究中患者血培養(yǎng)也為陰性。陽性率低可能與血瓶中的抗凝劑聚茴香腦磺酸鈉（SPS）抑制念珠狀鏈桿菌的生長有關(guān)。有文獻研究發(fā)現(xiàn)去除SPS后，該病原體培養(yǎng)陽性率有所升高[12]。隨著檢驗技術(shù)的不斷發(fā)展，該病診斷方式從依靠臨床醫(yī)師根據(jù)患者鼠咬傷史（4例）或醫(yī)師憑經(jīng)驗用藥（18例），過渡到實驗室鏡檢檢出致病菌（5例），至現(xiàn)階段實驗室可以運用現(xiàn)代化鑒定技術(shù)16s RNA（2例）和MALDL-TOF（1例）檢出念珠狀鏈桿菌是一種進步。本例患者檢出念珠狀鏈桿菌是直接取患處的膿液積液進行二代測序而取得的鑒定結(jié)果。

根據(jù)《ABX指南-感染性疾病的診斷與治療》推薦，由念珠狀鏈桿菌感染引起的鼠咬熱首選青霉素治療：非復(fù)雜性疾病，2.4～4.8 mU/d，ivq 6 h。如果1周后好轉(zhuǎn)，則換成口服阿莫西林或青霉素14 d。 復(fù)雜性（心內(nèi)膜炎或中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染）：青霉素20 mU/d靜脈注射。對青霉素過敏的患者可以選用頭孢曲松、克林霉素、氯霉素和鏈霉素代替[5]。本研究中患者用青霉素治療14 d后好轉(zhuǎn)出院。

綜上所述，由鼠咬傷所致的鼠咬熱占絕大部分而且在年齡分布上沒有特異性，最小的只有2.4個月。隨著生活質(zhì)量不斷提高，被家鼠咬傷的機會減少，但仍存在。人們在捕鼠時要注意安全；實驗室人員在對待實驗鼠時也要注意隔離，減少被咬傷的機會；有文獻報道寵物店工作人員被寵物鼠咬傷引起鼠咬熱[13]。臨床醫(yī)師對于不明原因的發(fā)熱、皮 疹、關(guān)節(jié)痛結(jié)合有鼠咬傷史的患者要考慮鼠咬熱可能。臨床醫(yī)師應(yīng)該多與實驗室工作人員溝通，懷疑患鼠咬熱患者的標(biāo)本，臨床醫(yī)師可以做特殊標(biāo)識也可聯(lián)系臨床微生物實驗室工作人員。實驗室人員對于這類患者的標(biāo)本應(yīng)該改變傳統(tǒng)的培養(yǎng)方式，提供最適宜細(xì)菌生長的環(huán)境，延長標(biāo)本培養(yǎng)時間，從而提高培養(yǎng)陽性率。隨著微生物鑒定技術(shù)的提高，每個實驗室應(yīng)該提升檢驗水平，引進先進的病原學(xué)檢測技術(shù)，例如質(zhì)譜檢測、16s RNA、二代測序等，這些技術(shù)的應(yīng)用能夠快速準(zhǔn)確地鑒定此類病原體，縮短報告時間，協(xié)助臨床診斷治療。