張晨陽(yáng) ，張弘瑋 ，韓曉東 ，劉偉杰 ，于浩泳 ，張 頻

（1.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院a.減重代謝外科，b.內(nèi)分泌代謝科，上海 200030；2.上海市糖尿病研究所，上海 200030）

近年來，我國(guó)肥胖率持續(xù)上升。2015年發(fā)布的《中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告》顯示，全國(guó)18歲及以上成人超重率為30.1%，肥胖率為11.9%，超重率和肥胖率比2002年分別上升了7.3%和4.8%。同時(shí)肥胖也是諸多慢性病，如2型糖尿病、心血管疾病、慢性腎臟疾病、代謝綜合征等的風(fēng)險(xiǎn)因素。我國(guó)最新的2型糖尿病防治指南指出，肥胖和超重人群糖尿病患病率顯著增加，肥胖人群糖尿病患病率升高了2倍[1]。此外，2型糖尿病病人伴隨著血糖、血壓、血脂等含量的升高及體重的增加，其并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)、發(fā)展速度及危害等也將顯著增加。

與傳統(tǒng)治療和生活方式干預(yù)相比，減重代謝手術(shù)在肥胖合并2型糖尿病病人體重減輕和血糖控制方面取得卓越效果[2-4]。目前減重代謝手術(shù)中，腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(shù) （laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LRYGB）與腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）是占主導(dǎo)的兩種術(shù)式，分別占17.0%與 61.4%[5]。LRYGB曠置部分近端小腸，是一種減少吸收的限制性術(shù)式。最新研究表明，其減重和改善代謝的機(jī)制包括提高胰島素敏感性、調(diào)節(jié)胃腸激素如肽YY和胰高血糖素樣肽1、改變膽汁酸合成與分泌、調(diào)節(jié)腸道微生物的作用等[6]。近年來，沿胃大彎切除70%～80%胃的LSG也被證明能減重并改善代謝紊亂[7]。相較于LRYGB，LSG操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生較少。兩種術(shù)式的療效差異無(wú)疑影響了對(duì)病人手術(shù)方式的選擇。本研究擬通過配對(duì)比較肥胖合并2型糖尿病病人行LRYGB與LSG的近期療效，分析不同術(shù)式的療效差異。

資料與方法

一、研究對(duì)象

回顧性分析2011年1月至2018年12月我院因肥胖合并2型糖尿病行減重代謝手術(shù)病人的臨床資料。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有病人都簽署知情同意書。

參照我國(guó)最新減重代謝外科指南[8]，納入標(biāo)準(zhǔn)為：①2型糖尿病病人胰島功能正常；②年齡16～65歲；③體質(zhì)量指數(shù) (body mass index，BMI)25.0～27.5，2型糖尿病控制不良，有兩種以上代謝綜合征或2型糖尿病并發(fā)癥癥狀；④BMI＞27.5，2型糖尿病控制不良。排除已確診為1型糖尿病、胰島B細(xì)胞功能已基本喪失、妊娠及特殊類型糖尿病、全身狀況差、精神疾病或?yàn)E用藥物的病人等。排除術(shù)后隨訪時(shí)間未滿24個(gè)月及期間失訪的病人，共納入196例LRYGB病人和72例LSG病人。根據(jù)性別、年齡(±5 歲)、BMI(±2.5)、糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin A1c，HbA1c)含量(±1.0%)，和糖尿病病程對(duì)LRYGB與LSG病人進(jìn)行1∶1匹配。最終76例（38例LRYGB，38例LSG）納入研究。

二、手術(shù)步驟

手術(shù)操作要點(diǎn)參照最新減重代謝外科指南。LRYGB操作要點(diǎn)：在賁門下方建立容積為15～30 mL的胃小囊，曠置全部胃底；食物支與膽胰支長(zhǎng)度之和＞200 cm；建議胃空腸吻合口直徑＜1.5 cm，關(guān)閉系膜裂孔和Petersen間隙，防止術(shù)后發(fā)生內(nèi)疝。LSG操作要點(diǎn)：完全游離胃底和胃大彎，應(yīng)用32～36 Fr胃管作為胃內(nèi)支撐，距幽門 2～6 cm處作為胃大彎切割起點(diǎn)，向上切割，完全切除胃底和胃大彎，完整保留賁門。手術(shù)均由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成。

三、觀察指標(biāo)與術(shù)后隨訪

觀察并測(cè)定76例術(shù)前與術(shù)后3、6、12、24個(gè)月的各項(xiàng)血清糖脂代謝指標(biāo)及基礎(chǔ)情況。病人基本情況包括年齡、BMI、糖尿病病程、血壓。糖代謝相關(guān)指標(biāo)包括空腹血糖 （fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）、餐后血糖（postprandial blood glucose，PBG）、空腹 C肽水平、空腹胰島素水平、HbA1c，脂代謝相關(guān)指標(biāo)包括血清總膽固醇(total cholesterol，Tc)、三酰甘油（triglyceride，Tg）、高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-c)和低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-c)。 計(jì)算動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)指數(shù) （arteriosclerosis index，ASI）為(Tc-HDL-c)/HDL-c比值。胰島素抵抗水平采用穩(wěn)態(tài)胰島素抵抗模型評(píng)估(homeostasis model assessment of insulin resistance，HOMA-IR)。公式為：胰島素抵抗水平（mU·mmol/L2）=空腹胰島素(mU/L)×FPG(mmol/L)/22.5。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的連續(xù)變量以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，非正態(tài)分布的連續(xù)變量以中位數(shù)和四分位數(shù)范圍表示。兩組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，術(shù)前與術(shù)后各組比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。率的比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、基線情況

本研究共76例病人，兩組各38例。所有手術(shù)均在腹腔鏡下進(jìn)行，無(wú)主要并發(fā)癥發(fā)生，無(wú)死亡病人。隨訪期間未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良。病人的基線特征見表1。

二、糖代謝相關(guān)指標(biāo)

表2為兩組病人術(shù)前和術(shù)后BMI、血壓及糖代謝相關(guān)指標(biāo)。BMI、HbA1c、FPG 和 PPG、空腹 C 肽和胰島素水平、HOMA-IR指標(biāo)術(shù)后顯著下降，且兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 基線情況

LRYGB組收縮壓于術(shù)后3個(gè)月以及LSG組術(shù)后6個(gè)月開始明顯下降，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。LRYGB組舒張壓術(shù)后6個(gè)月出現(xiàn)下降，而LSG組在術(shù)后12個(gè)月才下降。

三、脂代謝相關(guān)指標(biāo)

表3顯示兩組手術(shù)前、后血清脂代謝相關(guān)指標(biāo)。兩組間血Tg、手術(shù)前、后差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。LSG組HDL-c指標(biāo)手術(shù)前、后差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，LRYGB組術(shù)后6個(gè)月開始HDL-c指標(biāo)與手術(shù)前相比出現(xiàn)升高，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。LRYGB組術(shù)后血Tc、LDL-c水平明顯降低，而LSD組手術(shù)前、后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。LRYGB組血Tc、LDL-c水平低于LSG組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。動(dòng)脈硬化指數(shù)由Tc和HDL-c水平計(jì)算得到。與LSG組相比，LRYGB組ASI指標(biāo)手術(shù)前、后下降得更早，同時(shí)LRYGB組術(shù)后ASI水平低于LSG組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

四、HbA1c緩解率和停用口服糖尿病藥物百分比

按HbA1c水平計(jì)算的2型糖尿病緩解率見表4。根據(jù)我國(guó)最新的2型糖尿病防治指南建議HbA1c＜6.5%為緩解，兩組緩解率在術(shù)后6個(gè)月和24個(gè)月的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。圖1顯示，從術(shù)前到術(shù)后24個(gè)月，LRYGB組糖尿病總停藥率分別為10.5%、92.1%、89.5%、86.8%和 94.7%，LSG 組糖尿病總停藥率分別為23.6%、97.3%、94.7%、94.7%和94.7%。兩組在每個(gè)隨訪時(shí)間點(diǎn)的停藥率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 手術(shù)前、后BMI、血壓及糖代謝相關(guān)指標(biāo)

表3 手術(shù)前、后脂代謝相關(guān)指標(biāo)

表4 LRYGB組與LSG組的HbA1c緩解率（%）

圖1 手術(shù)前、后兩組病人口服降糖藥比例變化

討 論

近10年來，國(guó)內(nèi)胃腸減重代謝手術(shù)飛速發(fā)展，減重代謝手術(shù)成為對(duì)抗肥胖合并2型糖尿病的有效方法之一。本回顧性配對(duì)研究中，筆者觀察到LRYGB和LSG手術(shù)治療后，病人BMI和糖尿病發(fā)病率顯著且持續(xù)下降。兩組減重代謝手術(shù)病人的BMI差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與其他隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)報(bào)道的該兩種術(shù)式在體重減輕方面無(wú)差異結(jié)果相似[9-11]。

經(jīng)過24個(gè)月的隨訪，筆者發(fā)現(xiàn)兩組病人糖尿病的狀況有顯著改善，包括C肽水平、血清胰島素水平、血糖、HbA1c和HOMA-IR顯著降低，這表明兩組胰島素抵抗都有所改善，LRYGB與LSG之間無(wú)差異。這些發(fā)現(xiàn)與許多隨機(jī)臨床試驗(yàn)和薈萃分析一致。這些試驗(yàn)和薈萃分析顯示，在RYGB或SG治療后的短期和中期，肥胖病人的體重減輕相似，F(xiàn)PG、胰島素水平和HOMA-IR指數(shù)呈相似下降[12-14]。有報(bào)道，RYGB較SG在改善血糖方面有更大優(yōu)勢(shì)[3，15]。在我國(guó)臺(tái)灣學(xué)者的研究中，盡管RYGB組糖尿病病程比SG組要長(zhǎng)得多 （7.5年比1.5年），但RYGB手術(shù)糖尿病緩解率比SG手術(shù)更高 （76%比60%）[3]。本研究隨訪根據(jù)HbA1c水平＜6.5%計(jì)算糖尿病緩解率，兩組術(shù)后HbA1c水平顯著降低，且兩組糖尿病緩解率在術(shù)后6個(gè)月和24個(gè)月差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這些數(shù)據(jù)顯示，LRYGB控制血糖作用比LSG更強(qiáng)。在糖尿病相關(guān)藥物（包括胰島素）的使用方面，盡管LRYGB組術(shù)前用藥比例更高（89.5%比76.4%），但兩組停藥率均顯著減少且相似。一項(xiàng)研究指出與SG病人相比，RYGB治療的病人更有可能停止所有藥物治療[16]。

在血壓方面，兩組均出現(xiàn)顯著下降且組間未見明顯差異。但無(wú)論是收縮壓還是舒張壓，LRYGB組的血壓下降時(shí)間節(jié)點(diǎn)均早于LSG組。有學(xué)者報(bào)道RYGB病人在體重明顯下降之前血壓即開始下降，這提示減重代謝手術(shù)降壓機(jī)制可能與激素改變、神經(jīng)反射等途徑有關(guān)[17]。

對(duì)于脂代謝方面，在相似的基線血脂情況下，兩組血Tg的降低、HDL-c的升高一致，但LRYGB組術(shù)后血Tc、LDL-c水平明顯降低，而LSG組手術(shù)前、后無(wú)明顯改變。兩組間脂代謝變化差異與先前的研究報(bào)道相似[13，18-19]。這主要?dú)w因于RYGB的吸收不良特性導(dǎo)致Tc吸收減少。研究表明，腸道Tc吸收減少導(dǎo)致血漿Tc和LDL-C濃度降低，并伴隨著肝臟Tc合成和分解代謝的增強(qiáng)[19]。Maraninchi等[20]研究發(fā)現(xiàn)，載脂蛋白 C-Ⅲ（apolipoprotein C-Ⅲ，apoC-Ⅲ）升高主要是通過損害血漿富含Tg的脂蛋白(triglyceride-rich lipoprotein，TRL)代謝，導(dǎo)致肥胖和胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)下的動(dòng)脈粥樣硬化性血脂異常。代謝手術(shù)促使apoC-Ⅲ從TRL組到HDL組的重新分布。在進(jìn)行多因素分析后，得出血漿apoC-Ⅲ是術(shù)后Tg下降的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因子，HDL-c升高與血漿脂連蛋白呈正相關(guān)，與BMI呈負(fù)相關(guān)。此外，在RYGB術(shù)后LDL-c水平降低而SG術(shù)后無(wú)變化的機(jī)制研究中，Griffo等[18]在行RYGB的病人中發(fā)現(xiàn)，LDL-c和胰高血糖素樣肽1進(jìn)餐反應(yīng)之間顯著負(fù)相關(guān)，支持胰高血糖素樣肽1恢復(fù)可能有助于降低血漿Tc水平的假設(shè)。故RYGB與SG相比，更有效的血脂異常改善有助于降低心腦血管疾病的患病率與死亡率。

本研究是臨床隨訪的回顧性數(shù)據(jù)分析。受限于非隨機(jī)環(huán)境、樣本含量較小以及隨訪時(shí)間有限，研究結(jié)果存在不足。但兩組病人經(jīng)過嚴(yán)格匹配，且組間基線數(shù)據(jù)情況相似，一定程度上減少了選擇和其他偏倚。未來將對(duì)兩種術(shù)式進(jìn)行中、長(zhǎng)期療效研究，明確不同術(shù)式之間的減重與改善糖脂代謝療效差異。

結(jié) 論

對(duì)于肥胖合并2型糖尿病病人，LRYGB和LSG都是可供選擇的優(yōu)秀手術(shù)。與LSG相比，LRYGB緩解HbA1c以及改善血脂紊亂的療效更顯著。未來需通過前瞻性研究和長(zhǎng)期隨訪分析，進(jìn)一步明確兩種術(shù)式的療效差異。