朱孝成，侯棟升

（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院普外科，江蘇 徐州 221002）

袖狀胃切除術(shù)(sleeve gastrectomy，SG)和Rouxen-Y 胃旁路術(shù) (Roux-en-Y gastric bypass，RYGB)是目前開展最多的減重代謝手術(shù)[1]。雖然這兩種手術(shù)方式短期減重及降糖效果明顯，但術(shù)后遠(yuǎn)期仍存在許多問題。胃食管反流病 （gastro-esophageal reflux disease，GERD）、糖尿病復(fù)發(fā)和復(fù)胖是SG術(shù)后的主要問題。RYGB術(shù)后營養(yǎng)不良性并發(fā)癥發(fā)生率較高。此外，遠(yuǎn)端曠置胃如發(fā)生腫瘤性病變，無法行胃鏡檢查也是令人擔(dān)憂的問題。雖然RYGB在糖尿病遠(yuǎn)期治療效果上略優(yōu)于SG，但二者減重效果差異無統(tǒng)計學(xué)意義。2012年，Santoro等[2]首次介紹新型袖狀胃加 （sleeve-plus）手術(shù)和SG加雙通路手術(shù)（sleeve gastrectomy-transit bipartition，SG-TB），其對減重和治療肥胖相關(guān)合并癥的遠(yuǎn)期效果較理想。目前，筆者所在醫(yī)院已在國內(nèi)實施SG-TB手術(shù)10余例，短期治療效果較好。本文介紹SG-TB手術(shù)的原理、手術(shù)操作、術(shù)后治療效果、術(shù)后近遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率，并與SG和RYGB報道對比分析，探討國內(nèi)臨床應(yīng)用SG-TB術(shù)式的可行性。

袖狀胃加手術(shù)的各種術(shù)式見圖1。

目前最常用減重手術(shù)SG的問題：對SG-TB的需要

SG操作簡單，術(shù)后并發(fā)癥少，但也存在局限性。復(fù)胖和GERD是SG術(shù)后主要問題。SG術(shù)后短期減重效果明顯，但遠(yuǎn)期效果并不理想。2016年的一項薈萃分析顯示，SG術(shù)后隨訪2～6年，復(fù)胖發(fā)生率為5%～75%[3]。一項10年的隨訪研究表明，15%的SG病人術(shù)后發(fā)生Barret食管[4]。2020年胃食管反流和腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)國際專家共識（Gastroesophageal Reflux and Laparoscopic Sleeve Gastrectomy：Results of the First International Consensus Conference）指出，SG是GERD病人的手術(shù)禁忌證[5]。SG促進(jìn)糖尿病緩解和抑制遠(yuǎn)期糖尿病復(fù)發(fā)的有效性有待商榷[6-7]。

圖1 袖狀胃加手術(shù)方式

RYGB是目前國內(nèi)開展第二多的減重代謝手術(shù)。RYGB能否解決SG術(shù)后復(fù)胖及反流等問題？研究表明，RYGB術(shù)后反流緩解率更高[8]。將SG轉(zhuǎn)換為RYGB對于緩解反流癥狀很有效[9-11]，體重減輕效果則有限[11-12]。此外，額外的腸道操作使RYGB并發(fā)癥發(fā)生率比SG高[13]。

新型袖狀胃加手術(shù)——SG-TB

1979年，Scopinaro[14]首次提出 BPD以來，BPD及改良術(shù)式BPD-DS一直是國際上認(rèn)可的療效最顯著的減重代謝術(shù)式。然而，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生較多，如嚴(yán)重腹瀉，體重減輕過多及營養(yǎng)不良等[15]。為了減少這些嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，國內(nèi)、外專家將十二指腸-回腸單吻合術(shù)SADIS和SG-TB作為BPDDS的替代術(shù)式[15-16]。

2012年，SG-TB首先由Santoro等[2]提出。SGTB術(shù)后獨(dú)特的胃腸道解剖結(jié)構(gòu)理論可解決SG存在的問題。雖仍在袖狀胃的基礎(chǔ)上手術(shù)，但SG-TB病人行額外的腸道操作可能帶來更多體重減輕和新陳代謝改善的獲益。

其他袖狀胃加手術(shù)方式，如DJB、BPD-DS和SADIS，由于手術(shù)操作涉及十二指腸，操作較復(fù)雜且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生較多[15-18]。就技術(shù)而言，SG-TB比其他袖狀胃加手術(shù)方式更簡單。SG術(shù)后，胃腔內(nèi)壓力升高，可能導(dǎo)致GERD；而SG-TB使胃有兩個流出道，可能緩解SG術(shù)后胃腔內(nèi)的壓力，但目前還停留在理論上，需更多的臨床研究來證明SG-TB的療效（見圖 2）。

圖2 SG-TB

SG-TB手術(shù)方式

手術(shù)步驟包括標(biāo)準(zhǔn)SG、胃-回腸吻合及回腸-回腸吻合。Santoro等[2]詳細(xì)介紹SG-TB的手術(shù)步驟。先游離胃后壁，放置Bougie管(36Fr)，以Bougie管為導(dǎo)引，自幽門上方約6 cm胃大彎側(cè)貼近Bougie管處放置第一個直線切割閉合器。完成標(biāo)準(zhǔn)SG后，在距回盲部80 cm和260 cm處標(biāo)記回腸。在距回盲部260 cm處離斷回腸，遠(yuǎn)端回腸與胃竇行胃-回腸吻合，吻合口直徑3 cm。將離斷的近端回腸與距回盲部80 cm處回腸行回腸-回腸吻合。常規(guī)縫合關(guān)閉腸系膜缺損。2019年，Santoro等[19]提出，胃-回腸吻合與回腸-回腸吻合的距離為30 cm?？赡苁菫榱吮苊鉅I養(yǎng)不良和減少腹瀉。

各位減重代謝醫(yī)師采用的SG-TB的手術(shù)方式及Bougie管直徑有所不同。從回盲部到回腸-回腸吻合口的距離從80 cm到220 cm不等；Bougie管直徑從 33Fr到 50Fr不等(見表 1)。 Mahdy等[20-21]以單吻合口方式行SG-TB手術(shù)，簡化手術(shù)步驟。其建立的單吻合口模型胃-回腸吻合口距回盲部250 cm，吻合口直徑＜3 cm，免除回腸-回腸吻合口。

筆者醫(yī)院在國內(nèi)率先開展SG-TB手術(shù)。采用36Fr Bougie管，在距回盲部260 cm處離斷回腸，建立胃-回腸吻合口。在胃-回腸吻合口遠(yuǎn)端40 cm處行回腸-回腸吻合。常規(guī)縫扎閉合腸系膜缺損。

SG-TB的減重療效和并發(fā)癥

現(xiàn)已發(fā)表的SG-TB研究共11項。隨訪時間為術(shù)后 1～5 年（見表 1）[2，20-28]，僅 1 項研究為術(shù)后 5年隨訪。大多數(shù)研究集中于SG-TB對糖尿病的緩解作用。Santoro等[2]對1 020例病人進(jìn)行5年隨訪，SG-TB的多余體質(zhì)量指數(shù)下降率 (excess body mass index loss，%EBMIL)為 74%(術(shù)前 BMI 為 42)，糖尿病完全緩解率為86%(糖化血紅蛋白≤6.5%)，高血壓緩解率為72%。Topart等[22]對71例超重肥胖病人(術(shù)前BMI為51.6±5.0)術(shù)后2年結(jié)果的研究發(fā)現(xiàn)，SG-TB成功地將BMI降至29.2±4.5，糖尿病緩解率達(dá)到80%，高血壓和阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的緩解率分別為77%和88%。Mahdy等[20]的多中心SG-TB研究(n=551)采用單吻合SG-TB，術(shù)后 1年BMI由43.2±12.5降至31.1±9.7，糖尿病完全緩解（糖化血紅蛋白≤6.0%）率為83.9%。

一項研究比較SG-TB與SG術(shù)后1年減重療效發(fā)現(xiàn)，與SG相比，SG-TB糖尿病緩解優(yōu)勢明顯，兩者體重減輕效果差異則無統(tǒng)計學(xué)意義[23]。一項隨訪1年的短期研究表明，單吻合SG-TB體重減輕和糖尿病緩解效果明顯優(yōu)于SG[24]。

Topart等[29]在SG-TB研究中作出兩大貢獻(xiàn)。將SG-TB分別與BPD-DS、RYGB比較減重療效。其中SG-TB與BPD-DS(n=71比n=71)術(shù)后1年減重效果比較，BPD-DS 明顯優(yōu)于 SG-TB（%EBMIL：83.7%比78.6%），改善糖尿病方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。另一方面，其研究指出BPD-DS發(fā)生更多的并發(fā)癥。另外一項研究比較SG-TB與RYGB術(shù)后2年的減重效果，表明SG-TB的減重效果明顯更好，而合并癥的改善情況無差異。但SG-TB術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生更少[22]。

SG-TB并發(fā)癥方面，Santoro等[2]報道術(shù)后二次手術(shù)發(fā)生率為1.9%，術(shù)后死亡發(fā)生率為0.2%。術(shù)后30 d并發(fā)癥發(fā)生率為6%（吻合口漏0.9%，嚴(yán)重出血0.8%等）（見表2）。晚期并發(fā)癥發(fā)生中，膽囊結(jié)石發(fā)生率21.9%，切口疝3.1%（部分為開放手術(shù)），內(nèi)疝或不完全性腸梗阻為2.4%。SG-TB術(shù)后無嚴(yán)重營養(yǎng)不良并發(fā)癥發(fā)生。Topart等[22]71例SG-TB病人的研究結(jié)果顯示，僅1例營養(yǎng)不良，5例腹瀉。SGTB與RYGB相比，術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的概率更小。按Clavien-Dindo分類，SG-TB有3例Ⅰ級并發(fā)癥，而RYGB有4例Ⅲb級和1例Ⅳ級并發(fā)癥。總之，SG-TB治療肥胖和代謝綜合征療效顯著，且手術(shù)方式簡單，操作性強(qiáng)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生少。

本院SG-TB療效

2019年9月至今，本院共實施10例SG-TB手術(shù)（見圖 3）。 病人術(shù)前 BMI(37.0±5.5)(30.3～43.3)，年齡(33.3±11.1)(24～59)歲。病人術(shù)前均患有2型糖尿病，空腹血糖(10.9±6.0)(6.4～23.0)mmol/L，平均糖化血紅蛋白 (8.5%±2.4%)(5.9%～13.3%)，糖尿病病程(43.6±63.5)(1～156)個月。

手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開腹及死亡病例。1例術(shù)后4個月內(nèi)出現(xiàn)腹瀉癥狀，未予特殊處理，之后癥狀緩解。余無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

本院前2例SG-TB根據(jù)Santoro等[2]2012年采取的手術(shù)方式，使用6孔腹腔鏡技術(shù)。其余8例應(yīng)用5孔腹腔鏡技術(shù)，在完成標(biāo)準(zhǔn)SG后，根據(jù)Santoro的推薦，為避免術(shù)后嚴(yán)重營養(yǎng)不良和腹瀉，將胃-回腸吻合與回腸-回腸吻合的距離改為40 cm，同樣將腸系膜裂孔縫扎關(guān)閉。在吻合技術(shù)方面，3例采用手工縫合，其余采用直線型切割閉合器，吻合口直徑均為3 cm。兩種吻合方式的手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 SG-TB的手術(shù)方式及效果

目前，本院2例術(shù)后9個月%EBMIL分別為90%和103%。所有病人術(shù)后糖尿病獲得緩解。從筆者的有限數(shù)據(jù)可見，SG-TB在減輕體重及緩解糖尿病等方面效果明顯。但SG-TB手術(shù)病人較少且術(shù)后隨訪時間較短，長期療效有待進(jìn)一步研究。

圖3 本院SG-TB手術(shù)過程

SG-TB的未來

一、長期療效和安全性

大多數(shù)減重代謝手術(shù)短期內(nèi)能有效減輕體重，并緩解糖尿病[30-31]，但長期療效仍需進(jìn)一步探索。目前，BPD-DS成為長期最有效的代謝減重手術(shù)，但其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高[32]。SG-TB能否在安全的同時帶來巨大和可持續(xù)的減重效果，還需進(jìn)一步研究。

二、手術(shù)方式

到目前為止，SG-TB的技術(shù)方式有很多種。共同通道長度為80～220 cm，胃-腸吻合口與腸-腸吻合口的距離為 30～180 cm。Santoro 等[2，19]自己團(tuán)隊的各個手術(shù)方式也不盡相同，其中胃-腸吻合口到腸-腸吻合口的距離減少至30 cm，其第一項研究是180 cm。還需進(jìn)一步探索減重療效最佳的吻合口直徑。寬的吻合口是否會導(dǎo)致更多的并發(fā)癥？窄的吻合口療效如何？根據(jù)筆者的經(jīng)驗，吻合口直徑不能＜3 cm。吻合口較小可能引起吻合口狹窄；吻合口太大，食物通過較快，可能會發(fā)生傾倒綜合征。

此外，單吻合口SG-TB的應(yīng)用帶來了新的問題，其是否安全且優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)SG-TB及膽汁反流的隱患還有待于進(jìn)一步研究。據(jù)報道，OAGB療效優(yōu)于RYGB[33]。

三、SG-TB在減重代謝手術(shù)中的地位

現(xiàn)在評判SG-TB的有效性和安全性還為時過早，其術(shù)式本身尚有很多問題值得探討。

表2 SG-TB術(shù)后并發(fā)癥

SG-TB是相對較新的手術(shù)方式，需更多的隨機(jī)對照試驗以及與其他手術(shù)對比的臨床研究來驗證其療效。隨著SG-TB手術(shù)量的增加，其有可能取代RYGB，特別是在胃癌高發(fā)國家。但前提是需更多的研究來證實SG-TB至少可提供與RYGB類似的減重效果。