江姍姍，劉表虎，劉超美，汪文軍，周曉玉，胡媛君，戴 茜，汪 茜

(1.黃山市人民醫(yī)院 超聲科，安徽 黃山 245000；2.皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 超聲醫(yī)學(xué)科，安徽 蕪湖 241001)

近年來，乳腺疾病的發(fā)病率已呈逐年攀升的趨勢[1]。乳腺良性疾病的治療相對簡單，患者預(yù)后一般較好，而乳腺癌則是威脅女性健康的重大疾病[2]。研究表明，早期乳腺癌患者的預(yù)后遠遠優(yōu)于進展期的乳腺癌患者[3]，因此早期診斷有著非常重要的意義[4]。

超聲彈性成像技術(shù)(ultrasonicelastography，UE)能夠通過組織的硬度來幫助鑒別組織的類型[5]。據(jù)報道，乳腺內(nèi)各組織間存在著較為穩(wěn)定且顯著的彈性系數(shù)差異，彈性系數(shù)由大到小依次為：浸潤性導(dǎo)管癌、非浸潤性導(dǎo)管癌、乳腺纖維化、正常乳腺組織、脂肪組織[6]。腫塊硬度越高，彈性系數(shù)越大，乳腺癌的可能性就越大[7]。乳腺癌在生長過程中會向周圍組織浸潤生長，周圍組織受到牽拉從而硬度增加，超聲彈性圖像中乳腺癌腫塊的范圍會增大[8]。腫塊超聲彈性成像圖與常規(guī)超聲二維圖像上的面積比(area ratio,AR)可作為UE判斷腫塊性質(zhì)的一種定量指標[9]。本研究選取采用UE評分法聯(lián)合AR進行檢測的BI-RADS4類乳腺腫塊患者61例共64個腫塊，分析兩種方法在鑒別乳腺腫塊良惡性方面的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1～12月黃山市人民醫(yī)院超聲科檢測為BI-RADS4類的乳腺腫塊患者61例共64個腫塊，均為女性，年齡25～71歲，平均年齡(49.0±11.9)歲，惡性腫塊30個，良性腫塊34個。納入患者在超聲檢查前，乳腺腫塊均未經(jīng)手術(shù)治療或放療、化療，并排除由于精神問題無法配合檢查的患者。

1.2 研究方法 根據(jù)美國放射學(xué)會建立的BI-RADS-US第2版評分規(guī)范[10]，將診斷為BI-RADS4類的乳腺腫塊患者納入本研究。選用飛利浦IU22彩色多普勒超聲診斷儀，配備5～12 MHz探頭，該設(shè)備具有彈性成像技術(shù)。

囑患者檢查前脫去上衣，平臥于受檢床上，雙側(cè)上臂舉過頭頂。首先進行常規(guī)二維超聲檢查，發(fā)現(xiàn)腫塊，觀察其大小、形態(tài)、邊緣、回聲、血流信號等指標。穩(wěn)定探頭，使探頭與皮膚呈垂直狀態(tài)，切換至彈性成像/常規(guī)超聲雙幅顯示模式，確定彈性成像感興趣區(qū)，大小設(shè)置為實際大小的2倍及以上，保存多張彈性成像圖。采用評分法對腫塊進行評分，隨后使用機器配有的測量軟件勾畫測量同一界面上腫塊在彈性圖像及常規(guī)超聲上的面積，計算AR并記錄數(shù)值，多切面進行測量，取3次測量平均值。本研究所有腫塊彈性成像由該腫塊常規(guī)二維超聲診斷醫(yī)師與同一名主治醫(yī)師共同完成，盡量避免主觀誤差，確保圖像及診斷的可靠性。

1.3 診斷標準

1.3.1 UE評分法標準 采用改良5分法進行彈性評分[11]。1分:被檢測病灶區(qū)域顯示整體或大部分為綠色；2分：被檢測病灶區(qū)域中心為藍色，周邊為綠色；3分：被檢測病灶區(qū)域藍色和綠色相近；4分：被檢測病灶區(qū)域大部分顯示為藍色，小部分為綠色；5分：被檢測病灶區(qū)域及其周圍大部分顯示為藍色，伴或不伴有小部分為綠色。1～3分評為良性，4～5分評為惡性。

1.3.2 AR法標準 以病理結(jié)果為金標準，構(gòu)建繪制受試者面積比ROC曲線(圖1)，Youden指數(shù)的最大值為0.72，該點所對應(yīng)的面積比為1.25，以1.25為最佳臨界值判定腫塊的良惡性，AR≥1.25判定為惡性，AR<1.25判定為良性。

1.3.3 UE評分法聯(lián)合AR 以評分法≥4分且AR≥1.25的腫塊診斷為惡性(圖2、3)，評分法<4分且AR<1.25 的乳腺腫塊診斷為良性。兩種診斷方法不一致時，結(jié)合腫塊常規(guī)超聲聲像圖進行具體分析，如病灶內(nèi)出現(xiàn)鈣化、液化等，彈性評分有可能受到影響時，以AR法為準；如果病灶較小或位于導(dǎo)管內(nèi)，可能向周圍組織浸潤不明顯時，以評分法為準。

圖2 UE評分法

AR為1.45，診斷為惡性，病理結(jié)果為浸潤性導(dǎo)管癌。

2 結(jié)果

2.1 病理檢查結(jié)果 64個腫塊中，惡性腫塊30個，其中浸潤性癌23個，導(dǎo)管原位癌3個，導(dǎo)管乳頭狀癌1個，實性乳頭狀癌1個，黏液癌1個，髓樣癌1個；良性腫塊34個，其中纖維腺瘤17個，炎性腫塊2個，乳腺腺病5個，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤4個，乳腺增生癥3個，乳腺脂肪瘤1個，纖維上皮性腫瘤1個，良性葉狀腫瘤1個。

2.2 UE評分法檢查結(jié)果 30個惡性腫塊評分為4.03±0.67，34個良性腫塊評分為3.12±0.48,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=6.358,P<0.001)。UE評分法檢查結(jié)果見表1。

表1 UE評分法檢查結(jié)果

2.3 AR法檢查結(jié)果 30個惡性腫塊AR為1.32±0.11，34個良性腫塊AR為1.13±0.11,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=6.683，P<0.001)。結(jié)果見表2。

表2 AR法檢查結(jié)果

2.4 UE評分法聯(lián)合AR檢查結(jié)果 UE評分法與AR聯(lián)合診斷的靈敏度為96.67%(29/30)，特異度為94.12%(32/34)，準確度為95.31%(61/64)，均高于單獨采用UE評分法或AR法，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3、4。

表3 UE評分法聯(lián)合AR診斷結(jié)果

表4 UE評分法、AR法與兩者聯(lián)合診斷結(jié)果比較

3 討論

超聲彈性成像是近年來超聲領(lǐng)域內(nèi)迅速發(fā)展的新技術(shù)，它利用不同組織結(jié)構(gòu)之間硬度的差異，推斷被檢組織的性質(zhì)，因其受操作者加壓力度、病灶大小及深度、感興趣區(qū)的大小、患者呼吸心跳等因素的影響，在臨床應(yīng)用過程中仍存在一定的漏診率和誤診率[12]。

UE評分法是直觀依據(jù)不同彈性系數(shù)組織所表現(xiàn)出的不同彩色編碼進行評分，來判斷被檢組織的良惡性。但同一張圖像，不同醫(yī)師根據(jù)主觀性，可能給出不同評分[13]。本研究所有腫塊彈性成像均有一名共同的超聲醫(yī)師參與完成，盡可能減小主觀誤差。AR法則是在評分法的基礎(chǔ)上，根據(jù)惡性腫塊向周邊浸潤性生長的特性，應(yīng)用面積比判斷腫塊的良惡性。兩者聯(lián)合可減少漏診和誤診。

本研究中UE評分法漏診的8個惡性病灶中，7例浸潤性癌因內(nèi)部發(fā)生出血、壞死，癌組織質(zhì)地變軟，評分<4分，但因其向周邊腺體浸潤性生長，通過AR聯(lián)合診斷，避免了漏診。AR漏診的9個惡性病灶中，3例導(dǎo)管癌因增生的上皮局限于導(dǎo)管內(nèi)，5例浸潤性癌因發(fā)生較早，未向周邊浸潤，但該8例腫塊內(nèi)部組織硬度增加，UE評分法評分>4分，聯(lián)合診斷避免了漏診。而兩者聯(lián)合診斷漏診的1例惡性病灶為髓樣癌，系由于病灶質(zhì)地較軟，其內(nèi)纖維成分含量少，導(dǎo)致彈性系數(shù)減低，且病灶邊界清楚，向周圍浸潤生長不明顯[14]，故導(dǎo)致漏診。

本研究中UE評分法誤診為惡性的9個良性病灶中，4例纖維腺瘤因腫塊鈣化、膠原組織變性，2例導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤因病灶間質(zhì)內(nèi)纖維成分較多，1例良性葉狀腫瘤因其內(nèi)間質(zhì)細胞浸潤，均導(dǎo)致硬度增大，評分>4分，該7例腫塊都經(jīng)聯(lián)合AR法診斷避免了誤診。AR法誤診的8個良性病灶中，2例炎性腫塊、2例乳腺腺病及2例乳腺增生癥因邊界不明顯，與周邊組織分界不清，面積比增大，但因病灶硬度較軟，評分法均<4分，該6例腫塊經(jīng)聯(lián)合診斷避免了誤診。本研究中兩者聯(lián)合診斷誤診的2例良性病灶為乳腺腺病，因病灶內(nèi)增生的腺管及纖維組織導(dǎo)致病灶彈性系數(shù)較高，且導(dǎo)管上皮和間質(zhì)細胞相互作用影響，致病變彌散，與周圍組織邊界不清，而導(dǎo)致AR增大[15]，故致誤診。

本研究結(jié)果顯示，在鑒別BI-RADS4類乳腺腫塊的性質(zhì)中，UE評分法與AR法各有優(yōu)勢，兩者聯(lián)合具有較高的診斷價值，值得臨床推廣。