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肝穿刺活檢的臨床意義

2020-11-04 06:42:08呂小斌羅和生
關(guān)鍵詞:禁忌證病理學(xué)膽汁

呂小斌, 羅和生

武漢大學(xué)人民醫(yī)院消化內(nèi)科,湖北 武漢 430060

近年來(lái),肝活檢在急性和慢性肝病患者管理中的作用顯著發(fā)展,對(duì)患者進(jìn)行活檢以進(jìn)行肝病診斷、分期和預(yù)后評(píng)估變得更加個(gè)性化[1-4]。肝活檢正被其他影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查所挑戰(zhàn)。使用Menghini技術(shù)的經(jīng)皮肝活檢(PLB)自成立以來(lái)就確立為簡(jiǎn)單、可靠且微創(chuàng),在20世紀(jì)50年代后期引入臨床實(shí)踐,它的安全性記錄是可以接受的,且各種組織病理學(xué)技術(shù),包括透射電子顯微鏡(TEM)和免疫組織化學(xué),均具有增強(qiáng)的肝活檢解釋和臨床意義。肝活檢實(shí)施的關(guān)鍵是臨床醫(yī)師和病理學(xué)家之間的合作,他們之間的密切互動(dòng)極大地增加了肝活檢價(jià)值。在基因組醫(yī)學(xué)時(shí)代,其他的非侵入性方法,包括突變分析、先進(jìn)的放射學(xué)方法和復(fù)雜的生化測(cè)定法,已經(jīng)開(kāi)始與諸如肝活檢的常規(guī)臨床研究相競(jìng)爭(zhēng)。更簡(jiǎn)單的臨床檢測(cè)可避免侵入并發(fā)癥,降低與肝活檢相關(guān)的圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)。但新興的病理染色法和技術(shù)使得肝活檢標(biāo)本可提供其他方式無(wú)法提供的信息,有關(guān)表型重疊的代謝/肝臟狀況的信息,用生化和免疫組化法檢測(cè)遺傳性疾病或肝移植后免疫介導(dǎo)并發(fā)癥的評(píng)估。

1 臨床應(yīng)用

1.1 新生兒膽汁淤積及膽道閉鎖癥新生兒膽汁淤積綜合征(neonatal cholestasis syndrome,NCS)的所有診斷都致力于區(qū)分膽道閉鎖(biliary atresia,BA)的多種醫(yī)學(xué)原因。目前尚無(wú)術(shù)前診斷算法能夠?qū)A進(jìn)行100%的診斷,但及時(shí)診斷對(duì)于優(yōu)化手術(shù)效果至關(guān)重要。對(duì)BA臨床高度懷疑的標(biāo)志是:“通?!苯】禒顩r良好的嬰兒,伴有高膽紅素血癥,γ-谷氨酰胺轉(zhuǎn)肽酶升高,糞便持續(xù)“呈環(huán)狀”,肝腫大,增生的膽小管畸形及纖維化。在存在上述“危險(xiǎn)信號(hào)”征兆的情況下,需經(jīng)PLB和肝膽閃爍顯像(hepatobiliary scintigraphy,HBS)以證實(shí)或排除。最近的指南[5]建議轉(zhuǎn)向PLB(總體診斷準(zhǔn)確度為91.6%),將其作為診斷的基石,其主要區(qū)別特征是“膽小管增生”。HBS靈敏度高(98.7%),但特異度低(37%~74%),對(duì)BA的總體診斷準(zhǔn)確性為67%。PLB越來(lái)越被推薦成為診斷NCS的中心組件[5]。

PLB的限制[6]:(1)活檢標(biāo)本的適當(dāng)性,理想情況下應(yīng)具有5~7個(gè)膽小管,因?yàn)槟懶」軐A與其他NCS病因區(qū)分開(kāi);(2)進(jìn)行肝活檢的年齡:“膽小管增生”是預(yù)測(cè)BA的關(guān)鍵組織學(xué)特征,可能未在過(guò)早的活檢(<4周齡)中表現(xiàn)出來(lái),可能是漏診的原因。因此,最近的研究建議進(jìn)行活檢的時(shí)間在6~8周齡,以獲得準(zhǔn)確和及時(shí)診斷,也是建立膽汁流動(dòng)最好的機(jī)會(huì)[5];(3)新生兒肝炎(neonatal hepatitis,NH)和BA之間的組織病理學(xué)特征重疊:巨細(xì)胞轉(zhuǎn)化、膽汁栓塞、肝細(xì)胞壞死、門(mén)脈和小葉炎癥的重疊特征可能會(huì)混淆BA與NH之間的組織病理學(xué)分化;(4)并發(fā)癥:報(bào)道的并發(fā)癥是疼痛、腹腔積血、血胸氣胸,發(fā)生率從<1%至2%,死亡率為0.016%,盡管術(shù)前肝活檢是一種侵入性診斷方法,由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)是很小的,其益處(如避免進(jìn)行陰性剖腹手術(shù)或獲得除BA以外的其他特定診斷)超過(guò)了風(fēng)險(xiǎn);(5)合并膽汁綜合征,囊性纖維化,α-1抗胰蛋白酶缺乏癥,小兒膽總管囊腫和其他膽道阻塞原因的門(mén)道組織學(xué)特征重疊,因此,必須根據(jù)臨床、生化和影像學(xué)解釋活檢。

在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間進(jìn)行肝活檢時(shí),膽小管增生、膽汁栓塞和纖維化的組織病理學(xué)表現(xiàn)是評(píng)估嬰兒長(zhǎng)期高膽紅素血癥的最有力支持??梢酝ㄟ^(guò)肝臟的組織學(xué)檢查確定除BA之外的其他引起膽汁淤積的疾病。

1.2 α1-抗胰蛋白酶缺乏癥只有10%~15%的人缺乏血液循環(huán)α1-抗胰蛋白酶和蛋白酶抑制劑Z型肝病。嬰兒期的特征包括小葉內(nèi),很少的門(mén)脈膽汁淤積,導(dǎo)管反應(yīng),膽管發(fā)育不全,輕度門(mén)靜脈脂肪變性和門(mén)脈纖維化,除脂肪變性外,還有BA的近似表型。因?yàn)榭梢酝ㄟ^(guò)等電蛋白聚焦來(lái)確認(rèn)A1ASD或SERPINA1基因突變分析,不需要肝活檢[6]。診斷特征為小葉周?chē)鷰Р糠指渭?xì)胞紅色氣球樣變(過(guò)碘酸-席夫染色),而對(duì)α1-抗胰蛋白酶的免疫染色有助于證實(shí)該診斷。無(wú)論是組織病理學(xué)還是臨床研究結(jié)果,均反映肝臟疾病的嚴(yán)重程度。而當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重的橋接間隔纖維化和匯管區(qū)炎癥反應(yīng)時(shí)則提示疾病進(jìn)展,需要行肝移植[6]。

1.3 急性肝功能衰竭(acute liver failure,ACLF)ACLF在約30%的情況下,可能由不止一種因素觸發(fā),包括細(xì)菌感染、酒精、胃腸道出血、藥物和草藥療法、大量減肥/營(yíng)養(yǎng)不良、自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis,AIH)、乙型肝炎(HBV)或威爾遜氏病(wilson disease,WD)發(fā)作。患有慢性肝病的患者也可能會(huì)感染甲型或戊型肝炎。但約有1/3的患者病因不明[7]。經(jīng)頸靜脈肝活檢ACLF的組織病理學(xué)特征,能提供協(xié)助病理醫(yī)師解決臨床問(wèn)題有助于了解疾病進(jìn)展與變化趨勢(shì),包括診斷和預(yù)后,同時(shí)能適時(shí)干預(yù)和減少使疾病加重的因素,延緩肝功能惡化,為治療爭(zhēng)取寶貴的時(shí)間。肝活檢對(duì)最初表現(xiàn)為病因不明且推測(cè)為慢性肝病的急性肝衰竭患者具有診斷作用。潛在的慢性肝病分期還可以指導(dǎo)患者管理并提供預(yù)后價(jià)值。肝活檢可能在亞急性肝衰竭與慢性肝病急性或亞急性惡化之間的鑒別中具有診斷作用[8]。從診斷的角度來(lái)看,肝活檢有助于提示或排除疊加在潛在的已知慢性肝損傷上肝功能障礙的其他原因。

1.4 非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease,NAFLD)NAFLD是許多國(guó)家地區(qū)慢性肝損傷的重要原因[9]。由于目前肥胖癥和2型糖尿病的流行,NAFLD的發(fā)病率在成人和兒童中均迅速上升[10]。值得注意的是,組織學(xué)肝纖維化被認(rèn)為是NAFLD預(yù)后的主要預(yù)測(cè)因素,包括預(yù)測(cè)心血管疾病與肝相關(guān)疾病的死亡率。因此,肝纖維化分期對(duì)于確定NAFLD患者的預(yù)后和最佳治療及指導(dǎo)肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)發(fā)展的監(jiān)測(cè)至關(guān)重要。而肝臟活檢仍是進(jìn)行肝纖維化分期的金標(biāo)準(zhǔn),不可能對(duì)所有NAFLD患者進(jìn)行肝活檢和研究臨床試驗(yàn)[11]。當(dāng)前的指南指出,活檢的使用應(yīng)僅限于從診斷和治療及預(yù)后角度受益最大的個(gè)體。因此,應(yīng)考慮對(duì)患者進(jìn)行NAFLD評(píng)估的活檢[12]:(1)患有肝纖維化和脂肪性肝炎風(fēng)險(xiǎn)增加的NAFLD患者;(2)患有疑似NAFLD的患者,不能排除肝脂肪變性和/或并存的慢性肝病的同時(shí)病因。迄今為止,沒(méi)有一種非侵入性工具可以代替肝活檢來(lái)評(píng)估疾病的各種組織學(xué)模式,其嚴(yán)重性及其在NAFLD中的關(guān)聯(lián)[13]。除了發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)外,如果采取足夠的預(yù)防措施,可以避免大多數(shù)肝活檢的局限性。最后,隨著個(gè)性化醫(yī)學(xué)的發(fā)展,組織學(xué)可能會(huì)在不久的將來(lái)成為評(píng)估NAFLD治療成效的主要方法[14]。

1.5 肝癌HCC的肝活檢隨著時(shí)間發(fā)生變化。如今,這種腫瘤的診斷主要基于放射成像,當(dāng)成像技術(shù)無(wú)法確診時(shí),對(duì)有爭(zhēng)議的病例應(yīng)結(jié)合組織學(xué)表現(xiàn)。這種情況最常見(jiàn)于需要進(jìn)行活檢的小病變或較大的血運(yùn)不足病變中。但在這種情況下,組織學(xué)檢查可能不夠可靠,無(wú)法對(duì)病變進(jìn)行分級(jí),因?yàn)樵醋皂樞蛲蛔兊牟煌?xì)胞克隆可能起源于異質(zhì)細(xì)胞群體。肝活檢并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)需要根據(jù)新的科學(xué)證據(jù)和已引入的技術(shù)改進(jìn)來(lái)重新考慮腫瘤植入和腹腔內(nèi)出血等疾病[15]。上述原因表明,肝活檢在肝癌管理中的作用需要重新評(píng)估。無(wú)單一的方法可以決定何時(shí)及是否需要對(duì)局灶性肝病灶進(jìn)行活檢,因?yàn)榛颊呙看蔚脑\斷都應(yīng)該由一個(gè)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)對(duì)其進(jìn)行評(píng)估[16]。如果影像學(xué)檢查不確定或不夠典型,應(yīng)根據(jù)潛在的并發(fā)癥仔細(xì)考慮是否進(jìn)行活檢。當(dāng)出現(xiàn)不確定的病變時(shí),應(yīng)考慮幾個(gè)問(wèn)題[17]:首先應(yīng)結(jié)合患者的年齡、性別、危險(xiǎn)因素、惡性病史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果對(duì)患病率作預(yù)測(cè)。當(dāng)結(jié)合各因素仍無(wú)法確定時(shí),則需進(jìn)一步的影像學(xué)檢查或活檢以進(jìn)行診斷,以便疾病監(jiān)控。其次是了解特定診斷是否會(huì)改變治療方式。當(dāng)診斷結(jié)果決定行保守、藥物、微創(chuàng)或手術(shù)、或姑息治療,還是需要新輔助治療時(shí)則可能需要進(jìn)行活檢。然后是病變是否可見(jiàn)、安全且可用于影像引導(dǎo)活檢。對(duì)于超聲或CT引導(dǎo)的活檢,病變太小或太深可能在技術(shù)上具有挑戰(zhàn)性。最后隨著個(gè)性化醫(yī)學(xué)的出現(xiàn),局灶性肝病灶活檢新興指征是將疾病組織生物庫(kù)用于基因/分子分析,這可能是出于研究和/或進(jìn)行量身定制療法的目的。

1.6 AIH所有AIH與疑似AIH患者均應(yīng)在就診時(shí)進(jìn)行肝活檢確認(rèn)診斷、炎癥分級(jí)并進(jìn)行纖維化分期。當(dāng)生物標(biāo)志物完全緩解至少1年后,應(yīng)再次行肝活檢,當(dāng)病理提示炎癥消失時(shí),方可停止免疫抑制劑的使用,以減少疾病復(fù)發(fā)。

1.7 原發(fā)性硬化性膽管炎(primary sclerosing cholangitis,PBC)PBC是一種以免疫介導(dǎo)的膽管破壞為特征的疾病,其后為炎癥,瘢痕形成,慢性膽汁淤積的發(fā)展及多年后緩慢向肝硬化發(fā)展,肝活檢已與臨床評(píng)估和血清自身抗體檢測(cè)結(jié)合使用來(lái)確診,但在抗線粒體抗體陽(yáng)性的典型病例中不再需要使用肝活檢。然而,對(duì)于抗線粒體抗體陰性的患者或疑似自身免疫性肝炎的重疊綜合征,活檢仍是必不可少的,如果進(jìn)行足夠的活檢,則可以進(jìn)行精確的分期來(lái)評(píng)估預(yù)后[18]。

1.8 威爾遜病(Wilson disease,WD)由于WD無(wú)特定的組織病理學(xué)特征,脂肪變性、炎癥、纖維化和肝硬化均在其他情況下出現(xiàn),肝臟的組織病理學(xué)發(fā)現(xiàn)無(wú)法診斷WD。但WD中包含肝銅含量診斷評(píng)分,當(dāng)考慮WD是潛在病因時(shí),需進(jìn)行肝活檢組織病理學(xué)銅測(cè)量,即當(dāng)濃度> 250 mg/g(肝組織)時(shí)被認(rèn)為是對(duì)青少年或成人的WD診斷;然而,肝銅含量增加提示而非證實(shí)WD,因?yàn)槁阅懼俜e也可能增加肝銅含量。

1.9 肝移植目前,同種異體移植物的健康狀況幾乎只能通過(guò)肝臟檢查來(lái)評(píng)估。盡管過(guò)少免疫制劑(immunosu ppressant,IS),通常是亞臨床的同種免疫損傷,可能會(huì)損害同種異體的壽命,但過(guò)多的IS會(huì)使患者面臨感染、腎功能不全、心血管事件和惡性腫瘤的累積風(fēng)險(xiǎn),可能會(huì)損害患者的健康。因此,需要嚴(yán)格的IS管理,該管理可根據(jù)每例患者的需求量身定制,且在移植后隨著時(shí)間的推移不斷發(fā)展[19]。在肝移植受者中, 肝活檢病理檢查是急性細(xì)胞性或慢性玻璃體性排斥反應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。肝活檢可能有助于診斷某些感染(肉芽腫或巨細(xì)胞病毒夾雜物)和評(píng)估患者的移植物EBV病毒血癥。免疫抑制治療,其益處須權(quán)衡潛在的并發(fā)癥。通過(guò)逐漸減少免疫抑制劑來(lái)降低腎毒性和評(píng)估免疫耐受性的策略強(qiáng)調(diào)了肝活檢方案住院治療的價(jià)值。適應(yīng)證包括:(1)影像學(xué)檢查時(shí)移植物功能障礙的生物標(biāo)志物證據(jù)和不明原因的微生物學(xué)侵襲;(2)疑似急性細(xì)胞排斥反應(yīng);(3)疑似慢性十二指腸排斥反應(yīng);(4)疑似復(fù)發(fā)性疾?。?5)移植功能的分級(jí)和分期(定期隨訪肝活檢,缺血相關(guān)的膽管病變,阻塞性膽管病);(6)細(xì)菌性培養(yǎng)用于復(fù)發(fā)性或耐藥性膽管炎。

1.10 非特異性反應(yīng)性肝炎非特異性反應(yīng)性肝炎是一種排除性診斷,主要針對(duì)不明原因發(fā)熱,轉(zhuǎn)氨酶升高的患者。對(duì)氨基轉(zhuǎn)移酶水平升高而無(wú)癥狀的不明原因發(fā)熱患者進(jìn)行活檢,可指導(dǎo)臨床醫(yī)師對(duì)疾病的進(jìn)一步?jīng)Q策。有研究發(fā)現(xiàn),對(duì)于這類(lèi)人群已有70%的活檢患者與全身性疾病有臨床關(guān)聯(lián),包括18%的自身免疫性疾病,13%的血管性疾病或缺血性事件,11%的代謝綜合征,8%的藥物作用及7%的胃腸炎患者。28%的患者未發(fā)現(xiàn)任何臨床關(guān)聯(lián),在這些患者中,約有一半的患者肝酶在隨訪中恢復(fù)正常,而另一半的患者肝酶持續(xù)升高,無(wú)任何疾病跡象[20]。該研究中只有7%的患者患有慢性肝病。該類(lèi)患者肝活檢決策過(guò)程:第一步是回顧患者的病史,包括藥物清單、酒精及非法藥物使用情況。如果病史未發(fā)現(xiàn)原因,下一步進(jìn)行肝炎病毒血清學(xué)檢查、鐵及自身免疫標(biāo)記物和其他肝病標(biāo)志物的檢測(cè)。肝臟超聲檢查還可用于排除脂肪肝疾病。如果這些測(cè)試仍不能解決問(wèn)題,則僅對(duì)那些轉(zhuǎn)氨酶水平至少是正常水平上限兩倍以上的患者進(jìn)行肝活檢。若檢查結(jié)果仍為陰性,活檢不能診斷任何肝病,也不能對(duì)各種肝病做出鑒別診斷。面對(duì)這種活檢結(jié)果病理醫(yī)師盡管只能提供簡(jiǎn)單的診斷,指出無(wú)明顯的異常,或只有微小的、非診斷性的改變,但能使患者放下焦慮。

2 肝活檢技術(shù)的選擇

2.1 肝活檢技術(shù)肝活檢技術(shù)的選擇還取決于個(gè)人、臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和實(shí)踐。肝活檢最常見(jiàn)經(jīng)皮進(jìn)行。如果這種方法不可行,則經(jīng)頸靜脈或選擇腹腔鏡手術(shù),也可以選擇剖腹手術(shù)。

2.1.1 超聲引導(dǎo)下PLB:超聲引導(dǎo)下PLB是從肝臟獲取右葉組織進(jìn)行病理學(xué)檢查最簡(jiǎn)單且最小的侵入方法。肝病專(zhuān)家建議在肝活檢之前立即進(jìn)行超聲檢查活檢部位,可以提高肝臟組織的產(chǎn)量并增強(qiáng)安全性。

2.1.2 經(jīng)頸靜脈肝穿刺活檢(transjugular liver biopsy,TJLB):對(duì)于有嚴(yán)重的肝臟疾病和血液系統(tǒng)病、全血脂減少癥、腹水及有潛在PLB禁忌證的患者,如血液學(xué)狀況,此時(shí)可由介入放射科醫(yī)師進(jìn)行TJLB檢查。TJLB的潛在缺點(diǎn)包括組織樣本太小且可能是碎片化,限制了組織病理學(xué)診斷價(jià)值?,F(xiàn)今TJLB活檢針已擁有多個(gè)內(nèi)核,其設(shè)計(jì)的進(jìn)步和技術(shù)的成熟,大大提高了樣品的數(shù)量、質(zhì)量及診斷率[21]。

2.1.3 腹腔鏡、小腹開(kāi)腹術(shù)和開(kāi)腹手術(shù):腹腔鏡檢查的可能好處是可選擇理想的活檢部位進(jìn)行肝臟檢查,可增加標(biāo)本尺寸并立即控制可能的術(shù)中出血。缺點(diǎn)是使用電灼術(shù),這會(huì)嚴(yán)重阻礙組織病理學(xué)解釋。因此,最好用冷刀切除標(biāo)本,之后通過(guò)電凝止血。一種可能性是在腹腔鏡下的肝活檢針,可以進(jìn)行更深的活檢采樣和有效的出血控制。

要滿(mǎn)足腹腔鏡肝活檢考慮因素如下:(1)出血風(fēng)險(xiǎn)增加;(2)病因不明的腹水;(3)腹部質(zhì)量評(píng)估;(4)先前PLB的失??;(5)需要大量的活檢樣品進(jìn)行酶分析,即在可疑的代謝條件下,腹腔鏡肝活檢的禁忌證有嚴(yán)重的心肺功能衰竭、腸梗阻、細(xì)菌性腹膜炎及相對(duì)禁忌證病態(tài)肥胖、腹大、疝。

2.2 EUS引導(dǎo)的肝活檢(EUS-LB)EUS-LB被越來(lái)越多地用于進(jìn)行實(shí)質(zhì)性肝活檢。該技術(shù)的發(fā)展現(xiàn)在可以實(shí)現(xiàn)出色的肝臟組織核心[21]。最近的臨床研究表明,對(duì)于肝臟組織采集,19G EUS核心活檢針優(yōu)于非核心針。另外,濕吸比干吸提供更堅(jiān)固的組織樣本。針頭的肝素灌注(而不是生理鹽水)可以防止針頭腔內(nèi)的血液阻塞。在幾乎所有情況下,EUS-LB術(shù)后1 h恢復(fù)時(shí)間就足夠了。EUS-LB可以進(jìn)行雙葉活檢,從而減少采樣誤差。除內(nèi)窺鏡檢查或EUS之外還需要進(jìn)行肝活檢的患者,聯(lián)合EUS-LB手術(shù)可以節(jié)省時(shí)間和節(jié)約成本[22]。

3 并發(fā)癥與禁忌證

3.1 肝活檢的并發(fā)癥通常,肝活檢后的并發(fā)癥很少見(jiàn)。據(jù)估計(jì),0.9%需要經(jīng)皮肝穿刺活檢的患者需要住院治療其并發(fā)癥。最常報(bào)告的并發(fā)癥是瞬間和局部的腹部疼痛和/或右肩不適(20%~84%)。肝活檢后的疼痛通常是輕度的,良好的耐受性,并且易通過(guò)輕微的鎮(zhèn)痛來(lái)控制。主要并發(fā)癥的發(fā)生率為0~4.6%,包括:出血、氣胸、血胸、內(nèi)臟穿孔、膽管炎、膽漏、膽汁性腹膜炎、肝膽、感染、動(dòng)靜脈瘺、神經(jīng)痛、與鎮(zhèn)靜有關(guān)的損傷。成人肝活檢后死亡的風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)為1∶10 000。在一項(xiàng)針對(duì)兒童患者的研究中,報(bào)道了469例患兒中有3例死亡(0.6%),所有這些患者均具有惡性或血液病史。根據(jù)成人并發(fā)癥的出現(xiàn)時(shí)間,60%的并發(fā)癥發(fā)生在肝活檢之后的前2 h內(nèi),前24 h內(nèi)為96%,除了晚期不可預(yù)測(cè)的并發(fā)癥。致命并發(fā)癥通常發(fā)生在肝活檢后的6 h內(nèi)。

并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素:(1)低分子量肝素的使用局灶性病變;(2)急性肝衰竭;(3)<3個(gè)月的嬰兒;(4)大量腹水;(5)血小板減少癥;(6)既往惡性腫瘤或骨髓移植;(7)慢性腎衰竭;(8)膽道擴(kuò)張[23]。

3.2 肝活檢的禁忌證肝活檢的禁忌證是相對(duì)的。最常見(jiàn)的禁忌證是嚴(yán)重的的血液系統(tǒng)疾病。其次暫無(wú)用于穿刺的血液學(xué)實(shí)驗(yàn)室參數(shù)的特定臨界值,并且在該肝活檢執(zhí)行應(yīng)定義為每個(gè)中心范圍凝血參數(shù)?;驊?yīng)預(yù)先排除肝活檢禁忌證或需要準(zhǔn)備血液產(chǎn)品備用[24]。然而,INR>1.5和血小板計(jì)數(shù)<60 000個(gè)/ml通常表示出血風(fēng)險(xiǎn)增加[23]。對(duì)于高?;颊?患有凝血病和重度肝病,全血脂減少癥或臨床上明顯的腹水)和有經(jīng)皮肝穿刺活檢禁忌證的患者,建議經(jīng)頸靜脈,而不是經(jīng)皮方法[21]。病態(tài)肥胖,可能的血管病變,肝外膽道梗阻和細(xì)菌性膽管炎是其他潛在經(jīng)皮肝活檢的禁忌證。

4 展望

在現(xiàn)代,最佳臨床決策目標(biāo)是使患者接受最少臨床檢查及操作治療的同時(shí)得到更大的收益,同時(shí)使檢查中的風(fēng)險(xiǎn)盡可能降到最小。最近一些地區(qū)對(duì)以傳統(tǒng)組織診斷為常規(guī)診斷方式進(jìn)行了變革,因?yàn)榉乔秩胄苑椒商峁╊?lèi)似肝病信息的結(jié)果。但隨著基因時(shí)代的來(lái)臨,監(jiān)測(cè)疾病活動(dòng)度并評(píng)估肝組織結(jié)果的研究將繼續(xù),在可預(yù)見(jiàn)的將來(lái)肝活檢仍是重中之重。另外,需要堅(jiān)持將臨床和生化表型與通過(guò)影像學(xué)研究和組織病理學(xué)方法相結(jié)合,利用新技術(shù)對(duì)現(xiàn)有條件進(jìn)行形態(tài)學(xué)發(fā)現(xiàn),而且還要在新出現(xiàn)的情況下采用舊方法。一方面,臨床醫(yī)師需要在兩者之間(患者的安全性和便利性)取得平衡。另一方面,要在當(dāng)前動(dòng)態(tài)環(huán)境中取得技術(shù)進(jìn)步。

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