周夢亮,孫佳文,譚 郡,陳聰慧

(湖北中醫(yī)藥大學,湖北 武漢430065)

大腸息肉主要指腸黏膜表面向腔內(nèi)突起的息肉樣病變[1],據(jù)文獻報道,約有95%的早期結(jié)直腸癌與結(jié)直腸腺瘤有關(guān)[2],因此腺瘤樣大腸息肉是消化道癌前病變之一。目前該病多以內(nèi)鏡下治療為主,但治標不治本。近年來中醫(yī)藥在該病的防治方面取得了良好的療效,尤其是健脾法的運用,如中藥口服或灌腸療法[3-4],降低了大腸息肉的復發(fā)率。本文將中醫(yī)健脾法防治大腸息肉術(shù)后復發(fā)的文獻結(jié)果進行了Meta分析,以期為臨床用藥提供有力的循證支持。

1 資料與方法

1.1 檢索方法 以中醫(yī)藥、中藥方劑、中草藥、腸息肉、大腸息肉、結(jié)腸息肉、復發(fā)等為關(guān)鍵詞,檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)等中文數(shù)據(jù)庫。以intestinal polyps、colon polyps、adenoma-like polyps、large intestine polyps、spleen strengthening method等為關(guān)鍵詞,檢索Pub Med等外文數(shù)據(jù)庫,檢索時間范圍為2015年1月至2020年6月。檢索方式:(中醫(yī)藥or中藥or方劑or中醫(yī)or中草藥)and(腸息肉or大腸息肉or結(jié)腸息肉),將關(guān)鍵詞結(jié)合自由詞進行主題搜索,對檢索到的文獻進行全文閱讀,逐一篩選含有健脾之義的方劑(方劑中含有健脾功效的中藥)。對于不能下載全文的文獻,進行文獻傳遞。

1.2 文獻納入標準 納入患者符合大腸息肉診斷標準;兩組患者術(shù)后均予以基礎(chǔ)治療,對照組不予以其他治療,觀察組予以含有健脾法的方劑湯藥(方劑中含有健脾功效的中藥,如人參、茯苓、白術(shù)、黃芪等);文獻符合隨機對照試驗。

1.3 文獻排除標準 納入患者為大腸癌或高級別上皮內(nèi)瘤變;資料不全或重復發(fā)表文獻;采用自身前后對照或藥代動力學研究的文獻。

1.4 資料提取 兩名研究者在文獻檢索后,按照文獻納入和排除標準進行初篩,然后閱讀全文再次進行篩選,最后相互核對結(jié)果,若有分歧則由第3名研究者仲裁,最終納入文獻并記錄相關(guān)基線信息及數(shù)據(jù)。

1.5 偏倚風險評價 采用Cochrane評價手冊5.1.0推薦的偏倚風險評估方法評價納入文獻,具體內(nèi)容如下:隨機分配方法;分配隱藏;對患者及研究者使用盲法;對結(jié)果測量者采用盲法;報告所有結(jié)果;結(jié)果完整性;其他偏倚風險。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用Rev Man 5.3和STATA/MP 16.0軟件進行Meta分析。二分類資料合并結(jié)果以RR表示,連續(xù)性資料用SMD表示,計算其95%的可信區(qū)間(CI),異質(zhì)性可用Q檢驗結(jié)合I2值評估。若P＞0.10且I2≤50%,則提示無顯著異質(zhì)性,采用固定效應模型;反之則使用隨機效應模型描述。對于納入研究數(shù)≥10的結(jié)局,采用STATA/MP 16.0繪制漏斗圖。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索 兩位研究者共檢索文獻388篇,經(jīng)過剔除重復文獻、明顯無關(guān)文獻后初步納入文獻45篇。進一步閱讀全文,篩選非隨機對照試驗、對照組采用西藥干預、觀察組中不含健脾功效中藥方劑的文獻后,最終共納入符合標準的文獻15篇,均為中文文獻,且臨床研究全部在國內(nèi)進行。

2.2 納入文獻的基本特征 合計納入研究對象1 385例,中藥組700例,對照組685例,見表1。所有患者術(shù)后均常規(guī)予以基礎(chǔ)治療(禁食水、補液、營養(yǎng)、預防出血等)。中藥組(觀察組)除基礎(chǔ)治療外,再予以中藥湯劑(方劑中含健脾中藥)口服治療,對照組除基礎(chǔ)治療外,不予以其他治療。

表1 健脾法防治大腸息肉術(shù)后復發(fā)納入文獻的一般特征

2.3 文獻質(zhì)量評價 納入的15個隨機對照試驗(RCT)中,有1項研究未強調(diào)隨機分組[16],判斷為“高風險”;全部研究均未報告隱藏分組、盲法、盲法評估,判斷為“不清楚”;所有研究均報告結(jié)果且數(shù)據(jù)完整,判斷為“低風險”。

2.4 結(jié)局指標分析

(1)有效率 7項研究的結(jié)局指標中含有有效率[6-10,17,19]。各項研究間無顯著異質(zhì)性(P＝0.83,I2＝0%),采用固定效應模型合并效應量,結(jié)果提示,中藥組有效率明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義[RR＝1.33,95%CI(1.21,1.46),P＜0.000 01]。見圖1。

(2)術(shù)后半年復發(fā)率 共有11項研究涉及術(shù)后半年復發(fā)率[5-8,10-15,19]。各項研究間無異質(zhì)性(P＝0.53,I2＝0%),采用固定效應模型,差異有統(tǒng)計學意義[RR＝0.37,95%CI(0.27,0.51),P＜0.000 01],表明中藥組可顯著降低大腸息肉術(shù)后半年復發(fā)率。見圖2。

(3)術(shù)后1年復發(fā)率 共有12項研究的結(jié)局指標中有術(shù)后1年復發(fā)率[5-7,10-11,13-19],各項研究間無明顯異質(zhì)性(P＝0.80,I2＝0%),可采用固定效應模型進行合并,表明中藥組能顯著降低術(shù)后1年復發(fā)率,與對照組比較,差異有統(tǒng)計學意義[RR＝0.37,95%CI(0.29,0.46),P＜0.000 01]。見圖3。

圖1 中藥組和對照組的臨床有效率Meta分析

圖2 中藥組和對照組的術(shù)后半年復發(fā)率Meta分析

圖3 中藥組和對照組的術(shù)后1年復發(fā)率Meta分析

(4)腹部脹痛、便血積分 5項試驗中的結(jié)局指標中有腹部脹痛積分[6,10,15-17],各項研究間存在異質(zhì)性(P＝0.089,I2＝50.5%),便血積分也納入5項研究中[10,16-19],異質(zhì)性較大(P＝0.005,I2＝72.7%),二者均采用隨機效應模型,合并效應值[腹部脹痛積分SMD＝―0.90,95%CI(―1.17,―0.64);便血積分SMD＝－0.84,95%CI(―1.18,―0.50),P＜0.01],差異有統(tǒng)計學意義,提示中藥組能顯著改善術(shù)后腹部脹痛、便血癥狀。見圖4。

圖4 中藥組和對照組的腹部脹痛、便血積分Meta分析

2.5 發(fā)表偏倚 在結(jié)局指標中,術(shù)后1年復發(fā)率的文獻數(shù)＞10,漏斗圖示散點分布不對稱,可能存在發(fā)表偏倚,考慮陰性結(jié)果可能未發(fā)表。見圖5。

圖5 中藥組和對照組的術(shù)后1年復發(fā)率漏斗圖

3 討論

由于息肉-腺瘤-腸癌的序貫發(fā)展[20],大腸腺瘤被視為大腸癌的癌前病變。因此及時發(fā)現(xiàn)并切除息肉可在一定程度上防止息肉癌變。研究指出,大腸息肉切除后復發(fā)率高[21],且與腸道黏膜免疫屏障破壞相關(guān),息肉切除雖具有優(yōu)勢療效,但不能恢復患者術(shù)后腸道免疫系統(tǒng)功能[2]。目前西醫(yī)預防息肉再發(fā)以環(huán)氧化酶-2抑制劑、非甾體抗炎藥[22]等為主,雖有一定療效,但治標不治本。

中醫(yī)認為,胃腸之病,究之于脾,由脾虛不能運化水濕,致水濕內(nèi)蘊,脾為生痰之源,濕蘊痰阻,甚或久病入絡(luò),瘀阻中焦,凝聚胃腸,息肉乃成[23]。因此,脾虛導致的痰、濕、瘀是息肉形成的關(guān)鍵病機。息肉術(shù)后的創(chuàng)傷可進一步加重脾氣虛弱,導致濕熱、瘀血內(nèi)生,誘發(fā)息肉再生。故治療大腸息肉應立足于調(diào)理脾胃,重在健脾運脾,輔以行氣消瘀、祛濕、散結(jié)之品,以達標本兼治。因此,健脾法是預防息肉術(shù)后復發(fā)的立法之本。

本項Meta分析結(jié)果發(fā)現(xiàn),中藥組在提高有效率,降低術(shù)后半年、1年復發(fā)率,改善腹部脹痛、便血積分等方面都明顯優(yōu)于對照組。腹部脹痛、便血積分統(tǒng)計學異質(zhì)性較大,可能與中醫(yī)證候評分存在不同的評定標準有關(guān)。另外,有效率、術(shù)后半年復發(fā)率、術(shù)后1年復發(fā)率統(tǒng)計學異質(zhì)性雖較小,但由于納入文獻的基線特征、息肉類型及療程可能存在一定差異,會導致臨床異質(zhì)性差異大,結(jié)果可靠性仍值得進一步探討研究。另外,研究結(jié)果存在一定的發(fā)表偏倚,考慮陰性結(jié)果未發(fā)表,多為小樣本、低質(zhì)量研究?？傮w上可認為中藥組能預防大腸息肉術(shù)后復發(fā),可供臨床參考。本研究仍存在一定局限性,納入的RCT未提及具體的分配隱藏和盲法;納入文獻缺乏國外文獻支持,外推性較差;缺乏多中心、大樣本的研究;結(jié)局指標單一,缺乏統(tǒng)一的標準評判大腸息肉的復發(fā)。

綜上所述,以健脾為立方之法能明顯降低大腸息肉術(shù)后復發(fā)率,提高臨床療效,顯著改善腹痛、便血癥狀?；诒敬蜯eta分析結(jié)果,未來應設(shè)計更嚴謹、多中心、大樣本的前瞻性研究,并且提高研究證據(jù)的級別和臨床價值,為中醫(yī)藥防治大腸息肉發(fā)揮更大的效用。