林坤城 盧勇 鄭長征 陳曉生 黃沛東 張偉 林煜榮 郭高偉

【摘要】 目的：探討電切鏡下鈥激光碎石術(shù)（holmium YAG laser lithotripsy，HL）治療膀胱結(jié)石的效果和患者不良反應(yīng)。方法：選取筆者所在醫(yī)院2017年7月-2018年11月收治的103例膀胱結(jié)石患者。以隨機(jī)盲選法分為觀察組（52例）及對比組（51例），觀察組實(shí)施HL治療，對比組給予氣壓彈道碎石（pneumatic ballistic lithotripsy，PL）治療。對兩組手術(shù)指標(biāo)及手術(shù)效果、不良反應(yīng)進(jìn)行對比分析。結(jié)果：觀察組手術(shù)治療總有效率為94.23%，高于對比組的78.43%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組手術(shù)時間、取石時間及住院時間均短于對比組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組結(jié)石一次性清除率為96.15%，高于對比組的80.39%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為0，低于對比組的7.69%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：采取HL治療膀胱結(jié)石，手術(shù)時間短，結(jié)石清除效果好，術(shù)后并發(fā)癥少，治療更加安全。

【關(guān)鍵詞】 膀胱結(jié)石 氣壓彈道碎石 電切鏡下鈥激光碎石術(shù) 手術(shù)指標(biāo) 結(jié)石清除率 不良反應(yīng)

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.25.001 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 A 文章編號 1674-6805（2020）25-000-03

[Abstract] Objective： To explore the therapeutic effect of holmium YAG laser lithotripsy （HL） on bladder calculi and its adverse reactions. Method： A total of 103 patients with bladder stones admitted to the authors hospital from July 2017 to November 2018 were selected. They were divided into observation group （52 cases） and comparison group （51 cases） by random blind selection method. The observation group received HL treatment， while the comparison group received pneumatic ballistic tripsy （PL） treatment. The operation indexes， operation effects and adverse reactions of the two groups were compared and analyzed. Result： The total effective rate of surgical treatment in the observation group was 94.23%， higher than 78.43% in the comparison group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The operation time， stone removal time and hospital stay time in the observation group were shorter than those in the comparison group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The one-time stone removal rate in the observation group was 96.15%， higher than 80.39% in the comparison group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The incidence of adverse reactions was 0 in the observation group， lower than 7.69% in the comparison group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The treatment of bladder calculi with HL is short and effective. Fewer postoperative complications and safer treatment.

[Key words] Bladder calculi Pneumatic ballistic lithotripsy Holmium YAG laser lithotripsy under electrosurgical microscope Surgical indicators Stone clearance rate Adverse reactions

First-authors address： Jieyang Peoples Hospital， Jieyang 522000， China

膀胱結(jié)石是膀胱內(nèi)出現(xiàn)的結(jié)石，包括原發(fā)性及繼發(fā)性結(jié)石。該疾病多發(fā)于老年男性患者當(dāng)中。這類型的人群由于年齡的原因，身體機(jī)能不斷下降、各個器官及生理功能均有顯著減退，并且合并多種基礎(chǔ)疾病[1]。在進(jìn)行手術(shù)治療過程中，手術(shù)風(fēng)險比低齡人群的風(fēng)險更高。因此，在進(jìn)行手術(shù)治療過程中，選擇合適的術(shù)式，既可以保證手術(shù)安全，也可提升治療效果，減輕患者痛苦，提升其生活質(zhì)量[2]。臨床治療膀胱結(jié)石的手術(shù)方式有很多種，其中，開放手術(shù)、氣壓彈道碎石（pneumatic ballistic lithotripsy，PL）及鈥激光碎石術(shù)（holmium YAG laser lithotripsy，HL）均是常用手術(shù)治療方式。開放手術(shù)在治療過程中，對患者機(jī)體創(chuàng)傷較大，且術(shù)后易發(fā)生多種不良反應(yīng)。而內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展，為膀胱結(jié)石的治療提供了更加安全、可靠的方法[3]。本研究為了對HL的臨床治療效果及安全性進(jìn)行明確，選取2017年7月-2018年11月筆者所在醫(yī)院收治的103例膀胱結(jié)石患者。采取了分組對比方式進(jìn)行研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年7月-2018年11月筆者所在醫(yī)院收治的103例膀胱結(jié)石患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者經(jīng)臨床查體及肛門指診、泌尿系CT平掃+三維重建、泌尿系彩超、泌尿系平片、B超等綜合檢查診斷為膀胱結(jié)石;符合手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：有既往前列腺手術(shù)史;神經(jīng)性膀胱疾病;嚴(yán)重糖尿病;前列腺癌變;傳染病或有家族傳染病史;合并其他重大器質(zhì)性疾病;手術(shù)禁忌證。以隨機(jī)盲選法分為對比組（51例）和觀察組（52例）。對比組，男26例，女25例，年齡65～85歲，平均（71.25±8.11）歲;其中，單發(fā)結(jié)石10例，多發(fā)結(jié)石41例。觀察組，男27例，女25例，年齡66～87歲，平均（72.00±8.85）歲;其中，單發(fā)結(jié)石14例，多發(fā)結(jié)石38例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 采用HL治療。患者取膀胱截石位，頭低腳高，采取全麻或者硬膜外麻醉。等離子電切鏡（珠海市司邁科技有限公司）經(jīng)直視置入患者尿道內(nèi)。對膀胱內(nèi)情況及結(jié)石位置、形狀、大小及數(shù)量等情況進(jìn)行仔細(xì)的探查。并將5F輸尿管導(dǎo)管經(jīng)電切鏡電極孔通道內(nèi)置入。將鈥激光光纖經(jīng)輸尿管導(dǎo)管插入。將等離子電切鏡的能量調(diào)整為1 000～1 500 mJ，頻率設(shè)置為10～15 Hz。并將鈥激光光纖與結(jié)石相接觸，并連續(xù)對結(jié)石進(jìn)行激發(fā)。將結(jié)石擊碎成可以穿過電切鏡鞘的碎塊，并經(jīng)Ellik沖洗器將碎石沖吸出體外。若合并前列腺增生者，可在結(jié)石清除后，將電切刀安裝好，并將前列腺組織切除并汽化[4]。

1.2.2 對比組 采用PL治療。手術(shù)儀器為等離子電切鏡（珠海市司邁科技有限公司）、JML-93型氣壓彈道碎石機(jī)（深圳聚興醫(yī)療機(jī)械有限公司）。患者行膀胱截石位，采取腰硬聯(lián)合麻醉。將電切鏡經(jīng)尿道置入，并將碎石桿從電切環(huán)安裝通道中置入。在電切鏡下，將碎石探桿與結(jié)石接觸，并壓至膀胱壁。將儀器參數(shù)調(diào)整為250～300 kPa（功率）、0.4 MPa（壓力）及100 mm Hg（灌注液壓力）。并采取連續(xù)脈沖將結(jié)石擊碎，大小在4 mm以下。碎石使用取石鉗取出。術(shù)后常規(guī)留置導(dǎo)管。并使用抗生素抗感染。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）評估兩組手術(shù)治療效果。以泌尿系平片或者B超復(fù)查結(jié)果為準(zhǔn)，顯效：患者腰腹部疼痛等癥狀消失，泌尿系平片或者B超復(fù)查無結(jié)石殘留;有效，患者上述癥狀有進(jìn)行性改善，且泌尿系平片或者B超復(fù)查結(jié)果顯示結(jié)石數(shù)量減少或者縮小;無效，患者上述癥狀未見明顯改善，且泌尿系平片或者B超復(fù)查結(jié)果顯示結(jié)石數(shù)量或者大小無明顯變化?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。（2）統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)指標(biāo)。包括手術(shù)時間、取石時間及住院時間。（3）統(tǒng)計(jì)兩組一次性結(jié)石清除率及不良反應(yīng)發(fā)生率，不良反應(yīng)包括出血、感染、膀胱黏膜損傷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)治療效果對比

觀察組手術(shù)治療有效率均為94.23%，高于對比組的78.43%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時間、取石時間及住院時間均短于對比組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組一次性結(jié)石清除率及不良反應(yīng)發(fā)生率比較

觀察組一次性結(jié)石清除率為96.15%，高于對比組的80.39%，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為0，低于對比組的7.69%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

膀胱結(jié)石多發(fā)于老年男性患者中，該類患者多合并多種器官及系統(tǒng)疾病，在治療過程中，手術(shù)不當(dāng)，可引發(fā)極大的風(fēng)險[5]。而采取開放手術(shù)治療，對患者機(jī)體傷害比較大，且可能引發(fā)尿道出血及術(shù)后感染等并發(fā)癥[6]。為了提升治療效果，并保證患者治療安全，需尋找更加高效的治療方法。隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)在臨床上的應(yīng)用，HL及PL在膀胱結(jié)石手術(shù)治療中發(fā)揮了重要作用[7]。

鈥激光是一種波長為2 100 mm的接觸性激光，對與其接觸的物質(zhì)具有0.4 mm深度的穿透力，且不會對接觸物質(zhì)的表面產(chǎn)生刺激[8]。電切鏡下鈥激光碎石，手術(shù)視野比較廣，且無須反復(fù)進(jìn)鏡及換鏡，對患者膀胱黏膜傷害比較小[9]。且鈥激光可對硬度比較高的結(jié)石也有較好的清除效果。對于草酸鈣結(jié)石及胱氨酸結(jié)石等多成分結(jié)石，都可成功擊碎，并利用清洗器將擊碎的結(jié)石及小結(jié)石清除出體外，結(jié)石清除效果好。在擊碎結(jié)石的同時，不會對膀胱黏膜造成損傷，避免了出血及膀胱穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生。該手術(shù)方式的優(yōu)勢還在于，合并前列腺電切術(shù)的患者，不需更換手術(shù)器械，即可利用電切刀將前列腺切除，更加方便[10-11]。而PL治療結(jié)石，需要采用碎石桿反復(fù)移動，達(dá)到碎石效果，不僅延長了手術(shù)時間，還不能夠清除嵌入結(jié)石。碎石后結(jié)石直徑比較大，取石時間長，也相應(yīng)增加了手術(shù)時間。并且該手術(shù)方式在遇到堅(jiān)硬的結(jié)石無法清除時，還需要轉(zhuǎn)開放手術(shù)治療，又增加了患者手術(shù)時間及承受的痛苦[12-13]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)治療有效率均為94.23%，高于對比組的78.43%，觀察組一次性結(jié)石清除率為96.15%，高于對比組的80.39%（P<0.05）。這說明采用HL治療膀胱結(jié)石，對結(jié)石的清除效果比PL手術(shù)效果好。HL治療膀胱結(jié)石，可利用鈥激光將各種類型和成分的結(jié)石徹底擊碎，且沖洗器對結(jié)石的沖洗更加徹底。相比PL采用取石鉗取石，效果更好，可避免對較小結(jié)石的疏漏。而觀察組手術(shù)時間、取石時間及住院時間均短于對比組（P<0.05）。這與徐磊等[7]研究結(jié)果相一致。說明在同等治療效果情況下，HL耗費(fèi)的手術(shù)時間及取石時間、住院時間等指標(biāo)均優(yōu)于PL。對于老年膀胱結(jié)石患者，采用電切鏡下鈥激光碎石術(shù)治療的手術(shù)指標(biāo)更優(yōu)，恢復(fù)效果更好，手術(shù)風(fēng)險更低。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為0，低于對比組的7.69%（P<0.05）。說明電切鏡下鈥激光碎石術(shù)手術(shù)治療，對患者尿道黏膜損傷較小，術(shù)后更容易恢復(fù)，不容易引發(fā)術(shù)后感染及膀胱黏膜損傷等并發(fā)癥。

綜上所述，電切鏡下鈥激光碎石術(shù)治療膀胱結(jié)石，手術(shù)時間短，結(jié)石清除效果好，手術(shù)風(fēng)險低。

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（收稿日期：2020-07-02） （本文編輯：馬竹君）