黃秦邶

【摘要】 目的：分析低旋轉(zhuǎn)點(diǎn)逆行外踝上皮瓣修復(fù)在跟骨術(shù)后皮膚軟組織壞死缺損中的應(yīng)用效果。方法：回顧性分析2018年1月-2019年1月汕尾市人民醫(yī)院收治的110例行跟骨骨折手術(shù)治療后發(fā)生皮膚軟組織壞死缺損患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)修復(fù)方法分為研究組和對(duì)照組，每組55例。其中，對(duì)照組采用傳統(tǒng)腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣修復(fù)術(shù)，研究組則采用低旋轉(zhuǎn)點(diǎn)逆行外踝上皮瓣修復(fù)。觀察兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)情況;采用踝-后足評(píng)分量表（AOFAS）評(píng)估跟骨功能改善情況;觀察兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），研究組疼痛緩解時(shí)間、腫脹緩解時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療前兩組跟骨功能各項(xiàng)評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后兩組跟骨功能各項(xiàng)評(píng)分均高于治療前，且治療后研究組地面步行、后足活動(dòng)、踝-后足穩(wěn)定性、異常步態(tài)、足部對(duì)線評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：低旋轉(zhuǎn)點(diǎn)逆行外踝上皮瓣修復(fù)在跟骨術(shù)后皮膚軟組織壞死缺損中的應(yīng)用效果顯著，可有效改善跟骨骨折患者跟骨功能，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率少，安全性佳。

【關(guān)鍵詞】 低旋轉(zhuǎn)點(diǎn)逆行外踝上皮瓣修復(fù) 皮膚軟組織壞死缺損 效果

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.25.006 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2020）25-00-03

[Abstract] Objective： To analyze the effect of retrograde lateral supramalleolus flap with low rotation point in repairing necrotic defect of skin and soft tissue after calcaneal operation. Method： The clinical data of 110 patients with necrotic defect of skin and soft tissue after calcaneal fracture surgery in Shanwei Peoples Hospital from January 2018 to January 2019 were retrospectively analyzed. According to the operation and repair methods， they were divided into the study group and the control group， 55 cases in each group. In the control group， the conventional sural nerve vascular reverse island flap repair was performed， while in the study group， the low rotation point reverse lateral supramalleolus flap repair was performed. The perioperative indexes of the two groups were observed， the improvement of calcaneal function was assessed by ankle-hindfoot scale （AOFAS）， postoperative complications were observed in the two groups. Result： There were no statistically significant differences in operation time and intraoperative blood loss between the two groups （P>0.05）， the pain relief time and swelling relief time in the study group were shorter than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no statistically significant difference in calcaneal function scores between the two groups before treatment （P>0.05）. After treatment， each score of calcaneal function in both groups was higher than that before treatment， and the scores of ground walking， hind foot activity， ankle-hind foot stability， abnormal gait， and foot line in the study group were all higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of postoperative complications in the study group was lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The application of low rotation point reverse lateral supramalleolus flap in the repair of skin and soft tissue necrosis and defect after calcaneus operation is significant， which can effectively improve the calcaneus function of patients with calcaneus fracture， and the incidence of postoperative complications is low， and the safety is good.

[Key words] Low rotation point reverse lateral supramalleolus flap repair Skin and soft tissue necrosis Effect

First-authors address： Shanwei Peoples Hospital， Shanwei 516100， China

跟骨骨折是臨床上比較常見的一種足部損傷，約占跗骨骨折的60%。致傷原因常為高空墜落、車禍或者擠壓等，主要的臨床表現(xiàn)有足跟部的劇烈疼痛、明顯的瘀斑和腫脹、足跟部難以著地行走及跟骨壓痛等[1-2]。手術(shù)是臨床上治療跟骨骨折的主要方式，然而由于足跟部的周圍血供較差，手術(shù)可能會(huì)對(duì)足跟部軟組織造成損害。此外，手術(shù)的切口感染、皮膚壞死率等也未能得到十分有效的控制，因此不利于足部功能的恢復(fù)，進(jìn)而給患者帶來極大的痛苦及造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。相關(guān)研究表明，低旋轉(zhuǎn)點(diǎn)逆行外踝上皮瓣修復(fù)具有鄰近轉(zhuǎn)移、切取方便，不犧牲主干血管及成活率高等優(yōu)勢(shì)，對(duì)于修復(fù)跟骨骨折術(shù)后皮膚軟組織壞死缺損效果良好。為此，本研究回顧性分析2018年1月-2019年1月筆者所在醫(yī)院收治的110例行跟骨骨折手術(shù)治療后發(fā)生皮膚軟組織壞死缺損患者的臨床資料，分析低旋轉(zhuǎn)點(diǎn)逆行外踝上皮瓣修復(fù)在跟骨術(shù)后皮膚軟組織壞死缺損中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月-2019年1月汕尾市人民醫(yī)院收治的110例行跟骨骨折手術(shù)治療后發(fā)生皮膚軟組織壞死缺損患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：有足部創(chuàng)傷史，且經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)為跟骨骨折;符合跟骨骨折術(shù)后皮瓣修復(fù)指征，且可耐受骨折和皮瓣手術(shù);患者及家屬同意進(jìn)行手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：足部先天性發(fā)育畸形;有精神障礙、認(rèn)知障礙史;患有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病或惡性腫瘤;有麻醉禁忌或皮瓣修復(fù)禁忌如動(dòng)脈硬化、周圍血管病等。根據(jù)手術(shù)不同修復(fù)方法分為研究組和對(duì)照組，每組55例。研究組中，男31例，女24例;年齡21～57歲，平均（37.95±4.21）歲;致傷原因：高空墜落29例，車禍17例，其他原因9例;Sanders分型：Ⅱ型16例，Ⅲ型30例，Ⅳ型9例。對(duì)照組中，男30例，女25例;年齡22～58歲，平均（38.13±4.26）歲;致傷原因：高空墜落28例，車禍17例，其他原因10例;Sanders分型：Ⅱ型18例，Ⅲ型29例，Ⅳ型8例。兩組一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣修復(fù)術(shù)。按照創(chuàng)面的大小、性狀進(jìn)行設(shè)計(jì)皮瓣，做好體表的皮膚標(biāo)記。外踝和跟腱連線中點(diǎn)上方5～7 cm設(shè)為皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，皮瓣中軸線為腘窩中心點(diǎn)到外踝和跟腱中心點(diǎn)的連線。沿著皮瓣設(shè)計(jì)線由近端到遠(yuǎn)端切開皮膚和皮下組織直至切至深層筋膜，在深筋膜和肌膜之間分離皮瓣至踝上5～7 cm，腓腸神經(jīng)包含在皮瓣與筋膜蒂內(nèi)。旋轉(zhuǎn)點(diǎn)至受損區(qū)間切開皮膚形成明道，把皮瓣逆行轉(zhuǎn)移180°到受損區(qū)域，皮瓣供區(qū)張力下縫合，且將負(fù)壓引流至皮瓣下。在術(shù)后3周予以石膏托外固定3周，常規(guī)抗感染、抗痙攣及抗凝治療。

研究組采用低旋轉(zhuǎn)點(diǎn)逆行外踝上皮瓣修復(fù)。患者進(jìn)行持續(xù)硬膜外麻醉，止血帶進(jìn)行止血備用。患者術(shù)前進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查，對(duì)腓動(dòng)脈穿支淺出點(diǎn)進(jìn)行確定。取患者仰臥位，用墊枕將臀部墊高，清除創(chuàng)面不新鮮的肉芽組織。根據(jù)創(chuàng)面的大小、性狀進(jìn)行皮瓣面積設(shè)計(jì)，做好體表的皮膚標(biāo)記。皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)設(shè)在外踝尖與第5跖骨連線中點(diǎn)上，外踝尖后上5 cm為皮瓣供血?jiǎng)用}穿出點(diǎn)，腓骨后緣與脛骨前嵴連線中線為皮瓣中軸線。進(jìn)行皮瓣的前后緣切口，且在深層筋膜處分離至患者腓骨短肌與伸趾肌間隙，在兩肌間隙將外踝上動(dòng)脈進(jìn)行分離，直至露出腓動(dòng)脈升降支和皮支，以降支作為軸心從皮瓣的遠(yuǎn)端到近端對(duì)皮瓣長(zhǎng)度進(jìn)行確定。切開皮瓣近端且在深筋膜下進(jìn)行切取皮瓣，沿著外踝上動(dòng)脈降支進(jìn)行遠(yuǎn)端分離，直至分離到旋轉(zhuǎn)點(diǎn)。血管蒂最遠(yuǎn)可以分離至外踝遠(yuǎn)端的跗骨竇，使用血管夾暫時(shí)夾閉腓動(dòng)脈終末穿支，在皮瓣血運(yùn)確認(rèn)良好后再進(jìn)行結(jié)扎切斷終末穿支。皮瓣轉(zhuǎn)移到創(chuàng)面進(jìn)行縫合，皮瓣下進(jìn)行負(fù)壓引流，脛前皮瓣供區(qū)使用中厚皮片移植后進(jìn)行加壓打包。在術(shù)后3周予以石膏托外固定3周，常規(guī)抗感染、抗痙攣及抗凝治療。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）觀察兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、疼痛緩解時(shí)間、腫脹緩解時(shí)間。（2）觀察兩組術(shù)后并發(fā)癥（愈合不良、切口感染、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、肌腱炎）發(fā)生情況。（3）采用踝-后足評(píng)分量表（AOFAS）評(píng)估患者治療前及治療后3個(gè)月跟骨功能情況，評(píng)估包括疼痛（0～40分）、功能和自主活動(dòng)（0～10分）、最大步行距離（0～10分）、地面步行（0～5分）、異常步態(tài)（0～8分）、前后活動(dòng)（0～8分）、后足活動(dòng)（0～6分）、踝-后足穩(wěn)定性（0～8分）、足部對(duì)線（0～10分）。評(píng)分越高，表明跟骨功能越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件來分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），研究組疼痛緩解時(shí)間、腫脹緩解時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組治療前后跟骨功能評(píng)分比較

治療前兩組跟骨功能各項(xiàng)評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后兩組跟骨功能各項(xiàng)評(píng)分均高于治療前，且治療后研究組地面步行、后足活動(dòng)、踝-后足穩(wěn)定性、異常步態(tài)、足部對(duì)線評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

近些年來，跟骨骨折的發(fā)生情況越來越常見，而發(fā)生骨折后在患者對(duì)手術(shù)可耐受的情況下，一般采取予以手術(shù)進(jìn)行治療。然而由于損傷的足部部位特殊，局部覆蓋的軟組織少，且手術(shù)切口容易發(fā)生切口感染、愈合不良、組織壞死等并發(fā)癥，進(jìn)而加重創(chuàng)傷而導(dǎo)致皮膚進(jìn)一步的缺損壞死，嚴(yán)重影響患者的工作、生活質(zhì)量[4]。近年來相關(guān)研究表明，通過皮瓣修復(fù)術(shù)將清潔的創(chuàng)面進(jìn)行覆蓋能夠起到保護(hù)壞死缺損組織的作用，且該修復(fù)術(shù)目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床當(dāng)中，且皮瓣的修復(fù)手段也隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展而呈現(xiàn)多樣化[5]。

傳統(tǒng)的腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣修復(fù)術(shù)在臨床應(yīng)用當(dāng)中有時(shí)效果不太理想，患者往往在移植之后容易出現(xiàn)血供不良、感染及遠(yuǎn)端的組織壞死等情況，且對(duì)供區(qū)的損害相對(duì)較大，術(shù)后可能會(huì)降低遠(yuǎn)端的感覺功能[6-7]。此外，應(yīng)用傳統(tǒng)逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)，因皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)相對(duì)較高，因此僅能夠進(jìn)行的踝關(guān)節(jié)及后足創(chuàng)面的修復(fù)[8-9]。低旋轉(zhuǎn)點(diǎn)逆行外踝上皮瓣修復(fù)術(shù)則是降低皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，以細(xì)小的皮膚穿支血管進(jìn)行供血，加上外踝上皮瓣的皮質(zhì)較薄及血供相對(duì)豐富，可以減少對(duì)重要血管的不必要損傷，因此在切取皮瓣后對(duì)足部的血運(yùn)不會(huì)造成明顯的影響，進(jìn)而減少患者患肢的腫脹感與疼痛感，有利于患者盡早進(jìn)行恢復(fù)患肢的功能鍛煉，從而加快跟骨功能恢復(fù)[10-11]。因此，本研究中研究組患者在術(shù)后的疼痛緩解時(shí)間、腫脹緩解時(shí)間較對(duì)照組短，治療3個(gè)月后研究組患者的地面步行、后足活動(dòng)、踝-后足穩(wěn)定性、步態(tài)、足部對(duì)線評(píng)分均高于對(duì)照組。此外，外踝上皮瓣攜帶腓腸神經(jīng)，對(duì)于術(shù)后的皮瓣可以起到保護(hù)的作用，進(jìn)而減少皮瓣移植后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)患者患肢的功能恢復(fù)，因此研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組。本研究上述結(jié)果與姚鏗等[12]研究結(jié)果相類似，表明低旋轉(zhuǎn)點(diǎn)逆行外踝上皮瓣修復(fù)在跟骨術(shù)后皮膚軟組織壞死缺損中的應(yīng)用效果良好，可有效改善患者跟骨功能。

綜上，低旋轉(zhuǎn)點(diǎn)逆行外踝上皮瓣修復(fù)在跟骨術(shù)后皮膚軟組織壞死缺損中的應(yīng)用效果顯著，可有效改善跟骨骨折患者跟骨功能，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，是一種比較理想的皮瓣修復(fù)方式。

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（收稿日期：2020-06-28） （本文編輯：馬竹君）