孫皓月，林細(xì)州，吳樂(lè)燦，鄭亮

（溫州市人民醫(yī)院 消化內(nèi)科，浙江 溫州 325000）

膽管導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤（intraductal papillary mucinous neoplasm of the bile duct，IPMN-B）是膽管內(nèi)乳頭狀腫瘤（intraductal papillary neoplasm of the bile tract，IPNB）的一種病理類型，約占IPNB的三分之一，臨床罕見(jiàn)，而發(fā)生于肝內(nèi)膽管的IPMN-B更為罕見(jiàn)。溫州市人民醫(yī)院近期收治1例肝內(nèi)膽管IPMN-B病例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例資料

患者，男，75歲，因“發(fā)熱伴皮膚鞏膜黃染10 d”入院。患者10 d前因“著涼”后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.1 ℃，伴皮膚鞏膜黃染，伴惡心嘔吐，乏力納差，無(wú)腹痛，無(wú)消瘦，于門(mén)診抗感染治療后患者體溫降至正常，但皮膚仍瘙癢，故收住我科。既往有胃大部切除及膽囊切除術(shù)史，患有2型糖尿病20年余，血糖控制可。入院查體：生命體征平穩(wěn)，皮膚鞏膜黃染，胸腹部見(jiàn)多條抓痕，腹軟，可見(jiàn)多條陳舊性手術(shù)瘢痕，余查體未見(jiàn)陽(yáng)性體征。入院后輔助檢查：腫瘤標(biāo)志物：CA19-9：30.1 U/mL；AFP、CEA、CA12-5均正常。血生化檢查提示淤膽指標(biāo)高（見(jiàn)表1），余血常規(guī)、肝炎系列、凝血功能均無(wú)殊。上腹部增強(qiáng)CT及上腹部增強(qiáng)MRI+磁共振胰膽管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography， MRCP）均提示：肝內(nèi)膽管及膽總管擴(kuò)張，以左肝內(nèi)膽管及膽總管為著，左肝內(nèi)膽管內(nèi)可見(jiàn)結(jié)節(jié)狀充盈缺損影，肝內(nèi)膽管邊緣持續(xù)強(qiáng)化，膽總管橫徑32 mm。 診斷提示：肝內(nèi)膽管、膽總管擴(kuò)張：膽管內(nèi)乳頭狀黏液瘤待排；左肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石；肝左葉局部缺如；膽囊切除術(shù)后改變（見(jiàn)圖1）。因手術(shù)指征明確，故轉(zhuǎn)普外科手術(shù)治療。

術(shù)前診斷：肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張：膽管導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤？梗阻性黃疸；肝內(nèi)膽管結(jié)石；2型糖尿病。于全麻下行左半肝切除+肝外膽管切除+膽道鏡探查+膽腸吻合+小腸側(cè)側(cè)吻合+腸粘連松解術(shù)。術(shù)中所見(jiàn)：結(jié)腸系膜與腹壁粘連，左肝略萎縮，質(zhì)硬，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，內(nèi)見(jiàn)數(shù)枚結(jié)石，大者直徑約1.8 cm， 膽總管擴(kuò)張，直徑約2.5 cm，內(nèi)可見(jiàn)黏液樣液體及膽汁，切下左肝外葉后，剖開(kāi)標(biāo)本可見(jiàn)肝內(nèi)膽管一約2.0 cm×1.5 cm黏液瘤（見(jiàn)圖2），質(zhì)軟，腫瘤表面可見(jiàn)黏液分泌，余肝及胃胰腺脾臟盆腔未見(jiàn)明顯腫塊及轉(zhuǎn)移灶。術(shù)后病理見(jiàn)圖3，左肝：符合膽管導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤伴相關(guān)的浸潤(rùn)癌，腫塊大小 3 cm×2.3 cm×1 cm，癌組織侵入膽管周圍肝實(shí)質(zhì)， 脈管、神經(jīng)未見(jiàn)肯定累犯證據(jù)。癌組織靠近肝切緣（＜1 mm），膽管切緣陰性；膽總管上、膽總管下：符合慢性膽管炎伴擴(kuò)張。免疫組化：CK7部分（+）， CK19（+），CK8（+），CK18（+），CK20部分（+），CDX-2部分（+），Hep-1小灶（+），AFP（-），MSH6（+），MSH2（+），PMS2（-），MLH1（+），S-100神經(jīng)（+），CD34血管（+），D2-40淋巴管（+），Ki67約50%（+）。術(shù)后隨訪10個(gè)月，患者一般情況良好，未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。

2 討論

IPMN-B是一種黏液高分泌性的膽管乳頭狀腫瘤，起源于膽管上皮細(xì)胞，可伴有不同程度的異型性，部分進(jìn)展為癌。文獻(xiàn)報(bào)道其惡變率為64%～89%，伴有癌變者，預(yù)后不佳[1]。目前發(fā)病機(jī)制尚不明確，多認(rèn)為其與膽管結(jié)石反復(fù)感染、化膿性膽管炎、膽道系統(tǒng)異常等引起的膽汁淤積，以及長(zhǎng)期胰液慢性刺激引起的膽管周圍炎和周圍上皮增生相關(guān)[2]。 本例患者在左肝病變處亦同時(shí)合并多發(fā)膽管結(jié)石。該病早期臨床癥狀不典型，后期因腫瘤組織分泌的黏液及壞死脫落的腫瘤細(xì)胞阻塞膽管，出現(xiàn)黃疸、發(fā)熱、腹痛等一系列非特異性膽道梗阻表現(xiàn)。但本病黃疸呈波動(dòng)性變化，該特征有助于診斷IPMN-B。 本例患者動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)膽紅素變化，亦符合波動(dòng)性改變。這是由于黏液分泌增多-膽道壓力增高-高壓力迫使黏液膽汁排出-膽道壓力降低所致。

表1 患者入院后肝功能變化

圖1 上腹部增強(qiáng)CT（A）、上腹部增強(qiáng)MRI（B）及MRCP（C）

圖2 黏液瘤（A）及分泌的黏液（B）

圖3 術(shù)后病理（HE，×40）

在生化指標(biāo)中，反復(fù)發(fā)作的膽管炎引起轉(zhuǎn)氨酶升高，黏液分泌造成的膽道梗阻可引起血清膽紅素、堿性磷酸酶、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、膽汁酸等升高，在腫瘤指標(biāo)中，文獻(xiàn)報(bào)道約有40%的病例CA19-9和20%的病例血清CEA升高，考慮與黏液引起梗阻性黃疸相關(guān)，但并不能憑此鑒別是否合并癌變[3]。也有研究發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于單純性囊腫，腫瘤相關(guān)糖蛋白TAG-72在黏液性腫瘤中呈高表達(dá)，認(rèn)為T(mén)AG-72對(duì)黏液性腫瘤的診斷價(jià)值較高[4]。影像學(xué)的特征性改變?cè)贗PMN-B的診斷中意義較大，主要可概括腫瘤、黏液和膽系擴(kuò)張。有文獻(xiàn)報(bào)道100%的IPMN-B患者可見(jiàn)膽管擴(kuò)張，55%的可見(jiàn)擴(kuò)張膽管腔內(nèi)存在占位性病 變[5]。其中，磁共振檢查（包括增強(qiáng)MR+MRCP）特異性更高，可清晰顯示肝內(nèi)外膽管的擴(kuò)張、腫瘤及其與周圍組織的關(guān)系，若發(fā)現(xiàn)膽管內(nèi)腫塊有蒂且與壁相連可區(qū)別于結(jié)石。如發(fā)現(xiàn)膽管內(nèi)存在“漂浮征”，對(duì)診斷具有提示意義[6]。此外，肝細(xì)胞特異性對(duì)比劑釓塞酸二鈉Gd-ethoxybenzyl（EOB）-DTPA增強(qiáng)MRI，可縮短膽管內(nèi)膽汁T1信號(hào)，使黏液表現(xiàn)為充盈缺損，從而與膽汁進(jìn)行區(qū)分，同時(shí)還可顯示膽系擴(kuò)張和腫塊，評(píng)估腫塊的強(qiáng)化特點(diǎn)，對(duì)BT-IPMN的診斷具有重要意義[7]。而在經(jīng)內(nèi)窺鏡逆行性胰膽管造影術(shù)中發(fā)現(xiàn)乳頭口流出膠凍狀黏液或膽管內(nèi)抽出黏液，且在造影后擴(kuò)張的膽管內(nèi)充滿絮狀，不規(guī)則的漂浮狀充盈缺損，應(yīng)高度懷疑該疾病。術(shù)中膽道鏡也可以直觀地顯示病變范圍，進(jìn)而確定手術(shù)方式[8]。

目前IPMN-B的術(shù)前診斷率仍然較低，仍需與膽管細(xì)胞癌、先天性膽管囊狀擴(kuò)張癥、復(fù)發(fā)性化膿性膽管炎、肝臟黏液性囊腺瘤等相鑒別。手術(shù)是治療IPMN-B患者的首選，完整切除腫瘤和切緣陰性可使患者獲得較好的預(yù)后。對(duì)于無(wú)法行手術(shù)根治性切除或不能耐受手術(shù)的患者，可行腫瘤姑息性治療，如鈥激光燒灼術(shù)、激光腫瘤切除術(shù)、氬離子束凝固術(shù)、管腔內(nèi)放化療等，具有一定的療效，但術(shù)后復(fù)發(fā)率較高[9]。而通過(guò)經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）實(shí)現(xiàn)淤積膽汁內(nèi)引流，經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流（PTBD）或經(jīng)皮肝穿刺膽道引流（PTCD）實(shí)現(xiàn)外引流，能緩解膽道梗阻癥狀，但因膽汁黏稠且引流管管徑較細(xì)，引流效果差，容易繼發(fā)感染[10]。

總之，IPMN-B是一類臨床少見(jiàn)、診斷較為困難、惡變率較高的膽道良性腫瘤，需早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。