何 艷，姚衛(wèi)東，金孝岠

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 麻醉科, 安徽 蕪湖 241001)

頸段氣管是指環(huán)狀軟骨至胸骨頸靜脈切跡上緣這一段的氣管，是整個(gè)氣道中非常重要的一部分，也是氣管插管、氣管切開的必經(jīng)之路。圍術(shù)期很多因素可導(dǎo)致頸段氣管受壓移位，如食管腫瘤、甲狀腺占位、頸部血腫等。氣管管腔受壓狹窄后，可導(dǎo)致氣管導(dǎo)管型號選擇困難，如導(dǎo)管型號選擇不當(dāng)，反復(fù)更換導(dǎo)管可誘發(fā)氣道水腫，甚至可能引發(fā)不能插管、不能通氣的臨床危急情景，頸段氣管受壓移位后建立緊急氣道往往存在一定的困難，因此術(shù)前必須正確評估頸段氣管狹窄移位情況[1]。既往的研究證實(shí)超聲可以清楚地顯示正常氣管前壁的結(jié)構(gòu)形態(tài)[2-3]，準(zhǔn)確地測量氣管內(nèi)徑，指導(dǎo)氣管導(dǎo)管型號的選擇[4-5]，且超聲檢查頸部氣管技術(shù)簡單易學(xué)[6]。但超聲是否能夠評估頸段氣管狹窄移位情況，這方面的研究目前較少。本研究旨在探討超聲用于評估頸部占位引起的頸段氣管狹窄移位的可行性，并與CT比較，評估該方法的準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究已獲得弋磯山醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[NO:(2013)91]，本研究共納入2015年1月～2019年12月期間術(shù)前明確頸部氣管存在受壓移位狹窄并擬在全身麻醉氣管插管下行擇期手術(shù)的患者27例。排除標(biāo)準(zhǔn)：頸部皮膚感染者，頸部創(chuàng)傷患者，氣管內(nèi)腫瘤患者，胸骨后甲狀腺占位患者。

1.2 CT檢查 使用CT設(shè)備(荷蘭皇家Philips公司Brilliance 64排多層螺旋CT)，將CT厚度設(shè)置為6 mm。囑患者去枕平臥，頭頸部正中后仰，保證呼吸正常，行頸段CT掃描。使用CT自帶的數(shù)據(jù)處理軟件，測量最狹窄處的氣管內(nèi)徑，測量氣管移位最明顯處氣管中線與頸部正中線的距離即氣管最大移位距離(圖1、2)。

圖1 CT測量氣管最狹窄處氣管內(nèi)橫徑

1.3 超聲檢查 使用超聲設(shè)備(開立生物醫(yī)療公司SonoScape S8 彩色超聲儀)，線陣探頭頻率設(shè)定為5～12 MHz，深度設(shè)置為2～5 cm?？蛇x擇局部放大功能以清楚顯示氣管圖像。囑患者于CT檢查相同體位下行超聲檢查。

1.3.1 觀察頸段氣管前壁軟骨形態(tài)結(jié)構(gòu) 橫切面觀察：首先超聲探頭與頸部正中線垂直放置，定位環(huán)狀軟骨，檢查應(yīng)從環(huán)狀軟骨以下開始，因氣管偏離頸部正中，每一橫切面應(yīng)左右滑動(dòng)探頭至可以顯示完整的氣管環(huán)，觀察每一橫切面氣管前壁軟骨環(huán)回聲是否完整、規(guī)則、連續(xù)，且每一切面均應(yīng)環(huán)繞氣管進(jìn)行檢查；縱切面觀察：超聲探頭與頸部正中線平行放置，調(diào)整滑動(dòng)探頭使頸段所有軟骨回聲均出現(xiàn)在同一超聲圖像中，觀察軟骨形態(tài)、大小形狀是否規(guī)則，是否均勻一致。

1.3.2 測量頸段最狹窄處氣管內(nèi)徑 橫切面觀察：從環(huán)狀軟骨向下滑動(dòng)超聲探頭直至胸骨上切跡，環(huán)繞頸部左右滑動(dòng)探頭至可以顯示完整的氣管環(huán)，探及氣管管腔明顯減小處，使用超聲測量頸段氣管環(huán)的內(nèi)橫徑，同時(shí)應(yīng)上下掃查測量對比得出最狹窄氣管內(nèi)徑(圖3)。

圖2 CT測量氣管最大移位距離

圖3 超聲測量最狹窄處氣管內(nèi)橫徑

1.3.3 測量頸段氣管最大移位距離 沿頸部正中向下滑動(dòng)探頭，觀察氣管是否一致位于超聲圖像中央，如有偏移向一側(cè)，則可認(rèn)為氣管偏移；在觀察移位最明顯的位置，左右滑動(dòng)探頭使氣管圖像置于超聲圖像的中央，在體表標(biāo)記超聲探頭中線的位置，測量該標(biāo)記點(diǎn)到患者頸部正中的距離，即為最大偏移距離(見圖4)。超聲測量結(jié)果均為同一麻醉醫(yī)生收集，以上所有數(shù)據(jù)均重復(fù)測量3次取平均值。

圖4 超聲測量氣管最大移位距離

1.4 氣管導(dǎo)管型號選擇 由同一主治麻醉醫(yī)生根據(jù)CT測量最狹窄處氣管內(nèi)徑及臨床經(jīng)驗(yàn)(確保導(dǎo)管能夠通過最狹窄處，同時(shí)維持最大的管腔內(nèi)徑)，選擇外徑小于或等于最狹窄處氣管內(nèi)徑的氣管導(dǎo)管作為導(dǎo)管型號，記錄插管是否成功，有無阻力；根據(jù)臨床標(biāo)準(zhǔn)確定導(dǎo)管型號是否恰當(dāng)：套囊不充氣，手控通氣，氣道壓在10～25 cm H2O出現(xiàn)氣道漏氣，則認(rèn)為導(dǎo)管型號恰當(dāng)；氣道壓≤25 cm H2O，聽診如果不漏氣，則說明導(dǎo)管可能過粗；氣道壓>25 cm H2O，同時(shí)套囊充氣壓力>25 cm H2O時(shí)仍漏氣，則認(rèn)為導(dǎo)管過細(xì)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 納入患者中男性6例，女性21例，年齡(57.0±12.6)歲，體質(zhì)量(59.3±7.9)kg，ASA分級Ⅰ～Ⅲ級。納入患者中頸部占位均為甲狀腺占位，按甲狀腺腫大分級，Ⅰ級3例，Ⅱ級15例，Ⅲ級7例，巨大甲狀腺占位2例。

2.2 氣管前壁形態(tài)結(jié)構(gòu) 27例中有25例患者頸部氣管軟骨環(huán)均可清楚顯示，可觀察約4～5個(gè)軟骨環(huán)，氣管前壁軟骨環(huán)形態(tài)均連續(xù)有規(guī)則，無異?；芈暎?例巨大甲狀腺占位者因氣管變形嚴(yán)重，超聲無法清晰地顯示每一截面氣管前壁形態(tài)，但氣管內(nèi)徑仍可以測得。

2.3 最狹窄處氣管內(nèi)徑、氣管最大移位距離 配對t檢驗(yàn)法分析顯示兩種方法測量結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表1)；超聲和CT測量最狹窄處氣管內(nèi)徑相關(guān)系數(shù)r=0.839(P=0.000)；兩種方法測量最大移位距離相關(guān)系數(shù)r=0.968(P=0.000)；Bland-Altman分析兩種方法測量結(jié)果的一致性：最狹窄處氣管內(nèi)徑的一致性界限(LoA)為-1.64～2.94 mm，最大移位距離的一致性界限(LoA)為-3.71～4.40 mm(圖5、6)。

表1 超聲與CT測量最狹窄處氣管內(nèi)徑、氣管最大移位距離 mm

圖5 Bland-Altman法分析超聲與CT測量最狹窄氣管內(nèi)徑一致性

圖6 Bland-Altman法分析超聲與CT測量氣管最大移位距離一致性

2.4 氣管插管導(dǎo)管型號 選擇7.0號導(dǎo)管15例，6.5 號導(dǎo)管7例，6號導(dǎo)管4例，5.5號導(dǎo)管1例。27例中5例選擇外徑約等于最狹窄處氣管內(nèi)徑的導(dǎo)管型號，余均選擇外徑小于最狹窄處氣管內(nèi)徑0.5 mm的導(dǎo)管型號；所有氣管插管均一次性成功且置管過程中均無明顯阻力，成功率100%；27例中符合最適插管25例，過粗2例，過細(xì)0例，最適插管率92.5%。

3 討論

本研究結(jié)果顯示對于由頸段占位導(dǎo)致的氣管狹窄移位，除2例巨大甲狀腺占位外超聲均能夠較為清晰地顯示氣管前壁形態(tài)、結(jié)構(gòu)，同時(shí)超聲能夠識別所有氣管是否發(fā)生狹窄移位，測量頸段氣管最狹窄處氣管內(nèi)徑和最大位移距離，且測量結(jié)果與CT測量結(jié)果一致性較好，故本研究顯示，超聲對于評估頸段占位引起的氣管狹窄移位程度具有一定的可行性。

纖維支氣管鏡和CT仍是目前診斷頸段氣管病變的最常用技術(shù)[7]，但兩者均具有一定創(chuàng)傷性，且無法床旁操作，在圍術(shù)期，尤其是緊急突發(fā)情況下如頸部血腫，往往難以實(shí)施。超聲檢查法安全、無創(chuàng)，可床旁實(shí)施，且頸部氣管位置表淺，是頸段氣管圍術(shù)期檢查的理想方法之一。但目前超聲用于評估頸段氣管狹窄或者移位情況的研究相對較少。

Shih等使用超聲觀察6名因不同原因所致氣管狹窄的患者，其中1例為外源性壓迫即頸部占位引起的氣管狹窄，結(jié)果發(fā)現(xiàn)超聲檢查能夠診斷氣管狹窄[8]；國內(nèi)學(xué)者何瑋華等觀察了由頸段良性病變導(dǎo)致的氣管狹窄患者23例，分別使用超聲和支氣管鏡觀察患者的頸部氣管，發(fā)現(xiàn)超聲能夠很好地顯示氣管前壁軟骨的形態(tài)結(jié)構(gòu)改變，并能測量最狹窄處的氣管內(nèi)橫徑，且測量結(jié)果與氣管鏡測量結(jié)果無統(tǒng)計(jì)差異，故該作者認(rèn)為超聲可用于評估頸段良性病變引起的氣管狹窄[9]；另也有病例報(bào)道顯示超聲能夠診斷氣管內(nèi)占位、先天性氣管狹窄或者氣道水腫引起的氣管狹窄[10-12]。本研究顯示超聲可以較為準(zhǔn)確地評估由頸部占位引起的氣管狹窄，再次驗(yàn)證了超聲可用于評估氣管狹窄情況；而對于其他原因(如氣管內(nèi)占位)所引起的氣管狹窄，超聲能否準(zhǔn)確地診斷評估其異常情況仍有待進(jìn)一步研究。目前超聲用于評估氣管移位情況的研究多限于病例分析[13]，本研究納入更多病例，與CT檢查對比分析，進(jìn)一步驗(yàn)證了超聲評估氣管移位的可行性與準(zhǔn)確性。

本研究中麻醉醫(yī)生根據(jù)CT測量最狹窄處氣管內(nèi)徑及臨床經(jīng)驗(yàn)選擇相應(yīng)的氣管導(dǎo)管型號，結(jié)果均一次性插管成功，且合適率較高，說明CT能夠指導(dǎo)該類患者的氣管導(dǎo)管型號選擇，與以往的研究一致。我們的研究中選擇外徑與最狹窄處內(nèi)徑相似的導(dǎo)管型號，同樣插管成功且合適，可能由于該類氣管雖受壓變形，但氣管支撐結(jié)構(gòu)仍完整，具有一定擴(kuò)張性有關(guān)。而超聲測量結(jié)果是否可以指導(dǎo)該類患者的導(dǎo)管選擇未來值得研究。

本實(shí)驗(yàn)的局限之處：納入的病例中氣管狹窄多表現(xiàn)為左右徑的狹窄，但臨床上也存在氣管前后徑受壓狹窄的情況，而超聲無法透過空氣，對于前后徑狹窄的評估可能存在一定的困難；本研究中納入巨大甲狀腺占位較少，巨大的甲狀腺占位可能完全覆蓋氣管，導(dǎo)致氣管位置過深，深部的氣管結(jié)構(gòu)顯影會(huì)受到一定影響，另外對于巨大占位，由于占位不規(guī)則凸出體表，可能導(dǎo)致超聲探頭可能難以與皮膚完全貼合，導(dǎo)致測量存在一定的誤差，因此對于巨大的頸部占位導(dǎo)致的氣管異常如需準(zhǔn)備評估仍然需要行頸部CT檢查。

綜上所述，超聲用于評估頸段占位導(dǎo)致的頸段氣管受壓移位具有一定的可行性，可在緊急情況下用于頸部氣管狹窄或者移位的快速篩查，有潛力成為圍術(shù)期診斷頸段氣道狹窄移位一種床旁快捷、無創(chuàng)的輔助檢查手段。但本研究中納入的頸部巨大占位或氣管前后徑狹窄的病例較少，因此將來仍需要更多的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)擴(kuò)充本研究的結(jié)論。