申江峰 盧開進(jìn) 賈衛(wèi)光 蔣東

【摘要】 目的：分析胸腔鏡下肺段切除治療老年非小細(xì)胞肺癌的效果。方法：選取在筆者所在醫(yī)院接受治療的老年非小細(xì)胞肺癌患者72例作為研究對象，選取時間為2015年1月-2016年12月。按照治療方式的不同將其分為對照組（n=36）和觀察組（n=36）。對照組行胸腔鏡下肺葉切除治療，觀察組行胸腔鏡下肺段切除治療。比較兩組術(shù)后1、3年生存率，術(shù)中出血量、拔管時間、住院時間和術(shù)后3個月肺功能變化情況。結(jié)果：兩組1年生存率和3年生存率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;觀察組術(shù)中出血量、拔管時間、住院時間和術(shù)后3個月FEV1/FVC均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：老年非小細(xì)胞肺癌患者接受胸腔鏡下肺段切除治療，效果確切，可縮短住院時間及拔管時間，術(shù)后遠(yuǎn)期肺功能恢復(fù)較好，值得推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 非小細(xì)胞肺癌 肺段切除 老年

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.25.010 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2020）25-00-03

[Abstract] Objective： To analyze the effect of thoracoscopic pulmonary segmentectomy in the treatment of elderly non-small cell lung cancer. Method： Seventy-two elderly patients with non-small cell lung cancer treated in our hospital were selected as the research objects. The time period was from January 2015 to December 2016. They were divided into the control group （n=36） and the observation group （n=36） according to different treatment methods. The control group received thoracoscopic lobectomy， and the observation group received thoracoscopic pulmonary segmentectomy. The 1-year and 3-year postoperative survival rate， intraoperative blood loss， extubation time， length of hospital stay， and pulmonary function changes at 3 months after surgery were compared between the two groups. Result： There were no statistically significant differences in 1-year survival rate and 3-year survival rate between the two groups （P>0.05）. The intraoperative blood loss， extubation time， length of hospital stay and FEV1/FVC 3 months after surgery in the observation group were significantly better than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Thoracoscopic pulmonary segmentectomy in elderly patients with non-small cell lung cancer has definite effect， and can shorten the length of hospital stay and extubation time. The long-term recovery of lung function after surgery is good， which is worthy of popularization and application.

[Key words] Non-small cell lung cancer Pulmonary segmentectomy Elderly

First-authors address： Taizhou Peoples Hospital， Taizhou 225300， China

肺癌是我國發(fā)病率和致死率均較高的惡性疾病，多發(fā)生于中老年人群[1-2]。部分老年患者肺功能、肺質(zhì)地偏差，不能耐受肺葉切除，部分患者腫瘤位置偏深無法行肺楔形切除，僅能行肺段切除。本文特探討了肺段切除治療老年非小細(xì)胞肺癌的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在筆者所在醫(yī)院接受治療的老年非小細(xì)胞肺癌患者72例作為研究對象，選取時間為2015年1月-2016年12月。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前檢查無手術(shù)禁忌;（2）術(shù)前檢查腫瘤實性成分直徑小于2 cm;（3）術(shù)后病理證實為非小細(xì)胞肺癌[3-5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他惡性腫瘤疾病;（2）術(shù)后病理為良性、小細(xì)胞或轉(zhuǎn)移性腫瘤;（3）中轉(zhuǎn)開胸;（4）認(rèn)知障礙者無法配合復(fù)查隨訪;（5）臨床資料缺失[6-7]。根據(jù)治療方式的不同將其分為對照組（n=36）和觀察組（n=36）。對照組：年齡61～78歲，平均（68.52±6.57）歲;男21例，女15例;鱗癌11例，腺癌25例。觀察組：年齡62～80歲，平均（69.46±6.62）歲;男22例，女14例;鱗癌10例，腺癌26例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），有可比性?；颊呔栽附邮鼙敬沃委?、研究，并簽署知情同意書。

1.2 方法

所有手術(shù)均在胸腔鏡下完成，治療方法均為：常規(guī)全麻雙腔氣管插管單肺通氣;采用經(jīng)典的“三孔法”，在腋中線第8肋間做觀察孔，在腋前線第4或第5肋之間做操作孔，在聽診三角處做輔助操作孔。

觀察組：行胸腔鏡下肺段切除。術(shù)前行三維重建，明確肺結(jié)節(jié)所在位置，了解肺血管及氣管情況，規(guī)劃手術(shù)路徑。術(shù)中根據(jù)靶段結(jié)構(gòu)不同采用不同入路，肺靜脈入路、肺動脈入路、葉間裂入路及下肺靜脈入路。充分游離靶段段門結(jié)構(gòu)，在準(zhǔn)確辨認(rèn)段門結(jié)構(gòu)后再行離斷。采用“膨脹萎陷法”確定段間平面，根據(jù)不同情況采取直接分離段間平面或者直接使用直線切割縫合器。創(chuàng)面嚴(yán)密止血后覆蓋止血材料，減少術(shù)后漏氣。根據(jù)術(shù)中情況留置1～2根胸管。淋巴結(jié)常規(guī)采樣送快速冰凍，病理陽性則行肺葉切除。

對照組：行胸腔鏡下肺葉切除。術(shù)前診斷明確病變所在肺葉，手術(shù)先游離下肺韌帶，常規(guī)按照肺靜脈、肺動脈、支氣管的順序進(jìn)行解剖并離斷，但術(shù)中可以根據(jù)實際情況靈活變通處理順序，手術(shù)同時行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，術(shù)畢止血、放置胸腔引流管，并逐層閉合切口。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）統(tǒng)計兩組患者術(shù)后1、3年生存率，并進(jìn)行對比。（2）比較兩組術(shù)中出血量、拔管時間、住院時間、術(shù)后3個月肺功能（FEV1/FVC）變化情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組生存情況比較

兩組1年生存率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;觀察組3年生存率為94.44%，高于對照組的97.22%，但兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

觀察組術(shù)中出血量、拔管時間、住院時間、術(shù)后3個月FEV1/FVC均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

隨著胸腔鏡技術(shù)廣泛推廣和日益成熟，胸腔鏡下肺段切除技術(shù)在臨床越來越得到了開展。在治療早期肺癌方面，嚴(yán)格遵循指征的情況下胸腔鏡下肺段切除術(shù)與胸腔鏡下肺癌根治術(shù)在治療效果及預(yù)后上無顯著差別[8-10]。開展肺段切除的基本原則是保證切緣距離，同時進(jìn)行淋巴結(jié)采樣，術(shù)中常規(guī)快速冰凍，了解淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，根據(jù)淋巴結(jié)情況決定是否需要采用傳統(tǒng)肺癌根治術(shù)[11]。肺段切除除了保證了腫瘤的根治，還根據(jù)肺的解剖特點(diǎn)確保了在切除腫瘤同時保留了更多的余肺的重要解剖結(jié)構(gòu)，保證了術(shù)后的肺功能。隨著老年患者日益增多，肺功能的良好恢復(fù)，是患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量的保證。在本次研究中觀察組術(shù)后3個月FEV1/FVC明顯優(yōu)于對照組（P<0.05），觀察組術(shù)中出血量、拔管時間及住院時間均明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。對于肺段手術(shù)，術(shù)前精準(zhǔn)的規(guī)劃極其重要。筆者所在醫(yī)院常規(guī)進(jìn)行三維CT重建，明確腫瘤所在靶段并了解所在靶段的精準(zhǔn)解剖結(jié)構(gòu)和變異，進(jìn)行充分的術(shù)前規(guī)劃。本組所有手術(shù)均未進(jìn)行術(shù)前定位和穿刺，由于術(shù)前規(guī)劃精準(zhǔn)，術(shù)中未出現(xiàn)結(jié)節(jié)遺漏情況。術(shù)前充分進(jìn)行預(yù)判，術(shù)中充分鏤空靶段肺段的段門結(jié)構(gòu)，精準(zhǔn)離斷靶段的段氣管及動脈，靜脈在確定的情況下進(jìn)行離斷，寧可少短不可多斷。根據(jù)不同的靶段的解剖特點(diǎn)進(jìn)行不同的手術(shù)入路，一般采取肺靜脈入路、肺動脈入路、葉間裂入路及下肺靜脈入路。充分游離靶段段門結(jié)構(gòu)，在準(zhǔn)確辨認(rèn)段門結(jié)構(gòu)后再行離斷。采用“膨脹萎陷法”確定段間平面，根據(jù)不同情況采取直接分離段間平面或者直接使用直線切割縫合器。創(chuàng)面嚴(yán)密止血后覆蓋止血材料，減少術(shù)后漏氣。常規(guī)留置胸管。淋巴結(jié)常規(guī)采樣，病理陽性則行肺葉切除。精準(zhǔn)地確定段間平面后，常規(guī)采樣直線切割縫合器離斷，少部分采用直接電刀分離的辦法，由于段間平面確定準(zhǔn)確，術(shù)后漏氣亦未見明顯延長。術(shù)后3個月后復(fù)查肺功能，肺段手術(shù)患者術(shù)后肺功能明顯優(yōu)于于肺葉切除患者。

由于肺段切除是一種預(yù)判性，有目的的手術(shù)，術(shù)前嚴(yán)格把控手術(shù)指征，盡量避免術(shù)中更改手術(shù)方式。結(jié)合目前肺段切除術(shù)式選擇的共識，手術(shù)指征主要包括：（1）術(shù)前評估無法耐受肺葉切除;年齡≥75歲;合并嚴(yán)重心腦血管疾病;（2）結(jié)節(jié)最大徑≤2 cm，可以行肺段切除。（3）結(jié)節(jié)倍增時間≥400 d，胸部CT提示結(jié)節(jié)實性成分>50%，且胸部增強(qiáng)CT或PET-CT提示無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。（4）肺段切除能保證切緣距離>2 cm，或者切緣距離/結(jié)節(jié)最大徑比值>1。

綜上所述，老年非小細(xì)胞肺癌患者行胸腔鏡肺段切除術(shù)能可獲得與肺葉切除術(shù)相似的短期和長期生存效果，且能提高患者術(shù)后肺功能，但臨床上應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)指征，并確保腫瘤切除完整性及手術(shù)安全性。肺段切除治療治療老年非小細(xì)胞肺癌是一個安全可靠的方法，需要更多的臨床中心加以驗證。

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（收稿日期：2020-03-23） （本文編輯：桑茹南）