徐暉，周凱亮，吳愛憫

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 脊柱外科，溫州醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，浙江 溫州 325027）

國家對醫(yī)學(xué)研究生人才需求的不斷加大，使目前的教育資源承受較大壓力，對研究生培養(yǎng)質(zhì)量也帶來了巨大的影響與沖擊。且隨著住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的深入開展，作為三級學(xué)科的骨科，研究生在本專業(yè)輪轉(zhuǎn)的時(shí)間大為減少，而目前骨科專業(yè)新的理論和知識增長較快，亞專科趨勢明顯，國內(nèi)較多醫(yī)院的骨科中心細(xì)分為：創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)、脊柱、手外、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)、腫瘤、小兒骨科等，使實(shí)習(xí)任務(wù)加重。總之，在現(xiàn)有環(huán)境下，存在學(xué)生多，時(shí)間短，任務(wù)重等問題，如何應(yīng)對新的挑戰(zhàn)，使得教學(xué)效率增加，成了擺在教育工作者面前的一個(gè)現(xiàn)實(shí)難題。實(shí)踐證明，采用先進(jìn)的教學(xué)方法可以部分解決該難題[1]。

以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（problem based learning，PBL）是一種公認(rèn)的在醫(yī)學(xué)教育中創(chuàng)新的學(xué)習(xí)方法，是一種以問題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)方法。美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrows于1969年首次把PBL引入醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域[2]。PBL通過開展研究，理論聯(lián)系實(shí)踐，應(yīng)用知識和技能對存在的問題制定出一個(gè)可行的解決方案。PBL倡導(dǎo)把學(xué)生置于復(fù)雜的、有意義的問題情境中，讓學(xué)生通過合作解決真實(shí)性問題，學(xué)習(xí)隱含于問題背后的科學(xué)知識，形成解決問題的技能，培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)和終身學(xué)習(xí)的能力。以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法（case-based learning，CBL）是以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)方法，其案例是教師對臨床診療中遇到的案例進(jìn)行設(shè)計(jì)，學(xué)生利用已學(xué)到的理論知識及技能，在教師的引導(dǎo)下，通過學(xué)生自主學(xué)習(xí)或相互討論來完成臨床案例的診療過程，教師總結(jié)、點(diǎn)評學(xué)生在診療過程中的長處及不足[3]。這兩種教學(xué)方法的主要優(yōu)勢在于突出學(xué)生的主體地位，促進(jìn)其主動(dòng)思考。理論上，將PBL聯(lián)合CBL教學(xué)模式應(yīng)用于教學(xué)，能夠達(dá)到一加一大于二的效果。為此，本研究將兩者結(jié)合應(yīng)用于骨科研究生實(shí)習(xí)階段，并加以評估和分析，找出存在的問題，并嘗試提出對策，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取于2019年6月至12月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院脊柱外科專業(yè)實(shí)習(xí)的骨科研究生42人，均知情同意，實(shí)習(xí)期為12周，按照2個(gè)輪轉(zhuǎn)批次隨機(jī)分組的方法分為對照組（21人，2019年6月至9月）和觀察組（21人，2019年9月至12月）。觀察組采取PBL聯(lián)合CBL教學(xué)法，對照組采取傳統(tǒng)教學(xué)法。觀察組和對照組研究對象均為男生。觀察組年齡為（25.6±2.1）歲，對照組年齡為（25.3±2.3）歲，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。入科培訓(xùn)前，學(xué)生進(jìn)行脊柱外科基本知識前期考核，觀察組成績?yōu)椋?2.2±3.2）分，對照組成績?yōu)椋?1.6±3.9）歲，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在本次實(shí)踐教學(xué)的同時(shí)，觀察組和對照組的學(xué)生均先后在脊柱外科各專業(yè)組輪轉(zhuǎn)，學(xué)生在專業(yè)組輪轉(zhuǎn)周期均為2周。

1.2 教學(xué)方法

1.2.1 傳統(tǒng)教學(xué)法：教師根據(jù)教學(xué)大綱要求的知識點(diǎn)要求采取課件結(jié)合板書的方式，主要是以講課為主，按臨床教學(xué)常規(guī)的順序“病因-臨床表現(xiàn)-診斷與鑒別診斷-治療方案”進(jìn)行講課，向?qū)W生講解脊柱外科的理論知識及臨床實(shí)踐技能等知識。授課周期為4周，每周上課時(shí)間為2 d，每天上課時(shí)間為3課時(shí)，教學(xué)末日進(jìn)行知識技能考核和問卷調(diào)查。

1.2.2 PBL聯(lián)合CBL教學(xué)法：總教學(xué)課時(shí)與對照組相同。整個(gè)教學(xué)由4部分組成。第一部分：集中授 課，著重講解脊柱外科臨床實(shí)習(xí)大綱知識點(diǎn)。第二部分：采用PBL的教學(xué)方法，教師授課前1天，在微信群里發(fā)布次日教學(xué)相關(guān)疾病的問題，包括胸腰椎爆裂性骨折，胸腰椎骨質(zhì)疏松癥骨折，腰椎間盤突出癥及腰椎管狹窄癥等；研究生可以通過查閱文獻(xiàn)收集相關(guān)的資料。第三部分：采用CBL的教學(xué)方法，選取1個(gè)具有代表性的案例，按小組進(jìn)行，每組5～7名學(xué)生，要求學(xué)生詳細(xì)了解病例資料并且尋找線索，然后進(jìn)行小組討論，讓學(xué)生進(jìn)行積極的思考，并且要求學(xué)生做好討論要點(diǎn)的記錄；一段固定時(shí)間之后學(xué)生自行討論出診斷和治療方案并且向全班同學(xué)和教師匯報(bào)。第四部分：歸納總結(jié)，并對于案例相關(guān)知識難點(diǎn)和重點(diǎn)進(jìn)行強(qiáng)調(diào)，深化學(xué)生對脊柱外科知識的理解和記憶。

1.3 效果評估 帶教教師通過以下幾方面對觀察組和對照組的教學(xué)效果進(jìn)行評價(jià)：知識技能考核，包括病例分析考核、理論知識考核和臨床操作考核，考核內(nèi)容均為脊柱外科相關(guān)知識，每項(xiàng)考核滿分均為100分；教學(xué)滿意度的問卷調(diào)查，主要針對學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力、學(xué)生理論知識記憶效果和學(xué)生臨床操作能力三個(gè)方面進(jìn)行考核，每項(xiàng)滿分為10分，可分為3個(gè)等級：滿意（≥8分），一般（＜8分，≥6分），不滿意（＜6分），統(tǒng)計(jì)各評估指標(biāo)的滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采取SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以表示，2組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 知識技能考核成績比較 實(shí)習(xí)12周結(jié)束后，對觀察組和對照組進(jìn)行知識技能考核。相比于對照組，觀察組研究生的理論知識成績、病例分析成績和臨床操作成績均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 對照組及觀察組知識技能考核成績比較（每組21人，，分）

表1 對照組及觀察組知識技能考核成績比較（每組21人，，分）

組別 理論知識成績 病例分析成績 臨床操作成績對照組 83.69±4.82 87.08±4.73 85.32±5.07觀察組 87.13±3.78 90.02±4.24 89.03±6.35 t 2.574 2.121 2.092 P 0.007 0.020 0.021

2.2 教學(xué)滿意度調(diào)查結(jié)果比較 實(shí)習(xí)12周結(jié)束后，對觀察組和對照組的學(xué)生進(jìn)行教學(xué)滿意度的問卷調(diào)查。相比于對照組，觀察組學(xué)生對理論知識記憶效果、自主學(xué)習(xí)能力、學(xué)習(xí)效率和時(shí)間利用率、臨床操作能力及臨床思維能力的滿意率均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

3 討論

參加本次實(shí)習(xí)的學(xué)生均為骨科臨床型研究生，具備較為扎實(shí)的理論知識及一定的臨床實(shí)習(xí)經(jīng)歷，故以授課為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)教學(xué)法并不適合。PBL是一種以學(xué)習(xí)者為中心的教學(xué)方式，使學(xué)生主動(dòng)參與到學(xué)習(xí)中去，加深對理論的理解，并不斷發(fā)現(xiàn)新問題，解答新問題，提高學(xué)習(xí)效率[4]。CBL的特點(diǎn)是需要教師和學(xué)生共同分擔(dān)任務(wù)，教師根據(jù)教學(xué)目的來引導(dǎo)學(xué)生探索問題、發(fā)現(xiàn)和解決問題[5]。PBL和CBL教學(xué)法均被證實(shí)是一種理論和實(shí)際相結(jié)合的教學(xué)模式，課堂趣味性強(qiáng)，學(xué)生容易主動(dòng)融入教學(xué)獲得中，對學(xué)生的臨床思維能力的培養(yǎng)均有很大的幫助，更是一種促進(jìn)知識整合和培養(yǎng)的重視學(xué)習(xí)、深度學(xué)習(xí)的教學(xué)模式[6-7]。然而PBL和CBL教學(xué)法也有各自的缺點(diǎn)。PBL學(xué)生所學(xué)到的知識能足夠解決某一臨床問題，但對于理論基礎(chǔ)性知識的掌握不夠深入和廣泛，并不易全面掌握系統(tǒng)性知識；而CBL的內(nèi)容通常較為單一，僅僅局限于學(xué)科當(dāng)中，不利于學(xué)生全面拓展知識，養(yǎng)成發(fā)散思維[8]。PBL聯(lián)合CBL教學(xué)模式能使得各種優(yōu)勢疊加，并使二者劣勢互補(bǔ)，能達(dá)到一加一大于二的效果。

表2 對照組及觀察組滿意率問卷調(diào)查比較[每組21人，例（%）]

在本次研究中，將PBL聯(lián)合CBL教學(xué)應(yīng)用至骨科研究生的實(shí)習(xí)階段，一方面，能明顯提高骨科研究生的知識技能考核成績，與傳統(tǒng)教學(xué)法相比，PBL聯(lián)合CBL組學(xué)生的骨科理論知識成績、骨科病例分析成績，外科臨床操作成績及教學(xué)滿意度均高于對照組；另一方面能明顯提高骨科研究生對實(shí)習(xí)教學(xué)滿意度，相比于對照組，觀察組學(xué)生的理論知識記憶效果、自主學(xué)習(xí)能力、學(xué)習(xí)效率和時(shí)間利用率、臨床操作能力及臨床思維能力的成績均明顯提高。

在本次PBL聯(lián)合CBL教學(xué)實(shí)踐中也遇到了一些問題。就此，我們提供了解決思路及方案，以此進(jìn)一步推進(jìn)該方法在骨科研究生實(shí)習(xí)階段教學(xué)中的應(yīng)用。具體如下：

①PBL聯(lián)合CBL教學(xué)方法要求進(jìn)行小組討論：最理想情況下，5～7名學(xué)生需配1名指導(dǎo)教師，這在目前國內(nèi)的教學(xué)環(huán)境中較難實(shí)現(xiàn)。針對學(xué)生多教師少的問題，我院骨外科利用自身優(yōu)勢，做到專業(yè)細(xì)化，骨科從1998年開始分為脊柱、手外、關(guān)節(jié)、創(chuàng)傷、腫瘤、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)和兒童骨科等亞專科。學(xué)生入科集中培訓(xùn)后進(jìn)行專業(yè)分流，進(jìn)到各個(gè)專業(yè)樓層輪轉(zhuǎn)，每個(gè)樓層指派4～5名高年資主治醫(yī)師作為指導(dǎo)教師，保證了5～7名的小組制的實(shí)現(xiàn)。

②PBL聯(lián)合CBL教學(xué)需要的軟硬件配置[9]：骨科亞專科每層樓配備示教室、白板、投影儀和電腦，可連接院內(nèi)網(wǎng)和因特網(wǎng)，既可利用院內(nèi)網(wǎng)查詢電子病歷系統(tǒng)、影像系統(tǒng)和檢驗(yàn)系統(tǒng)數(shù)據(jù)，亦可利用因特網(wǎng)在學(xué)校和醫(yī)院購買的數(shù)據(jù)庫中查詢文獻(xiàn)資料，保證PBL教學(xué)的需要。

③住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)開展后，本專業(yè)科室輪轉(zhuǎn)時(shí)間大為縮短[10]：我們在實(shí)習(xí)教學(xué)上不搞大而全，而是采用CBL教學(xué)模式，選取常見病和多發(fā)病等經(jīng)典病例，其一是實(shí)用性強(qiáng)，滿足學(xué)生畢業(yè)參加工作后的臨床工作需求，其二是保證能有足夠的病例可供教學(xué)之用。此外通過對常見病和多發(fā)病的深入學(xué)習(xí)，結(jié)合鑒別診斷，基本能滿足教學(xué)大綱的要求。如脊柱外科臨床上最常見的頸肩腰腿痛，安排學(xué)生學(xué)習(xí)腰椎間盤突出癥和頸椎病這兩個(gè)疾病，并利用鑒別診斷衍生知識點(diǎn)，進(jìn)一步了解其他的退變性疾病如椎管狹窄、后縱韌帶骨化及感染、創(chuàng)傷、腫瘤等相關(guān)疾病。既減少了教學(xué)時(shí)間，又保證其所學(xué)知識的深度和廣度，當(dāng)然此方法對研究生的自學(xué)能力也提出了更高的要求。

④建立各種診療流程和常見病與多發(fā)病的手術(shù)視頻和照片資料，方便學(xué)生課前預(yù)習(xí)和課后復(fù)習(xí)，使其理論知識的掌握更加系統(tǒng)化：如針對腰椎間盤突出癥的典型患者，從住院病史采集，?？撇轶w的詳細(xì)內(nèi)容，開哪幾種輔助檢查單，醫(yī)囑包括哪些常規(guī)項(xiàng)目和針對鑒別診斷的輔助項(xiàng)目，都有相應(yīng)的診療流程，既方便帶教，也方便研究生上手。并且對于常見腰椎間盤突出癥的手術(shù)方式都有相應(yīng)的視頻和照片資料，使學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際，掌握得更好更快。

綜上，PBL+CBL教學(xué)模式通過培養(yǎng)以實(shí)際患者為中心的醫(yī)學(xué)臨床思維，教授如何“學(xué)”的方法，極大提高了骨科研究生實(shí)習(xí)階段的學(xué)習(xí)主動(dòng)性。教學(xué)有法，教無定法，教學(xué)方法的選擇應(yīng)該以是否有利于實(shí)現(xiàn)人才培養(yǎng)目標(biāo)為準(zhǔn)則。鑒于我國的國情和目前的教學(xué)和醫(yī)療現(xiàn)狀，在不同的地區(qū)和階段，PBL聯(lián)合CBL與傳統(tǒng)的講授法相比，兩者各有優(yōu)勢，可互為補(bǔ)充。